超聲造影對腎臟良、惡性腫瘤的鑒別診斷價值

韓文英，林元強(qiáng)，隋國慶，張根茂，王 輝

超聲造影對腎臟良、惡性腫瘤的鑒別診斷價值

韓文英，林元強(qiáng)，隋國慶，張根茂，王 輝＊

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科，吉林長春130033）

腎臟腫瘤是泌尿系常見腫瘤之一，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷對于疾病的治療和預(yù)后具有非常重要的意義。由此可見鑒別腎臟腫瘤的良、惡性具有十分重要的作用。

目前，我國高校教師的創(chuàng)新意識不強(qiáng)，難以適應(yīng)培養(yǎng)創(chuàng)新人才的需要。學(xué)術(shù)社團(tuán)作為一種自發(fā)組織的團(tuán)體，帶有一定的自發(fā)性、盲目性[5]。因此，高校教師要加以適當(dāng)干預(yù)和引導(dǎo)。比如，由于學(xué)術(shù)型社團(tuán)本身的特殊性，需要挑選具有一定學(xué)術(shù)水平和創(chuàng)新才能的指導(dǎo)教師來引導(dǎo)學(xué)術(shù)社團(tuán)。但由于指導(dǎo)教師的學(xué)術(shù)水平有限，再加上受到傳統(tǒng)就業(yè)觀的影響，多數(shù)教師把主要精力放在了就業(yè)教育方面，導(dǎo)致有些學(xué)生具有創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識，卻無法得到家長和教師的有力支持，對學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)意識和能力的培養(yǎng)造成負(fù)面影響[6]。

本研究通過觀察分析腎臟占位性病變的超聲聲像圖表現(xiàn)，以探討超聲造影在鑒別腎臟腫瘤良、惡性中的價值。

首先，事業(yè)單位各部門、人員要明確責(zé)任分工和權(quán)限，除了要設(shè)立部門責(zé)任制之外，還應(yīng)將具體責(zé)任落實到個人。其次，各部門應(yīng)帶頭細(xì)化單位內(nèi)部的各類規(guī)章機(jī)制，強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)管理，爭取每一環(huán)節(jié)都設(shè)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)募s束機(jī)制，為經(jīng)費管控保駕護(hù)航。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選取2010年10月至2012年8月在我院初步診斷為腎臟占位性病變患者33例。其中男性21例，女性12例；年齡34－77歲，平均52歲。所有病例均為單發(fā)，左側(cè)18例，右側(cè)15例；病灶大小1．0cm×0．9cm－6．1cm×5．8cm。6例表現(xiàn)為血尿，12例表現(xiàn)為腰痛，15例無任何臨床癥狀，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。

1．2 儀器與方法 使用TOSHIB A790彩色多普勒超聲診斷儀，具有實時超聲造影成像功能和QontraXt定量分析軟件，1．9－6．0MHz凸陣探頭。造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）。

超聲造影作為目前最先進(jìn)的超聲成像技術(shù)，在臨床上的普及遠(yuǎn)不如CT造影和MRI增強(qiáng)，但相對于CT造影和MRI增強(qiáng)來說，超聲造影有獨特的優(yōu)勢：無輻射、無毒性、費用低，可以實時觀察正常組織及腫瘤的血流灌注情況。

圖6 是粒徑為 200 μm、摻量 0.8%的微膠囊自修復(fù)試樣預(yù)壓損傷后在不同溫度下強(qiáng)度修復(fù)率發(fā)展情況。由圖6可以看出，40 ℃ 養(yǎng)護(hù)5 d 的強(qiáng)度修復(fù)率和20 ℃養(yǎng)護(hù)7 d 的強(qiáng)度修復(fù)率一樣，20～60 ℃內(nèi)強(qiáng)度修復(fù)率逐漸增加，增長率卻不明顯，40 ℃時修復(fù)效果最明顯。由此推斷，溫度越高修復(fù)劑固化速度越快，超過 40 ℃后大量愈合劑已經(jīng)固化，強(qiáng)度修復(fù)率趨于平緩；養(yǎng)護(hù)溫度對于相似試件裂隙的自修復(fù)效果影響較小。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13．0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（_x±s）表示。良惡性腫瘤比較采用成組t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

這些想法還不成熟，有待于在實踐中摸索、完善。我想只要我們每一位教學(xué)一線的教師能夠秉持創(chuàng)新精神，大膽嘗試，一定會激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，化被動接受為主動求知，可以使語文教學(xué)走出一個嶄新天地。

造影劑先用生理鹽水5ml稀釋并震蕩搖勻。選取最佳切面，進(jìn)入造影模式后，經(jīng)肘靜脈快速推注1．5ml，連續(xù)動態(tài)觀察腫瘤和周圍腎實質(zhì)的血流灌注過程，持續(xù)觀察3min并保存，以備圖像分析使用。

2 結(jié)果

2．1 病理結(jié)果 33例患者中28例接受手術(shù)治療，術(shù)后病理證實18例為腎透明細(xì)胞癌，3例為腎乳頭狀細(xì)胞癌，7例為腎錯構(gòu)瘤；5例接受超聲引導(dǎo)下穿刺，2例活檢取出實性組織，病理證實為正常腎組織，3例抽出囊液，病理見大量粘液細(xì)胞證實為囊腫（見表1）。

通過時間－強(qiáng)度曲線定量分析軟件對所存圖像進(jìn)行分析，觀察的指標(biāo)包括：峰值時間（從推注造影劑至達(dá)到峰值的時間，和組織灌注速度有關(guān)）、峰值強(qiáng)度（曲線尖端最大值，反映病灶內(nèi)平均血容量）、曲線的尖度（與組織灌注和清除的快速程度有關(guān)）、曲線下面積（正比于感興趣區(qū)的平均血容量）。造影劑到達(dá)腫物的時間早于周圍腎皮質(zhì)為快進(jìn)型，晚則為慢進(jìn)型。造影劑廓清時間早于周圍腎皮質(zhì)為快退型，晚則為慢退型。所有患者均行手術(shù)或穿刺，將其病理結(jié)果與超聲造影結(jié)果進(jìn)行對比并分析。

2．2 腎臟腫瘤的超聲造影表現(xiàn)及強(qiáng)化程度 21例惡性腫瘤，12例良性腫瘤其超聲造影表現(xiàn)見表2，其超聲造影強(qiáng)化程度見表3。

腎臟的血流與肝臟不同，具有其自身的特點，因此在造影過程中不會表現(xiàn)出典型的肝臟三時相，而是分為以下3期［4］：早期（＜30s）、中期（30－60s）、晚期（60－120s）。由于腎臟血流量大，血流速度快，造影時表現(xiàn)為快速，劇烈且瞬時增強(qiáng)。腎皮質(zhì)開始增強(qiáng)約在10－15s，持續(xù)時間約為30s；其后，腎髓質(zhì)開始緩慢增強(qiáng)，持續(xù)時間不超過3min［5］。

所有患者均先行常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查，觀察腫瘤部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流分布情況，并確定最佳體位及切面。

3 討論

腎惡性腫瘤中，腎細(xì)胞癌占85%，其中以腎透明細(xì)胞癌最多見［1，2］。腎良性腫瘤以錯構(gòu)瘤較多見［3］。鑒別腎臟腫瘤的良、惡性對于選擇治療方法及預(yù)后都具有重要的意義。

表2 腎臟良、惡性腫瘤超聲造影增強(qiáng)模式比較

表3 腎臟良、惡性腫瘤超聲造影強(qiáng)化程度比較

采用SPSS11.5軟件包用于統(tǒng)計分析,等級資料的比較采用Ridit檢驗,對分級數(shù)據(jù)進(jìn)行比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 腎臟良、惡性腫瘤超聲造影時間－強(qiáng)度曲線各指標(biāo)的對比

2．3 腎臟良、惡性腫瘤超聲造影時間－強(qiáng)度曲線定量參數(shù)分析（見表4） 腎臟惡性腫瘤超聲造影峰值時間低于良性腫瘤，兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。惡性腫瘤超聲造影時間－強(qiáng)度曲線中峰值強(qiáng)度、曲線尖度以及曲線下面積均高于良性腫瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

腎臟本身的血供非常豐富，相當(dāng)于心輸出量的1／5－1／4［1］，大部分腎臟惡性腫瘤為富血供型［6］，因此在血流灌注時惡性腫瘤與周圍正常腎實質(zhì)差不明顯，強(qiáng)化程度也大致相等。根據(jù)腫瘤血管的結(jié)構(gòu)和分布不同，其造影表現(xiàn)不盡相同。主要包括腫瘤血管的密度、管徑、血管迂曲程度、動—靜脈短路程度以及淋巴網(wǎng)等因素［6］。若腫瘤表現(xiàn)為“快進(jìn)高增強(qiáng)”，可能是因為腫瘤的血管密度高、管徑大；若腫瘤表現(xiàn)為“慢進(jìn)低增強(qiáng)”，則可能是腫瘤血管密度低、管徑較小所導(dǎo)致。在本次研究中，21例惡性腫瘤在造影灌注時間上16例表現(xiàn)為早于腎皮質(zhì)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度上17例表現(xiàn)為等于或高于腎皮質(zhì)。造影劑廓清時間亦與病灶內(nèi)血管走形迂曲程度、靜脈管徑、密度、有無回流淋巴網(wǎng)等因素有關(guān)。若腫瘤表現(xiàn)為“快退”，可能是因為腫瘤內(nèi)靜脈管徑較大、密度高、淋巴網(wǎng)豐富［7］。相反，若表現(xiàn)為“慢退”，則可能是血管管徑小、密度低、血管走形迂曲、缺乏淋巴回流所致。本次研究中，13例病灶廓清早于腎皮質(zhì)，8例病灶廓清晚于腎皮質(zhì)。

單純性腎囊腫是腎囊性疾病中最為常見的一種。本研究中3例單純性囊腫始終無增強(qiáng)表現(xiàn)，病變邊界清晰，囊壁光滑，無結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化變現(xiàn)。因此，超聲造影對腎囊腫有一定的診斷價值。

盡管腎柱肥大本身并無臨床意義，但是在聲像圖表現(xiàn)上有時酷似腎臟腫瘤，不易區(qū)別。Feuchtner等［8］研究報道，肥大的腎柱在造影過程中并無包塊輪廓出現(xiàn)，與正常腎組織顯像一致，回聲均勻，腎內(nèi)血管走形正常。本研究中2例腎柱肥大，在注入造影劑后充盈、達(dá)峰及消退均與周圍腎皮質(zhì)同步。由此可見，超聲造影在腎柱肥大與腎臟腫瘤的鑒別上具有一定的優(yōu)勢。李均等［9］已作過相關(guān)報道。

腎錯構(gòu)瘤的主要成分是成熟的血管、平滑肌和脂肪組織，是常見腎臟良性腫瘤。根據(jù)錯構(gòu)瘤的成分不同，造影灌注方式及強(qiáng)化程度也不同。本次研究中，7例錯構(gòu)瘤中5例表現(xiàn)為“慢進(jìn)慢退低增強(qiáng)”，這可能與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，由于病灶內(nèi)管腔小，厚壁血管較多，多數(shù)走形迂曲、排列紊亂，管腔內(nèi)堆積大量的紅細(xì)胞，流動緩慢，致使造影劑灌注和排出緩慢，與文獻(xiàn)相符［10，11］。另有2例表現(xiàn)為“快進(jìn)慢退高增強(qiáng)”，可能與瘤體血管成分較多有關(guān)。目前對不典型的腎錯構(gòu)瘤和腎惡性腫瘤間鑒別較難，需同時結(jié)合二維及彩色多普勒超聲綜合分析。有統(tǒng)計結(jié)果顯示［12］，不均勻增強(qiáng)、包膜增強(qiáng)及彌漫性增強(qiáng)這3個聲像圖特征是鑒別腎錯構(gòu)瘤與腎細(xì)胞癌的有效指標(biāo)。由于腎錯構(gòu)瘤較少出血壞死，造影劑達(dá)峰值時顯示為均勻增強(qiáng)，無明顯的造影劑充盈缺損區(qū)。腫瘤的包膜增強(qiáng)是由于腎癌存在假包膜而表現(xiàn)出的腫瘤周邊環(huán)狀顯著增強(qiáng)，腎錯構(gòu)瘤中并無假包膜。在增強(qiáng)模式方面，腎錯構(gòu)瘤多表現(xiàn)為向心性增強(qiáng)模式，而腎細(xì)胞癌多表現(xiàn)為彌漫性增強(qiáng)。

綜上所述，由于超聲造影具備了增強(qiáng)顯示病灶內(nèi)部微循環(huán)血管的特性，因此，無論良、惡性腫瘤，依據(jù)其內(nèi)部血供特征的不同，結(jié)合時間－強(qiáng)度曲線能夠更客觀、準(zhǔn)確的呈現(xiàn)出不同病灶灌注增強(qiáng)的差異，對診斷腫瘤的性質(zhì)有一定的意義。但由于本次研究的病例數(shù)有限，對于惡性腫瘤不同病理類型之間超聲造影表現(xiàn)的差異未能進(jìn)行研究，需要積累更多的病例來進(jìn)行分析。

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2013－01－30）

1007－4287（2014）02－0273－03

＊通訊作者