運動平板試驗致心電圖呈超急性心肌梗死樣改變1例

陳 飛

運動平板試驗致心電圖呈超急性心肌梗死樣改變1例

陳 飛

患者男性，70歲。因“反復胸悶1個月”就診?；颊?個月前在活動后出現(xiàn)胸悶，位于胸骨后及心前區(qū)，伴有雙側(cè)手臂酸脹，無胸痛、心悸，無頭暈、黑矇。休息2～3min可緩解。近1個月來上述癥狀反復發(fā)生，多于輕微活動后出現(xiàn)，休息可緩解。曾在當?shù)鼐驮\予阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨醇酯等治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。近10d來晨起時亦有胸悶發(fā)作，每次持續(xù)1～3min可緩解，為進一步診療來我院門診。體檢：體溫37℃，脈搏58次/min，呼吸20次/min，血壓120/80mmHg，心界不大，心率58次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。擬診為冠心病、心絞痛。遂行運動平板試驗，患者運動前心電圖呈竇性心動過緩，伴ST段水平型壓低，T波低平（圖1）。采用BRUCE方案運動至2min 14s時胸前導聯(lián)出現(xiàn)T波高聳呈帳篷狀，相應(yīng)導聯(lián)ST段呈上斜型抬高（圖2），同時患者出現(xiàn)胸悶癥狀。立即終止運動，給予平臥、吸氧、舌下含服硝酸異山梨酯片。監(jiān)測心電圖可見出現(xiàn)短陣室性心動過速（圖3），平臥2min 50s后T波高聳有所恢復，普遍導聯(lián)ST段演變?yōu)樗叫停ㄏ滦毙停旱停▓D4），患者癥狀逐漸恢復。遂轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)住院治療。入院后復查心肌肌鈣蛋白I均在正常范圍內(nèi)，心電圖均未見心肌梗死樣改變，臨床診斷：冠心病、急性冠狀動脈綜合征、不穩(wěn)定性心絞痛。給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴張冠狀動脈等治療后擇期行冠狀動脈造影，造影提示左冠狀動脈主干未見明顯狹窄；左冠狀動脈前降支近段85%狹窄伴鈣化，左冠狀動脈中段50%狹窄；旋支近段30%狹窄；右冠狀動脈中段30%狹窄。

圖1 患者運動前的心電圖。

討論運動平板試驗是目前診斷冠心病及評價預后的一種有效手段，因其無創(chuàng)性及簡便易行得到了廣泛的應(yīng)用，但仍存在一定的風險。本例患者在運動時心電圖出現(xiàn)T波高聳，而無病理性Q波出現(xiàn)，酷似超急性期心肌梗死的心電圖特征[1]?？紤]為冠狀動脈供血急劇減少，細胞內(nèi)無氧代謝增加，酸性物質(zhì)堆積，細胞膜通透性發(fā)生改變，細胞內(nèi)大量K+外溢而出現(xiàn)累似高血鉀樣改變[2]。閉塞的血管及時再通后，可不發(fā)生急性心肌梗死。

圖2 患者運動時的心電圖。

圖3 患者終止運動后的心電圖。PVC.室性期前收縮。

運動平板試驗是一種分級負荷試驗，運動中可使正常的冠狀動脈擴張，狹窄的冠狀動脈收縮。由于需氧量增加，可誘發(fā)心肌缺血，出現(xiàn)相應(yīng)心電圖變化。運動平板試驗的常見并發(fā)癥有頭暈、胸痛，少見的并發(fā)癥有急性心肌梗死、急性左心衰竭及嚴重心律失常，而后幾種并發(fā)癥可危及生命。因此在試驗過程中應(yīng)正確判斷運動平板試驗的適應(yīng)證，嚴格控制運動試驗的禁忌證。本例患者近10d來有靜息心絞痛，為不穩(wěn)定性心絞痛，屬于運動試驗的禁忌證范疇。由于試驗前未經(jīng)詳細詢問病史及體格檢查，導致原屬于禁忌證的患者進行了運動平板試驗。因此在試驗過程中還應(yīng)嚴格掌握終止運動的指征，一旦心電圖出現(xiàn)嚴重變化立即終止運動，并采取相應(yīng)措施。本例患者心電圖發(fā)生超急性心肌梗死樣變化時，若不終止運動及采取相應(yīng)防治措施，后果不堪設(shè)想。

圖4 患者終止運動平臥后的心電圖。

[1]郭繼鴻.心電圖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002：191.

[2]時翠華，周繼光.急性心肌梗死超急性期心電圖2例[J].實用心電學雜志，2009,18：1483.

2013-06-07）

（本文編輯：馬雯娜）

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