丙泊酚效應(yīng)室靶控輸注用于患心血管疾病老年人胃鏡結(jié)腸鏡聯(lián)合檢查的臨床觀察

姜陸洋，武立民，施 英，馬瑞云，馮 藝，2＊

丙泊酚效應(yīng)室靶控輸注用于患心血管疾病老年人胃鏡結(jié)腸鏡聯(lián)合檢查的臨床觀察

姜陸洋1，武立民1，施 英1，馬瑞云1，馮 藝1，2＊

（北京大學(xué)人民醫(yī)院1．麻醉科；2．疼痛醫(yī)學(xué)科，北京100044）

目的 觀察效應(yīng)室靶控（TCI）丙泊酚用于患心血管疾病老年患者胃腸鏡檢查的效果和安全性。方法 合并一種以上心血管疾病的擬行擇期胃鏡＋結(jié)腸鏡檢查的患者40例（年齡60－80歲），分為TCI組和TIVA組（n＝20），分別以效應(yīng)室濃度2．5μg／ml靶控輸注和1－1．5mg／kg初始量＋5mg／kg／h恒速輸注丙泊酚。記錄術(shù)中循環(huán)情況，蘇醒時間，并發(fā)癥，丙泊酚用量和患者滿意度。結(jié)果 兩組患者均順利完成檢查，TCI組術(shù)中循環(huán)波動幅度小，用藥量少，術(shù)中體動、低氧等并發(fā)癥少，兩組患者在蘇醒時間上無差異，而均未出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)中知曉。TCI組的蘇醒時效應(yīng)室濃度為0．96±0．23μg／ml。結(jié)論 Ce＝2．5μg／ml的效應(yīng)室靶控模式輸注丙泊酚用于合并心血管疾病老年患者胃鏡＋腸鏡聯(lián)合檢查麻醉效果確切，維持劑量少，安全有效。

靶控輸注；丙泊酚；胃鏡結(jié)腸鏡

（Chin J Lab Diagn，2014：18：0252）

丙泊酚具有起效迅速，蘇醒快而徹底，心血管抑制作用輕微等諸多優(yōu)點(diǎn)，靶控輸注（Target－Controlled Infusion，TCI）丙泊酚應(yīng)用于無痛胃腸鏡檢查已經(jīng)臨床證實(shí)。但用于老年人胃腸鏡檢查的可行性研究，目前臨床上尚無一致性結(jié)論。已有研究證實(shí)中國人的Ce50比歐羅巴人種略低［1－3］，老年患者使意識消失的Ce50較年輕人又顯著降低，因此對我國老年患者的丙泊酚輸注靶濃度往往定在2．5－4 μg／ml之間［4，5］。丙泊酚這些研究都基于健康老年人，而臨床工作中面對的老年患者往往合并心血管疾病，對于這些高風(fēng)險患者如何進(jìn)行有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是常常困擾麻醉醫(yī)生的問題。

本研究擬比較持續(xù)輸（Total Intravenous Anaesthesia，TIVA）和效應(yīng)室（Effect－Site Concentration，Ce）靶控輸注丙泊酚行無痛胃鏡結(jié)腸鏡聯(lián)合檢查的效果和不良反應(yīng)，探討其安全性和可行性，為臨床應(yīng)用提供一定的依據(jù)和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1．1 病例選擇

40例ASAⅡ－Ⅲ級，合并一種以上心血管疾病，無其他系統(tǒng)明顯異常和功能障礙的患者，擇期行無痛胃鏡＋結(jié)腸鏡檢查（先行胃鏡，繼而腸鏡，整個檢查過程患者處于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)）。年齡60歲到80歲，術(shù)前收縮壓＜180mmHg，無重度呼吸睡眠暫停，無胃腸道手術(shù)史，余排除標(biāo)準(zhǔn)同胃腸鏡，隨機(jī)分為2組，靶控輸注組（TCI組，n＝20）和持續(xù)輸注組（TIVA組，n＝20），4位內(nèi)鏡操作者均有5年以上內(nèi)鏡獨(dú)立操作經(jīng)驗(yàn)，在2組中各操作5例?；颊咭话阗Y料和術(shù)前合并心血管疾病情況見表1。

1．2 實(shí)驗(yàn)方法

患者入室后，常規(guī)檢測無創(chuàng)血壓，心電圖，心率和脈搏血氧飽和度。面罩吸氧2min后，靜脈注射咪唑安定0．04mg／kg，采用Asena PK MARKIII（TCI＋TIVA，英國Alaris）靜脈泵輸入丙泊酚（Diprifusor PFS，英國AstraZeneca）。TCI組，采用Schnider模型，輸入患者年齡，性別，體重，身高信息，效應(yīng)室靶濃度（Ce）設(shè)定為2．5μg／ml；TIVA組給予單次1mg／kg的負(fù)荷量，意識消失時停止負(fù)荷量推注，負(fù)荷量上限1．5mg／kg，之后持續(xù)輸注速度為5mg／kg／h。當(dāng)結(jié)腸鏡進(jìn)至回盲部時停藥，同時給予氟馬西尼0．3mg。記錄患者術(shù)中血壓，心率和SpO2，一旦患者平均動脈壓低于入室時數(shù)值30%或高于20%，TCI組減小或增加Ce 0．5μg／ml，TIVA組停藥或予0．5mg／Kg Bolus，直至血壓恢復(fù)入室水平±20%范圍，恢復(fù)原Ce或持續(xù)輸注速度。記錄輸注總時長和總藥量，記錄蘇醒時效應(yīng)室濃度（CeROC，Recovery of consciousness）和蘇醒時間，記錄胃腸鏡檢查過程中低血氧（SpO2＜90%）和體動發(fā)生情況。

體動情況分為4級，Ⅰ級輕微體動無需處理，Ⅱ級中度體動但調(diào)整體位或適當(dāng)保護(hù)后可消失，Ⅲ級嚴(yán)重體動必須追加丙泊酚（追加量0．5mg／Kg）才能消失，Ⅳ級被迫撤鏡中斷檢查。將級數(shù)累加作為病人體動程度評分。

檢查結(jié)束病人完全清醒后詢問有無不適，詢問患者對檢查過程有無記憶和滿意度。

1．3 統(tǒng)計方法

采用SPSS19．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2．1 患者一般資料

40例病人均順利完成檢查?；颊咴谀挲g，性別，體重，身高，合并癥等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異。

表1 患者一般情況比較

2．2 血壓心率變化

各時間點(diǎn)血壓，心率變化趨勢見表2和圖1，取6個時間點(diǎn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，T1＝初始（未給藥），T2＝插胃鏡前（睫毛反射消失），T3＝檢查十二指腸降部，T4＝進(jìn)腸鏡前，T5＝停藥（腸鏡至回盲部），T6＝檢查結(jié)束。與初始水平相比所有患者的MAP都有明顯下降，TCI組的術(shù)中心率較初始值變化更顯著，但幅度均小于初始值10%。

表2 二組患者各時間點(diǎn)平均動脈壓（MAP）和心率（HR）與初始值的比較

圖1 同一時間點(diǎn)兩組間收縮壓變化趨勢

兩組患者收縮壓均出現(xiàn)下降，與TCI組相比TIVA組下降更明顯，特別是在意識消失準(zhǔn)備下胃鏡前時刻（P＜0．01）和下腸鏡前（P＜0．05）。

2．3 丙泊酚輸注總量，檢查時間，蘇醒時間和TCI組蘇醒時效應(yīng)室濃度（Ce）的計算值

兩組患者檢查時間，蘇醒時間均無明顯差異，TCI組輸注丙泊酚總量明顯低于TIVA組（P＜0．01），見表3。

2．4 效果評價及副作用

所有患者對內(nèi)鏡檢查過程均無記憶，滿意度為100%。但TCI組術(shù)中體動和低氧發(fā)生明顯少于TIVA組，見表4。

表3 兩組患者丙泊酚輸注量，胃腸鏡檢查時間，蘇醒時間，TCI組CeROC

表4 兩組患者對胃腸鏡檢查鎮(zhèn)靜的滿意度，術(shù)中知曉和副作用

3 討論

行內(nèi)鏡檢查時胃鏡插入時對咽后壁的刺激比較大，可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而腸鏡檢查時對腸管的牽扯可引起迷走反射，對合并心血管疾病的老年人會產(chǎn)生不利影響，甚至引發(fā)意外［6，7］。老年患者對麻醉藥物的耐受性較差，行無痛內(nèi)鏡檢查的風(fēng)險較一般人群明顯增高。對于老年患者行胃腸鏡采用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，最理想的目標(biāo)是尋找一種快速鎮(zhèn)靜，蘇醒時間可預(yù)知，對心血管系統(tǒng)抑制作用輕微，無明顯術(shù)后惡心嘔吐并且安全的麻醉方式。

丙泊酚幾乎符合上面的所有要求，通常2－2．5 mg／Kg的初始量就可以使病人入睡，間斷給予10－30mg的劑量就可以維持行常規(guī)胃腸鏡檢查所需要的鎮(zhèn)靜深度［8］。但是丙泊酚僅有輕微的鎮(zhèn)痛作用，對心血管系統(tǒng)有抑制作用，老年人間斷推注使用應(yīng)用往往會造成呼吸抑制，而且推注時鎮(zhèn)靜深度可控性差，會出現(xiàn)蘇醒延遲［9，10］。為了減輕丙泊酚這些副作用，有研究主張應(yīng)用對心血管抑制作用更小的依托咪酯［11］，大多數(shù)研究認(rèn)為靶控輸注可以安全的于ASA I－II級的老年人胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，選用的靶濃度［12］，多數(shù)研究認(rèn)為需要復(fù)合阿片類藥物才能減少用量，加快蘇醒，保證安全［13－15］。但阿片類藥物同樣有抑制呼吸的副作用，對老年人來說這一缺點(diǎn)更為突出；阿片類還能引發(fā)惡心嘔吐，使患者術(shù)后不適發(fā)生率增高，延長恢復(fù)室內(nèi)滯留時間，還有可能造成胃粘膜損傷，誘發(fā)取活檢的創(chuàng)口再次出血。我國對于阿片藥物實(shí)行的毒麻藥管理制度也使得門診病人獲取阿片類藥物非常困難。因此本實(shí)驗(yàn)嘗試單獨(dú)使用丙泊酚鎮(zhèn)靜，取得良好效果。

靶控輸注分為血漿把控和效應(yīng)室靶控，本實(shí)驗(yàn)選擇病例為相對高危病人，考慮采用效應(yīng)室靶控用于內(nèi)鏡檢查更為適宜［16］。丙泊酚靶 控輸注常用Marsh和Schnider兩種成人模型，Marsh（Ke0＝0．26min－1）模型中央室容積估計值過大，不適于效應(yīng)室輸注，應(yīng)用于老年患者時早期的超射會造成對心血管系統(tǒng)的負(fù)面影響［17］。而且Schnider模型需要通過性別，年齡，體重，身高四個參數(shù)進(jìn)行計算，比僅有年齡和體重參數(shù)的Marsh模型更為精確。一般來說，除外體表面積過大或過小的極端情況，Schnider模型效應(yīng)室TCI模式較其他模型更好［18］。本實(shí)驗(yàn)采用Schnider模型的效應(yīng)室靶控，與傳統(tǒng)的手動＋持續(xù)泵入比較，兩組患者在滿意度，蘇醒時間，并發(fā)癥等無明顯差異，但是TCI組明顯循環(huán)更平穩(wěn)，收縮壓變化幅度，小于TIVA組，特別是在負(fù)荷量輸注完畢后，TIVA組收縮壓下降更為顯著，這對心血管疾病老年病人可能誘發(fā)不良心血管事件。因此TCI組對循環(huán)的擾動更小，安全性更高。

內(nèi)鏡操作者的手法和熟練程度造成的刺激有明顯不同［7］，我們選擇4位高年資內(nèi)鏡醫(yī)師，并在組間平均分配其操作病例，最大化的減少操作誤差。我們觀察到的TCI和TIVA組麻醉后SBP，MAP，HR較術(shù)前都有所下降，而TIVA組更顯著，但均未出現(xiàn)明顯的需要處理的低血壓。這與丙泊酚本身的血管擴(kuò)張和心肌抑制作用有關(guān)，靶控輸注按照設(shè)定值給藥，可以通過合理減少用藥減輕這一副作用。

兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐，因?yàn)槲覀儾皇褂冒⑵愃幬锊⒃谛g(shù)畢盡量吸盡消化道殘氣殘液處理。盡管沒有使用阿片藥物，TIVA組仍出現(xiàn)較多的SpO2低于90%的事件，甚至出現(xiàn)一例需要退鏡面罩給藥中斷檢查，與TIVA組用藥量大推注過快有關(guān)，TCI組和TIVA組相比缺氧不良事件明顯減少（4比9，P＜0．05），對呼吸道的抑制更輕，推注速度可調(diào)控（從300ml／h到1 200ml／h）所以更為安全。因?yàn)榘锌剌斪⑿?yīng)室藥物濃度恒定，因此術(shù)中鎮(zhèn)靜深度非常穩(wěn)定，故此體動次數(shù)也明顯少于TIVA組。

雖然我們在檢查前應(yīng)用了少量咪唑安定，但在停丙泊酚時均給與氟馬西尼拮抗，故此可排除苯二氮卓類藥物對蘇醒時間的影響。雖然在蘇醒時間和病人術(shù)中記憶中兩組無差異，但是丙泊酚的使用量TCI組明顯小于TIVA組，我們觀察到的CeROC為0．96±0．23μg／ml（n＝20），與之前報道的我國老年人半數(shù)蘇醒血藥濃度（EC50%）1．11μg／ml［19］略低，明顯低于國外相似數(shù)據(jù)（Schnider TW 1999，1．25 μg／ml）［20］?？紤]到我們的實(shí)驗(yàn)是通過Schider模型TCI輸注計算，而Schnider是持續(xù)輸注后計算，輸注時間也不盡相同，故此數(shù)據(jù)有差異。大量研究已經(jīng)表明國人的丙泊酚鎮(zhèn)靜的效應(yīng)室濃度低于西方人［3，19］，因此對于患心血管疾病的ASAⅡ－Ⅲ級我國老年人（60－80歲），Ce設(shè)定為2．5μg／ml并復(fù)合小劑量咪唑安定進(jìn)行丙泊酚靜脈輸注行胃鏡腸鏡檢查效果優(yōu)于持續(xù)輸注，此方法是安全有效的。

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A prospective study of effect－site concentration propofol target－controlled infusion during gastrointestinal endoscopy in eld－erly patients with cardiovascular complications

JIANG Lu－yang，WU Li－min，SHI Ying，et al．
（Department of Anesthesia，Peking University People’s Hospital，Beijing100044，China）

Objective This study aimed to evaluate the effects and safety of propofol effect－site concentration Target－Controlled in elderly patients with cardiovascular complications．Methods A total of 40patients undergoing diagnostic gastrointestinal endoscopy were recruited for this study．Patients were randomly assigned to 2groups（n＝20）．TIVA patients received the same regimen to induce conscious sedation，including a bolus of propofol（1－1．5mg／kg）and continued with 0．5mg／kg／h infusion．．The TCI patients received propofol which was calculated using the Schneider model with effect－site concentration of 2．5μg／ml．The hemodynamic parameters，time to consciousness recovery，propofol consumption and side－effects were recorded．Results The hemodynamic changes，the requirement of propofol and the incidences of hypoxemia and unconscious movement were lower in TCI group．The time to consciousness recovery and the post－procedure satisfaction rate was no differences in both groups．There was no intraoperative awareness and postoperative nausea and vomiting was found in all patients．The Ce ROC（concentration of consciousness recovery）was 0．96±0．23μg／ml in TCI group．Conclusion A low Ce of propofol TCI 2．5μg／mL achieved adequate anesthesia，reduced the risk of hypotension，and attained a high satisfaction rate in elderly population with cardiovascular complications undergoing diagnostic painless gastrointestinal endoscopy．

Target－controlled infusion（TCI）；Propofol；Gastrointestinal endoscopy

R54

A

2013－02－28）

1007－4287（2014）02－0252－04

＊通訊作者