急性心肌梗死合并室性心動(dòng)過速風(fēng)暴1例

王生娟

●病例分析

急性心肌梗死合并室性心動(dòng)過速風(fēng)暴1例

王生娟

患者男性，68歲。因“突發(fā)暈厥30min”急診入院。既往有高血壓病史10余年。體檢：體溫36.6℃，脈搏、血壓測不到，昏迷。急查心電圖（圖1）示室性心動(dòng)過速。心率186次/min，立即行電復(fù)律（50J），轉(zhuǎn)為竇性心律。心電圖（圖2）提示急性廣泛前壁心肌梗死：V1～V4呈QS型，V5～V6呈qR型，V1～V6ST段呈弓背型抬高0.05～0.3mV。急轉(zhuǎn)ICU，途中又發(fā)生室性心動(dòng)過速，先后給予靜脈利多卡因100mg，胺碘酮150mg，未能轉(zhuǎn)復(fù)，到病房后，給予靜脈滴注丙泊酚200mg，充分鎮(zhèn)靜后行同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，轉(zhuǎn)為竇性心律，并提示急性廣泛前壁心肌梗死，頻發(fā)室性期前收縮。之后又出現(xiàn)兩次室性心動(dòng)過速，均行電轉(zhuǎn)復(fù)。于入院6h竇性心律、血壓穩(wěn)定。心肌酶學(xué)檢查示：肌酸激酶（CK）1 071U/L（正常24～195 U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）109U/L（正常0～24U/L），α-羥丁胺酸脫氫酶521 U/L（正常72～182 U/L），乳酸脫氫酶（LDH）635 U/L（正常135～248 U/L），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）陽性（+）。行CT檢查未見明顯異常。明確診斷為：急性廣泛性前壁心肌梗死合并室性心動(dòng)過速風(fēng)暴。經(jīng)溶栓、擴(kuò)血管等治療，2周后好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。

圖1 患者的急診心電圖。

討論心室電風(fēng)暴（VES）又稱交感風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、室性心動(dòng)過速風(fēng)暴、ICD風(fēng)暴，它們是同義語，是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的最危重的惡性心律失常，是心臟猝死的重要機(jī)制。2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預(yù)防指南》將“室性心動(dòng)過速風(fēng)暴”定義為：24h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，間隔竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)或電除顫緊急治療的臨床癥候群，臨床發(fā)病兇險(xiǎn)，死亡率高[1]。

其發(fā)病機(jī)制主要是交感神經(jīng)過度激活。交感過度激活時(shí)過量的兒茶酚胺與受體結(jié)合，通過酶促反應(yīng)，使細(xì)胞膜離子通道的構(gòu)型發(fā)生改變，導(dǎo)致大量鈉、鈣離子內(nèi)流，鉀離子外流，引發(fā)各種心律失常，尤其是惡性室性心律失常。其次是β受體的反應(yīng)性增高，β受體介導(dǎo)的兒茶酚胺效應(yīng)在正常生理狀態(tài)下雖然并不很重要，但在心力衰竭或心肌梗死的發(fā)展過程中起著不可忽視的作用，可導(dǎo)致惡性室性心律失常。

心室電風(fēng)暴的臨床特點(diǎn)是：患者常突然起病，病情兇險(xiǎn)、急劇惡化。發(fā)作性暈厥是其特征性表現(xiàn)，多數(shù)患者因暈厥入院，可由床邊心電監(jiān)測或動(dòng)態(tài)心電圖記錄到發(fā)作過程中的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)。常反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)多次的電復(fù)律，反復(fù)發(fā)作的時(shí)間間隔有逐漸縮短的趨勢，每次心室顫動(dòng)發(fā)作前竇性心率有升高的趨勢；原來治療室性心動(dòng)過速有效的藥物此時(shí)可能無效或療效不佳，并且常伴有血壓急驟升高、呼吸增快等全身癥狀?；颊叨啻嬖诓∫蚧A(chǔ)和誘因，例如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、顱腦損傷、軀體或精神應(yīng)激以及遺傳性心律失常等[2]。

交感風(fēng)暴的心電圖特征[3]：（1）室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)發(fā)生前常有竇性心率升高，可見T波電交替或T波極度損傷性改變，如T波寬大畸形、Niagara樣T波，伴發(fā)ST段改變；（2）可有偶聯(lián)間期不等、多源、多形性室性期前收縮，室性心動(dòng)過速可以是多形性或尖端扭轉(zhuǎn)型，也可能是快速的單形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)；（3）原發(fā)病的顯露更加明顯，如可出現(xiàn)Q-TC間期更長（或更短）、Burgada波、Epsilon波或Osbom波更顯著等。

急性心肌缺血或梗死相關(guān)VES的發(fā)病率并不明確，Bansch等[4]報(bào)道3年內(nèi)收治2 340例急性心肌梗死患者中，僅4例合并VES。單次的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)即可導(dǎo)致患者猝死，絕大多數(shù)的心臟猝死或梗死發(fā)生在院外，而到達(dá)醫(yī)院證實(shí)為心肌缺血或梗死所致室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)則更少。所以盡快識(shí)別電風(fēng)暴心電圖特點(diǎn)及發(fā)作特點(diǎn)，就可及早發(fā)現(xiàn)病情變化，盡早診斷，為臨床實(shí)施有效電復(fù)律、恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熖峁┮罁?jù)。

圖2 患者的心電圖。

[1]Zipes D,Camm A J,Borggrefe M,et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guide lines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death[J].JACC,2006,48（5）∶247,346.

[2]侯昀.心室電風(fēng)暴的研究進(jìn)展[J].柳鋼科技,2010,2∶44.

[3]張萍.交感風(fēng)暴[J].臨床心電學(xué)雜志,2007,16（1）∶74-75.

[4]Bansch D,Oyang F,Antz M,et al.Successful catheter ablation of electrical stolm after myocardial infaretion.Circulalton,2003,108（24）∶3011-3016.

2013-07-15）

（本文編輯：馬雯娜）

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