胸腔鏡胸腺切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療重癥肌無力的長期效果觀察

曾格林

（江門市人民醫(yī)院胸心外科、小兒外科，廣東 江門 529000）

胸腔鏡胸腺切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療重癥肌無力的長期效果觀察

曾格林

（江門市人民醫(yī)院胸心外科、小兒外科，廣東 江門 529000）

目的比較胸腔鏡胸腺切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療重癥肌無力的長期效果。方法選取我院2002年3月至2012年11月收治的重癥肌無力患者50例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例，觀察組采用胸腔鏡胸腺切除術(shù)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)胸骨正中切口下胸腺切除術(shù)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、平均住院時(shí)間等指標(biāo)，并進(jìn)行6～24個(gè)月的定期隨訪，觀察手術(shù)效果。結(jié)果兩組患者平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肌無力危象患者平均氣管插管時(shí)間比較，無明顯差異（P＞0.05），而觀察組手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)肌無力及平均住院時(shí)間較對(duì)照組比較，具有明顯差異（P＜0.05），觀察組術(shù)后長期治療總有效率為92.0%，對(duì)照組治療總有效率為88.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論對(duì)于重癥肌無力患者的治療，無論采用何種手術(shù)方式，只要能夠?qū)π叵龠M(jìn)行完全切除，即可達(dá)到治療的目的，而盡可能的徹底清掃前縱隔內(nèi)的脂肪組織，清除其中可能存在的異位胸腺組織，對(duì)提高手術(shù)療效，避免復(fù)發(fā)具有重要意義，胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

胸腔鏡；胸腺切除術(shù)；重癥肌無力；長期效果

重癥肌無力是一種由抗體介導(dǎo)的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙的自身免疫異常疾病[1]，約有80%以上的重癥肌無力與胸腺異常有關(guān)[2]，胸腺切除術(shù)聯(lián)合藥物治療是目前最為常用的治療措施，傳統(tǒng)胸腺切除術(shù)采用胸骨正中切口，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，易發(fā)生肌無力危象；近幾年，隨著微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用的廣泛開展，以及內(nèi)鏡技術(shù)水平的不斷提高，胸腔鏡胸腺切除術(shù)得以廣泛應(yīng)用，逐漸成為治療重癥肌無力的首選術(shù)式，手術(shù)短期效果得到一致認(rèn)可，但長期療效臨床少有報(bào)道，因此，本次研究就胸腔鏡胸腺切除術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)治療重癥肌無力的長期效果進(jìn)行觀察比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2002年3月至2012年11月收治的重癥肌無力患者50例，其中，男31例，女19例；年齡17～56歲，平均（32.4±10.2）歲，病程3個(gè)月～5年；根據(jù)Osserman臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中I型（單純眼肌型）12例，Ⅱa型（輕度全身型）7例，Ⅱb型（嚴(yán)重累及全身型）22例，Ⅲ型（急性進(jìn)展型）9例；術(shù)前胸部CT示合并胸腺增生20例，合并胸腺瘤30例；50例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各25例，兩組患者從年齡、性別、病程、臨床分型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

①觀察組：采用胸腔鏡胸腺切除術(shù)；全身麻醉，雙腔氣管插管，患者右胸墊高30°，右上臂外展抬高，右腋前線與鎖骨中線之間第五肋間建立觀察孔，右腋中線第五肋間和右腋前線第三肋間建立操作孔，在心包上胸腺邊沿切開縱膈胸膜，以超聲刀和電凝鉤游離胸腺右下角、峽部和胸腺左下角，銳性結(jié)合鈍性游離胸腺右上角，在胸腺峽部上方以鈦夾夾閉胸腺靜脈并切斷，注意保護(hù)左無名靜脈，銳性結(jié)合鈍性游離胸腺左上角，整個(gè)切除胸腺，分別清除右心膈角和左心膈角脂肪組織，術(shù)后經(jīng)觀察孔留置引流管。②觀察組：采用傳統(tǒng)胸骨正中切口下胸腺切除術(shù)；全身麻醉，氣管插管后，患者取平臥位，縱向鋸開胸骨正中，充分暴露前縱隔區(qū)域，完整切除整個(gè)胸腺組織，并清除右心膈角和左心膈角脂肪組織，術(shù)后經(jīng)劍突下留置縱隔引流管；兩組患者均于術(shù)前常規(guī)服用吡啶斯的明60～360 mg/d，對(duì)Ⅱ、Ⅲ型患者同時(shí)口服類固醇制劑[4]；I型患者術(shù)后停用抗膽堿酯酶藥物，3 d后觀察患者的病情變化，應(yīng)激期結(jié)束后可半量使用抗膽堿酯酶藥物，Ⅱ型患者術(shù)后抗膽堿酯酶藥物減半服用，3～5 d后逐漸增加至術(shù)前用量[5]；Ⅱ、Ⅲ型患者術(shù)后同時(shí)服用類固醇制劑維持。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

表2 兩組患者術(shù)后長期效果比較

1.3 觀察指標(biāo)

分別給予兩組患者6～24個(gè)月的定期隨訪，并對(duì)兩組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥及治療效果等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效判斷參照美國重癥肌無力協(xié)會(huì)（MGFA）制定的標(biāo)準(zhǔn)[6]，主要分為完全穩(wěn)定緩解、藥物緩解、微小癥狀表現(xiàn)、改善、無變化、惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量單位采用（xˉ± s）表示，組間比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、平均住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)肌無力危象情況比較

由表1可知，兩組患者平均手術(shù)時(shí)間及術(shù)后肌無力危象患者平均氣管插管時(shí)間比較，無明顯差異（P＞0.05），而觀察組手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)肌無力及平均住院時(shí)間較對(duì)照組比較，具有明顯差異（P＜0.05）。

2.2 兩組患者均治愈出院，定期隨訪6～24個(gè)月，兩組患者術(shù)后長期效果比較

由表2可知，觀察組術(shù)后長期治療總有效率為92.0%，對(duì)照組治療總有效率為88.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

重癥肌無力是一種自身免疫異常疾病，多與胸腺異常有關(guān)，且多伴有胸腺瘤或胸腺增生；胸腺切除是治療重癥肌無力的主要手段之一；胸腺切除手術(shù)方式一般有傳統(tǒng)胸骨正中切口入路手術(shù)、頸部切口入路手術(shù)以及胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)[7]，其中，以統(tǒng)胸骨正中切口入路手術(shù)最為常用，該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是直視操作，手術(shù)視野清楚，操作方便，前縱隔脂肪及胸腺組織清掃徹底，但其具有手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)，同時(shí)，對(duì)于術(shù)前已服用激素治療者可存在傷口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[8]；近幾年，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟，胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用。

對(duì)于重癥肌無力患者的治療，無論采用何種手術(shù)方式，只要能夠?qū)π叵龠M(jìn)行完全切除，即可達(dá)到治療的目的，而盡可能的徹底清掃前縱隔內(nèi)的脂肪組織，清除其中可能存在的異位胸腺組織，對(duì)提高手術(shù)療效，避免復(fù)發(fā)具有重要意義[9]；胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)中，胸腔鏡具有放大作用，手術(shù)視野清晰，能夠充分暴露胸腔頂部至膈肌的整個(gè)胸腺組織，加之良好的深部照明，可充分顯露前縱隔內(nèi)的脂肪組織；而胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)還可利用精細(xì)的操作器械對(duì)胸腺進(jìn)行切除，對(duì)前縱隔內(nèi)的脂肪組織進(jìn)行清掃，操作更為精細(xì)準(zhǔn)確，安全性更高，與傳統(tǒng)胸骨正中切口入路手術(shù)相比無論是脂肪清掃率，還是清掃范圍幾無差別，既降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又保障了手術(shù)的成功率；本次研究兩組患者手術(shù)時(shí)間無明顯差異，而觀察組手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)肌無力及平均住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)其安全性相對(duì)高于傳統(tǒng)胸骨正中切口入路手術(shù)；評(píng)價(jià)某種手術(shù)方式的最終指標(biāo)是長期治療效果，胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療重癥肌無力其安全性和短期效果已得到相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí)[10]，本次研究通過對(duì)患者進(jìn)行6～24個(gè)月的定期隨訪證明，胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)長期治療效果較傳統(tǒng)手術(shù)無明顯差異。

綜上所述，胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)具有微創(chuàng)、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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