胃鏡上消化道腫瘤漏診研究進(jìn)展

孫廷基　高燕　張厚德

[摘要] 上消化道腫瘤嚴(yán)重威脅人類生命健康，發(fā)病率高，致死率高，提高上消化道腫瘤早期診斷率對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要，消化內(nèi)鏡對(duì)上消化道腫瘤早期診斷具有重要作用，然而內(nèi)鏡對(duì)上消化道腫瘤的漏診情況時(shí)有發(fā)生，但關(guān)于漏診的報(bào)道卻為數(shù)不多，且相差甚遠(yuǎn)。本文擬對(duì)不同國家及地區(qū)對(duì)于胃鏡上消化道腫瘤漏診情況的研究進(jìn)行綜合論述，總結(jié)各個(gè)研究中對(duì)漏診產(chǎn)生影響的因素，從而指導(dǎo)臨床工作，提高消化內(nèi)鏡診斷腫瘤的靈敏度，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 消化內(nèi)鏡；上消化道腫瘤；漏診率；靈敏度

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）11-0152-03

[Abstract] Upper gastrointestinal tumor is a severe threat to human life and health because of its high incidence rate and fatality rate. Improving early diagnosis of upper gastrointestinal tumor is the key to improving prognosis； Digestive endoscopy plays an important role in the early diagnosis of gastrointestinal tumor. However， missed endoscopic diagnosis of upper gastrointestinal tumor happens occasionally， but there are few reports on missed diagnosis and the results are quite different. This paper aims to review and discuss the missed endoscopic diagnosis situation of upper gastrointestinal tumor in different countries and areas and summarize the influencing factors of missed diagnosis in each study in order to guide clinical work， promote the sensitivity of digestive endoscopic diagnosis of tumor and improve patient outcomes.

[Key words] Digestive endoscopy； Upper gastrointestinal tumor； Misdiagnosis rate； Sensitivity

上消化道腫瘤是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病之一；在我國，上消化道腫瘤是導(dǎo)致死亡的主要原因之一，我國上消化道腫瘤具有發(fā)病率高、致死率高的特點(diǎn)。由于缺乏消化道腫瘤的普查機(jī)制，患者通常有不適癥狀之后才會(huì)去醫(yī)院接受胃鏡檢查，所以發(fā)現(xiàn)腫瘤時(shí)通常已是進(jìn)展期，從而錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間，預(yù)后較差[1]。

因?yàn)槠漭^高的靈敏性和特異性，胃鏡已經(jīng)成為診斷上消化道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)程序[2，3]，相對(duì)于其他方法，胃鏡具有無可替代的優(yōu)勢(shì)，它可以肉眼直視病灶，對(duì)于可疑病變，可直接鉗取黏膜行病理活檢。Dekker和Tytgat曾對(duì)纖維胃鏡黏膜活檢確診為惡性腫瘤的準(zhǔn)確率進(jìn)行研究，得出了99.8%準(zhǔn)確率的結(jié)論[4]。Llanos等研究得出來纖維胃鏡本身對(duì)于病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率為86.5% ，而活檢的準(zhǔn)確率也是達(dá)到了94.9%，其總體的準(zhǔn)確率為98.8%[5]。但在臨床工作中，消化內(nèi)鏡對(duì)上消化道腫瘤的漏診情況時(shí)有發(fā)生。而關(guān)于消化內(nèi)鏡對(duì)于上消化道腫瘤的漏診情況的報(bào)道卻為數(shù)不多，且不同報(bào)道之間的漏診率差距甚遠(yuǎn)。本文擬對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合論述。

1 漏診定義

日本學(xué)者統(tǒng)計(jì)某期間內(nèi)上消化道腫瘤患者，追溯其內(nèi)鏡檢查史，3年內(nèi)曾有內(nèi)鏡檢查，但診斷為良性病變者定義為漏診[6，7]；澳大利亞及歐洲學(xué)者將1年內(nèi)或2年內(nèi)曾有內(nèi)鏡檢查但診斷為良性病變者為漏診[8-10]；而芬蘭學(xué)者將3.5年內(nèi)曾有內(nèi)鏡檢查但診斷為良性病變者為漏診[11]；我國上海定義漏診也采取1年時(shí)間為限[12，13]。雖然漏診時(shí)限定義各不相同，但都限定在3年以內(nèi)，這基于Fujita等學(xué)者的研究表明胃腸道黏膜腫瘤細(xì)胞的倍增時(shí)間為2～3年[14]，也有學(xué)者認(rèn)為是3～4年[15]， 3年之內(nèi)胃鏡復(fù)查確診腫瘤者，基本可以認(rèn)定為漏診，或?yàn)榭梢陕┰\，而1年之內(nèi)復(fù)查胃鏡確診為腫瘤者，可以認(rèn)定為漏診。而在病例統(tǒng)計(jì)過程中，若發(fā)現(xiàn)的上消化道腫瘤為轉(zhuǎn)移瘤，或在30 d內(nèi)復(fù)診確定為惡性腫瘤者，則不計(jì)入統(tǒng)計(jì)范圍。

2 研究方法

包括日本、澳大利亞及一些歐洲國家，都統(tǒng)一采取了回顧性隊(duì)列研究的方法，選取既往數(shù)年內(nèi)某地區(qū)行內(nèi)鏡檢查的患者，通過與該地區(qū)腫瘤登記機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉配對(duì)，得出該期間確診為上消化道腫瘤的患者，通過追溯其內(nèi)鏡檢查史，從而得出漏診數(shù)據(jù)[6-11]。此種方法得出的數(shù)據(jù)精確，可信度高，但與地區(qū)相關(guān)性較大，此種方法要求地區(qū)人口相對(duì)固定才能得到更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，而且疾病的發(fā)病率有時(shí)與地區(qū)有關(guān)，此種方法得出的結(jié)果只能代表該地區(qū)，并不能很好地代表更大范圍的水平。而對(duì)于流動(dòng)人口較多的地區(qū)，此種方法并不適用，我國上海就屬于流動(dòng)人口較多的城市，瑞金醫(yī)院吳云林教授等調(diào)查漏診情況的時(shí)候，并沒有使用回顧性隊(duì)列研究的方法，他們選取本院因上消化道不適而做內(nèi)鏡檢查的患者，通知他們復(fù)診，根據(jù)最后的確診結(jié)果，得出最終的漏診情況[12，13]，此種方法是針對(duì)流動(dòng)人口太多的應(yīng)對(duì)方法，可以得到詳細(xì)的患者既往檢查資料，但是在選取患者的同時(shí)，本身帶有了主觀選擇性，此種方法得出的結(jié)果其準(zhǔn)確度并不高。endprint

3 結(jié)果統(tǒng)計(jì)

日本學(xué)者采用回顧性隊(duì)列研究的方法分別對(duì)日本Fukui地區(qū)1984～1989年及1990～1995年消化內(nèi)鏡對(duì)上消化道腫瘤的漏診情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，根據(jù)其漏診的定義時(shí)限，其漏診率分別為19%和25.8%[6，7]， 澳大利亞學(xué)者統(tǒng)計(jì)1990～2004年間西部地區(qū)上消化道腫瘤的漏診情況，不同于日本學(xué)者的定義，他們將首次檢查診斷為良性、而在隨后1年內(nèi)復(fù)查確診為惡性腫瘤者定義為漏診，而1～3年內(nèi)復(fù)查確診為惡性腫瘤者定義為可疑漏診，3年以上復(fù)查確診為惡性腫瘤者定義為新發(fā)癌，其漏診率及可疑漏診率分別為3.5%和6.7%[8]，同樣的數(shù)據(jù)來自于大不列顛聯(lián)合王國，其學(xué)者統(tǒng)計(jì)愛丁堡地區(qū)1994～1999年的漏診情況，將首次內(nèi)鏡檢查診斷為良性、而在隨后2年內(nèi)復(fù)查確診為惡性腫瘤者定義為漏診，其漏診率為14%[9]。Yalamarthi等對(duì)蘇格蘭地區(qū)統(tǒng)計(jì)其1994～2001年的漏診情況，將1年內(nèi)復(fù)查胃鏡確診為惡性腫瘤者定義為漏診，1～3年確診為惡性腫瘤者定義為可疑漏診，其漏診率及可疑漏診率分別為7.2%和2.7%[10]。芬蘭學(xué)者M(jìn)arkku E等將確診前3.5年內(nèi)有過內(nèi)鏡檢查但未診斷為惡性腫瘤者定義為漏診，其漏診率為4.6%[11]。然而，此數(shù)據(jù)之間如此的差異仍有待商榷，因?yàn)闁|、西方國家在診斷標(biāo)準(zhǔn)及病理類型上并不一致[16]。

4 漏診因素分析

Yalamarthi等認(rèn)為，胃鏡漏診可能主要包含幾個(gè)原因，首先患者自身忽略癥狀，常到癥狀明顯時(shí)才到醫(yī)院就診；其次就診時(shí)醫(yī)生給予對(duì)癥治療后癥狀緩解，延誤復(fù)診時(shí)間從而導(dǎo)致漏診；再者胃鏡檢查需預(yù)約，其間隔時(shí)間對(duì)漏診率也有一定影響；最后是因內(nèi)鏡檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)，而這也是各個(gè)研究調(diào)查中的重點(diǎn)所在[10]。不同國家的學(xué)者分別就年齡、性別、檢查設(shè)備、檢查人員經(jīng)驗(yàn)、病理活檢情況、病變部位及腫瘤分期等幾個(gè)方面進(jìn)行分析，現(xiàn)將各個(gè)因素對(duì)漏診率的影響的研究結(jié)果統(tǒng)計(jì)如下。

4.1 年齡

歐洲學(xué)者及澳大利亞的研究表明，年齡差異對(duì)漏診并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8-10]，但在日本學(xué)者Hosokawa O等的研究中以65歲為界，年齡差異有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.01）[7]，65歲以上的人其內(nèi)鏡下漏診情況更易發(fā)生，這應(yīng)該與腫瘤發(fā)生的年齡分布有關(guān)，年齡越大，罹患腫瘤的幾率越大，其漏診風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增高。臺(tái)灣的Liou JM等研究推薦40歲以上的有消化道癥狀的人群進(jìn)行胃鏡篩查[17]，意大利的Marmo R等的研究甚至推薦男性患者的胃鏡篩查的年齡提前到35歲[18]。德國學(xué)者Schmidt N等的研究也指出，如果將無報(bào)警癥狀患者的胃鏡篩查年齡推遲到55歲，其胃癌漏診率將會(huì)明顯增加[19]。

4.2 性別

同年齡因素一樣，幾項(xiàng)研究中僅日本學(xué)者得出性別差異的結(jié)論（P<0.01）[7]，男性比女性更易漏診，但其原因尚不明確。

4.3 檢查設(shè)備

在檢查設(shè)備方面，所有的研究結(jié)果都較為統(tǒng)一，無論是纖維內(nèi)鏡還是更先進(jìn)的電子內(nèi)鏡，其漏診率并無明顯的差異[6-11]。

4.4 檢查人員經(jīng)驗(yàn)

此種因素在所有調(diào)查統(tǒng)計(jì)中較為統(tǒng)一，僅澳大利亞學(xué)者得出無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)論[8]，日本、歐洲國家以及我國上海通過調(diào)查研究認(rèn)為，檢查人員的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于漏診與否有著重要的意義，經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查人員能夠較好地識(shí)別不典型改變，對(duì)病變做出較為準(zhǔn)確的判斷，在歐洲學(xué)者A， Amik. H.，Gilmour等的研究中，近2/3的漏診病例是由經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致[9]，Yalamarthi等的研究中，因檢查人員失誤而導(dǎo)致的漏診高達(dá)73%[10]，芬蘭學(xué)者的研究同樣支持這一結(jié)論[11]，而在日本學(xué)者的研究中，工作經(jīng)驗(yàn)少于10年的人員，其漏診率明顯高于工作經(jīng)驗(yàn)大于10年的人（P<0.01）[7]。我國研究數(shù)據(jù)也表明了工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)于漏診情況的明顯差異[12，13，20]。提高內(nèi)鏡檢查人員的病變識(shí)別能力，尤其是對(duì)于早期病變的識(shí)別，可極大改善患者預(yù)后。

4.5 病理活檢

多數(shù)漏診病例在既往檢查中已發(fā)現(xiàn)有病變，Yalamarthi等學(xué)者的研究中，食管癌漏診病例中，僅3人（18.8%）既往檢查為正常，而在胃癌漏診病例中，僅1例（7.2%）既往檢查為正常[10]，而絕大多數(shù)的病例在既往檢查中已經(jīng)有肉眼改變，但活檢病理結(jié)果為良性。這主要與活檢病理的數(shù)量有關(guān)系，相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，惡性腫瘤病變部位取2塊活檢，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)95.8%，4塊可高達(dá)97.9%，而取6塊黏膜組織做病理學(xué)檢查，其準(zhǔn)確率可達(dá)100%[21]。而對(duì)于胃癌來說，取5塊組織活檢，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)97%[22]。為減少活檢錯(cuò)誤情況的發(fā)生，充分并準(zhǔn)確地取組織活檢是必須的。對(duì)于潰瘍型病變，推薦其在病變周圍及底部取組織活檢[4，23]。而在胃鏡檢查前服用質(zhì)子泵抑制劑之類的藥物對(duì)漏診情況的發(fā)生同樣有一定的意義，因?yàn)檫@類藥物可能會(huì)使病變部位變得不明顯[24，25]。但也有學(xué)者認(rèn)為服用藥物后對(duì)胃鏡的檢查沒有影響[26，27]。

4.6 病變部位

一般看來，胃體與賁門處的腫瘤相對(duì)于胃竇幽門部來說更難以發(fā)現(xiàn)，尤其是轉(zhuǎn)角處及后壁的腫瘤，此處的病變不易被發(fā)現(xiàn)，且精確活檢的難度較胃竇幽門部大，這些特征導(dǎo)致這些地方的腫瘤更易漏診。盡管如此，日本學(xué)者在研究中表明，腫瘤發(fā)生的部位對(duì)于漏診并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這主要在于他們規(guī)范的人員培訓(xùn)，所有的內(nèi)鏡醫(yī)生都經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)于操作也有著詳細(xì)指導(dǎo)說明，這就大大減少了困難部位腫瘤的漏診情況[6]，而歐洲國家、澳大利亞及我國上海并未對(duì)病變部位很詳細(xì)地統(tǒng)計(jì)。

4.7 前驅(qū)癥狀

前驅(qū)癥狀的有無對(duì)上消化道腫瘤有一定的參考意義，在澳大利亞學(xué)者的研究中，前驅(qū)癥狀的有無是唯一對(duì)漏診有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素[8]，而在日本學(xué)者O Hosokawa等的研究中，155例漏診病例中有119例是因上腹部不適而就診[6]，Yalamarthi等的研究中，所有漏診病例都有不適癥狀，但良性癥狀僅占25%，而消瘦、貧血等惡性癥狀占75%[10]。這樣的結(jié)果提示我們，對(duì)于因惡性癥狀而就診、但胃鏡檢查及病理活檢未見惡性病變者，須高度警惕是否有漏診情況的發(fā)生，endprint

4.8 腫瘤分期

日本學(xué)者的研究表明，漏診病例有一半均處于早期階段[6]，這得益于他們完善的普查制度及內(nèi)鏡檢查規(guī)范操作，而檢查人員對(duì)于早期病變的識(shí)別能力及染色放大內(nèi)鏡等技術(shù)的應(yīng)用也極大提高了早期腫瘤的識(shí)別。但對(duì)于歐洲、澳大利亞及我國的研究而言，大部分的漏診病例均處于進(jìn)展期，歐洲國家及澳大利亞在流行病學(xué)上與亞洲國家有較大差距，對(duì)于亞洲國家，尤其是我國而言，完善上消化道腫瘤的普查制度、規(guī)范的內(nèi)鏡下操作流程及染色內(nèi)鏡等技術(shù)的應(yīng)用對(duì)減少漏診率至關(guān)重要，而提高檢查人員對(duì)內(nèi)鏡下早期病變的識(shí)別能力同樣需引起高度注意。

5 結(jié)語

作為診斷上消化道腫瘤最重要的手段，消化內(nèi)鏡對(duì)于上消化道腫瘤的漏診情況時(shí)有發(fā)生，不同國家對(duì)于胃鏡上消化道腫瘤漏診率報(bào)道差別較大，其診斷標(biāo)準(zhǔn)及病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，而我國報(bào)道的數(shù)據(jù)其可信性不佳。盡早得出我國較準(zhǔn)確的胃鏡上消化道腫瘤漏診率至關(guān)重要。而根據(jù)各國研究情況，追溯漏診病例內(nèi)鏡檢查史，多數(shù)在既往檢查中已發(fā)現(xiàn)有病變，活檢病理錯(cuò)誤或未活檢是導(dǎo)致漏診的主要因素，完善內(nèi)鏡操作規(guī)范，開展新的內(nèi)鏡技術(shù)，對(duì)內(nèi)鏡檢查人員進(jìn)行充分的培訓(xùn)，以及在檢查過程中認(rèn)真仔細(xì)地觀察，適當(dāng)降低活檢標(biāo)準(zhǔn)，充足準(zhǔn)確的活檢，內(nèi)鏡漏診情況大部分可以避免。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Fuchs CS，Mayer Rj. Gastric carcinoma[J]. N Engl J Med，1995，333（1）：32-41.

[2] Farle D，Mori M， Sugimachi K，et al. Diagnostics of small gastric carcinoma[J]. J Surg Oncol，1986，33（3）：170-175.

[3] Mori M，Sugimachi K. Clinicopatholigic studies of gastric carcinoma[J]. Semin Surg Oncol，1990，6：19-27.

[4] Dekker W，Tytgat GN. Diagnostric accuracy of fiberendoscopy in the detection of upper intestinal malignancy. A follow-up analysis[J]. Gastroenterology，1977，73：710-714.

[5] Llanos O，Guzman S，Duarte I.Accuracy of the first endoscopic procedure in the differential diagnosis of gastric lesions[J]. Ann Surg，1982，195：224-226.

[6] Hosokawa O，Tsuda S，Kidani E，et al. Diagnosis of gastric cancer up to three years after negative upper gastrointestinal endoscopy[J]. Endoscopy，1998，30：669-674.

[7] Hosokawa O，Hattori M，Douden K， et al. Difference in accuracy between gastroscopy and colonoscopy for detection cancer[J]. Hepatogasroenterology，2007，54：442-444.

[8] Spiro C Raftopoulos，Dev S Segarajasingam，et al. A cohort study of missed and new cancers after esophagogastroduodenoscopy[J]. The American Journal of Gastroenterology，2010，105（6）：1292-1297.

[9] Amin A，Gilmour H，Graham L，et al. Gastric adenocarcinoma missed at endoscopy[J]. J R Coll Surg Edinb，2002，47：681-684.

[10] Yalamarthi S，Witherspoon P，McCole D，et al. Missed diagnoses in patients with upper gastrointestinal cancers[J]. Endoscopy，2004，36：874-879.

[11] Markku E，Voutilainen，Matti T，et al. Evaluation of the diagnostic accuracy of gastroscopy to detect gastric tumours： clinicopathological features and prognosis of patients with gastric cancer missed on endoscopy[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17（12）：1345-1349.

[12] 吳云林，吳巍，許斌，等. 胃鏡胃癌檢漏的臨床研究[J]. 內(nèi)科理論與實(shí)踐，2010，5（3）：238-239.

[13] 李晨，吳云林，胡月亮，等. 胃癌內(nèi)鏡漏診原因的臨床調(diào)查[J]. 內(nèi)科理論與實(shí)踐，2011，6（5）：370-372.

[14] Fujita S. Biology of early gastric carcinoma[J]. Pathol Res Pract，1978，163：297-309.endprint

[15] Tsukuma H，Oshima A，Narahara H，et al. Natural history of early gastric cancer：a non-concurrent，long term，follow up study[J]. Gut，2000，47：618-621.

[16] Lauwers GY，Shimizu M，Correa P，et al. Evaluation of gastric biopsies for neoplasia： differences between Japanese and Western pathologists[J]. Am J Surg Pathol，1999，23：511-518.

[17] Liou JM，Lin JT，Wang HP，et al. The optimal age threshold for screening upper endoscopy for uninvestigated dyspepsia in Taiwan， An area with a higher prevalence of gastric cancer in young adults[J].Gastrointest Endosc，2005，61（7）：819-825.

[18] Marmo R，Rotondano G，Poscopo R，et al. Combination of age and sex improves the ability to predict upper gastrointestinal malignancy in patients with uncomplicated dyspepsia：a prospective multicentre database study[J]. Am J Gastroenterol，2005，100（4）：784-791.

[19] Schmidt N，Peitz U，Lippert H，et al. Missing gastric cancer in dyspepsia[J]. Aliment Pharmacol Ther，2005，21（7）：813-820.

[20] 邵忠福. 胃鏡檢查漏診誤診原因解析[J]. 河北醫(yī)藥，2010，32（21）：3066-3067.

[21] Lal N， Bhasin DK， Malik AK，et al. Optimal number of biopsy specimens in the diagnosis of carcinoma of the oesphagus[J]. Gut，1992，33：724-726.

[22] Tatsuta M， lishi H， Okuda S，et al. Prospective evaluation of diagnostic accuracy of gastrofibrescopic biopsy in diagnosis of gastric cancer[J]. Cancer，1989，63：1415-1420.

[23] Graham DY，Schwartz JT，Cain GD，et al Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma[J]. Gastroenterology，1982，82：228-231.

[24] Bramble MG， Suvakovic Z，Hungin AP. Detection of upper gastro intestinal cancer in patients taking antisecretory therapy prior to gastroscopy[J]. Gut，2000，46（4）：464-467.

[25] Li XB，Liu WZ，Ge ZZ，et al. Safety of Helicobacter pyloritest-and treat strategies for the management of uninvestigated dyspepsia[J]. Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2005，44（3）：195-197.

[26] Panter SJ， OFlanagan H， Bramble MG， et al. Empirical use of antisecretory drug therapy delays diagnosis of upper gastrointestinal adenocarcinoma but does not affect outcome[J]. Aliment Pharmacol Ther，2004，19：981-988.

[27] Lassen A，Hallas J，de Muckadell OB. The risk of missed gastresophageal cancer diagnoses in users and nonusers of antisecretory medication[J]. Gastronterology，2005，129（4）：1179-1186.

（收稿日期：2014-01-09）endprint