七氟烷用于中重度血小板低下妊娠患者剖宮產(chǎn)手術(shù)20例

楊云朝,李進(jìn),豐新民,余奇勁

(1.武漢市第一醫(yī)院麻醉科,武漢 430022;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,武漢 430060)

七氟烷用于中重度血小板低下妊娠患者剖宮產(chǎn)手術(shù)20例

楊云朝1,李進(jìn)1,豐新民1,余奇勁2

(1.武漢市第一醫(yī)院麻醉科,武漢 430022;2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科,武漢 430060)

目的 探討七氟烷用于中重度血小板低下妊娠患者剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果。方法中重度血小板低下妊娠患者42例,于全身麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù),根據(jù)麻醉方案分3組,即Ⅰ組(七氟烷加靜脈全身麻醉)20例、Ⅱ組(靜脈全身麻醉組)16例、Ⅲ組(局麻加靜脈全身麻醉)6例;分別記錄并比較3組患者圍術(shù)期生命體征的變化、取胎時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、出血量、輸液量、尿量及3組新生兒Apgar評(píng)分。結(jié)果與Ⅰ組比較,Ⅱ組新生兒Apgar評(píng)分顯著降低(P＜0.05);與Ⅰ組比較,Ⅲ組在取胎期間,心率顯著增快、血壓顯著上升(均P＜0.01),取胎時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間明顯延長(zhǎng)(均P＜0.01),且出血量也顯著增多(P＜0.01)。結(jié)論吸入高濃度七氟烷誘導(dǎo)加靜脈全身麻醉用于并發(fā)中重度血小板低下妊娠患者的剖宮產(chǎn)手術(shù)是一種理想的麻醉方式。

七氟烷;凝血功能障礙;血小板低下;剖宮產(chǎn);麻醉

筆者于2012年1月至2013年9月在武漢市第一醫(yī)院和武漢大學(xué)人民醫(yī)院共同收集中重度血小板低下的妊娠產(chǎn)婦42例,于全身麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 42例患者均為單胎妊娠行剖宮產(chǎn)手術(shù),年齡19～38歲,平均(27.5±3.3)歲,妊娠37～40周,其中初產(chǎn)婦38例,經(jīng)產(chǎn)婦4例。排除標(biāo)準(zhǔn):胎盤(pán)功能不全、嚴(yán)重急性胎兒窘迫綜合征(胎心低于100次·min-1)、極高危妊娠產(chǎn)婦等。所有患者血小板計(jì)數(shù)均在(30～60)×109·L-1,凝血因子Ⅱ時(shí)間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial prothrombin time,APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、凝血因子Ⅰ(fibrinogen,FIB)檢測(cè)結(jié)果均在正常范圍,排除異常者,其中僅3例患者伴輕微的牙齦出血,其并發(fā)疾病情況見(jiàn)表1,根據(jù)麻醉醫(yī)生的不同,及其對(duì)全身麻醉剖宮產(chǎn)手術(shù)母嬰安全認(rèn)識(shí)的不同,麻醉分3種給藥途徑:Ⅰ組(七氟烷加靜脈全身麻醉)20例,Ⅱ組(靜脈全身麻醉)16例,Ⅲ組(局麻加靜脈全身麻醉)6例。3組患者身高、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 麻醉處理 所有患者入手術(shù)室后,均面罩給氧,取左側(cè)臥位(左偏10°～15°),接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、末梢脈搏血氧飽和度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(noninvasive blood pressure,NBP);42例產(chǎn)婦均在開(kāi)放靜脈通道后,輸注6%羥乙基淀粉液8～12 mL·kg-1·h-1,行腹部消毒、鋪巾。Ⅰ組,20例患者手術(shù)切皮前均吸入6%～8%高濃度七氟烷(Baxter Healtheare of Puerto Rico,進(jìn)口藥注冊(cè)號(hào):H20110142,規(guī)格:每瓶100 mL),氧流量為4～6 L·min-1,患者意識(shí)消失后開(kāi)始手術(shù),同時(shí)插入氣管導(dǎo)管,連接麻醉機(jī),控制呼吸,待胎兒取出后,關(guān)閉七氟烷,氧流量調(diào)至1.0 L·min-1;快速給予咪達(dá)唑侖40 μg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨(商品名:注射用苯磺酸順阿曲庫(kù)銨,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869,規(guī)格:10 mg) 0.15 mg·kg-1、丙泊酚(商品名:得普利麻;Corden Pharma S.P.A,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20130535,規(guī)格: 20 mL∶200 mg)1～2 mg·kg-1,并靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持全麻至手術(shù)結(jié)束,待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。Ⅱ組16例患者靜脈推注芬太尼2 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1,插入氣管導(dǎo)管的同時(shí)開(kāi)始手術(shù),胎兒取出后,靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持全身麻醉至手術(shù)結(jié)束,待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。Ⅲ組6例患者首先于手術(shù)切口周?chē)は伦⑸?%利多卡因行手術(shù),面罩加壓給氧,待胎兒取出后,再給予全身麻醉誘導(dǎo)藥物,咪達(dá)唑侖40 μg·kg-1、芬太尼2 μg·kg-1、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1,插入氣管導(dǎo)管,并靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持全麻至手術(shù)結(jié)束,待患者清醒后拔除氣管導(dǎo)管。42例患者均于術(shù)后接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

表1 42例中重度血小板低下患者并發(fā)疾病情況 例

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 圍術(shù)期患者生命體征的變化;記錄入室時(shí)(t1)、手術(shù)切皮時(shí)(t2)、胎兒取出后即刻(t3)、胎兒取出后10 min(t4)患者的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、HR、SpO2;記錄取胎時(shí)間(切皮開(kāi)始至胎兒取出)、手術(shù)總時(shí)間、出血量、輸液量、尿量,及新生兒1 min、5 min Apgar評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)處理由SPSS17.0版軟件包完成。所有計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。組內(nèi)比較采用前后對(duì)照t檢驗(yàn),組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果 所有產(chǎn)婦及新生兒均順利出手術(shù)室,術(shù)后72 h內(nèi)均未見(jiàn)相關(guān)麻醉并發(fā)癥。

2.2 患者手術(shù)期間生命體征變化情況 與t1時(shí)間點(diǎn)比較,3組患者t4時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP均顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),Ⅲ組t2、t3時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP均顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 取胎與手術(shù)時(shí)間 圍手術(shù)期間,與Ⅰ組比較,Ⅲ組患者的取胎時(shí)間和手術(shù)總時(shí)間均明顯增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

2.4 新生兒1,5 min Apgar評(píng)分情況 3組產(chǎn)婦胎兒取出1 min后新生兒Apgar評(píng)分,與Ⅰ組比較,Ⅱ組則顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);5 min后新生兒Apgar評(píng)分,與Ⅰ組比較,Ⅱ組、Ⅲ組則均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 圍手術(shù)期間體液出入量 3組患者圍手術(shù)期間,與Ⅰ組比較,Ⅱ組、Ⅲ組的輸液量、尿量均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);而與Ⅰ組比較,Ⅲ組出血量顯著增多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表5。

3 討論

妊娠期間,產(chǎn)婦可能會(huì)受生理性變化或病理性改變而發(fā)生血小板低下。妊娠期間血小板計(jì)數(shù)＜100× 109·L-1被臨床定義為妊娠期間血小板低下,其中血小板計(jì)數(shù)＜50×109·L-1為重度[1]。在臨床麻醉中,當(dāng)患者血小板計(jì)數(shù)＜50×109·L-1時(shí),即使血液凝血功能檢測(cè)正常,患者仍可能存在不同程度的凝血障礙或出血傾向等,若采用椎管內(nèi)麻醉,則有潛在的硬膜外血腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。出于對(duì)患者安全的考慮,建議盡量采用全身麻醉,以減小風(fēng)險(xiǎn)。

表2 3組患者圍術(shù)期HR、SpO2、SBP和DBP變化比較 ±s

表2 3組患者圍術(shù)期HR、SpO2、SBP和DBP變化比較 ±s

與本組t1時(shí)間點(diǎn)比較,*1P＜0.05,*2P＜0.01

mmHgⅠ組組別與時(shí)間例數(shù)HR/ (次·min-1) SpO2/ % SBPDBP 20 85.5±8.7100±0 131.1±11.4 73.6±9.2 t286.2±10.1100±0 132.4±13.2 75.3±9.8 t384.1±9.1100±0 128.3±10.8 71.5±7.9 t476.6±9.7*1100±0 113.0±12.1*157.4±8.8*1Ⅱ組16 t1 85.4±6.9100±0 130.6±10.9 74.6±8.4 t283.2±7.8100±0 127.8±10.8 71.6±8.7 t380.5±7.0100±0 124.8±11.0 70.7±7.3 t475.9±8.9*1100±0 110.2±12.6*155.1±8.7*1Ⅲ組6 t1 t1 83.8±7.4100±0 132.5±4.9 75.1±6.8 t2118.6±14.6*2100±0 155.6±16.4*2101.6±11.2*2t3125.1±12.5*2100±0 167.3±17.6*2107.3±12.3*2t472.1±8.3*1100±0 112.7±13.7*156.8±8.8*1

表3 3組患者取胎時(shí)間與手術(shù)總時(shí)間比較 min,±s

表3 3組患者取胎時(shí)間與手術(shù)總時(shí)間比較 min,±s

組別例數(shù)取胎時(shí)間手術(shù)總時(shí)間Ⅰ組205.7±1.632.0±5.7Ⅱ組165.6±1.332.5±6.3Ⅲ組68.2±1.6*145.0±4.5*1

與Ⅰ組比較,F取胎=7.8,F手術(shù)=12.4,*1P＜0.01

表4 3組新生兒取出后1和5 min Apgar評(píng)分比較 分,±s

表4 3組新生兒取出后1和5 min Apgar評(píng)分比較 分,±s

與Ⅰ組比較,F=2.7,*1P＜0.05

組別例數(shù)1 min5 minⅠ組208.7±0.99.9±0.3Ⅱ組167.7±1.6*19.5±1.0Ⅲ組68.3±1.39.8±0.4

表5 3組患者圍手術(shù)期出血量、輸液量、尿量比較 mL,±s

表5 3組患者圍手術(shù)期出血量、輸液量、尿量比較 mL,±s

與Ⅰ組比較,F=8.3,*1P＜0.01

組別例數(shù)出血量輸液量尿量Ⅰ組20215.0±46.21 525.0±343.2230.0±95.1Ⅱ組16221.9±44.61 500.0±316.2225.0±70.7Ⅲ組6316.7±98.3*11 583.3±204.1258.3±49.2

以往一直認(rèn)為靜脈麻醉藥物可透過(guò)胎盤(pán)屏障,可能影響新生兒呼吸和肌張力的恢復(fù)等,造成新生兒窒息。對(duì)于存在有凝血功能障礙的患者,大多采用局麻下取胎,然后再行靜脈全身麻醉[2-3]。然而,本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),靜脈麻醉藥物確實(shí)有可能透過(guò)胎盤(pán)屏障影響新生兒的呼吸、肌張力、反射等,這主要表現(xiàn)在新生兒1 min內(nèi)Apgar評(píng)分相對(duì)低下,但并未影響到5 min后新生兒Apgar評(píng)分。而相比靜脈全身麻醉給藥方式,局麻加全身麻醉給藥方式的患者,新生兒1 min內(nèi)Apgar評(píng)分則相對(duì)理想,但患者取胎時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間顯著延長(zhǎng),出血量也顯著增多,這可能與取胎期間患者腹部肌肉過(guò)度緊張密切相關(guān);而且在取胎期間,患者疼痛劇烈,表情異常痛苦,呼吸、循環(huán)幅度波動(dòng)巨大,這將可能?chē)?yán)重影響圍術(shù)期母嬰安全。與這兩種麻醉方案相比,七氟烷吸入誘導(dǎo)加靜脈全身麻醉給藥方式則明顯優(yōu)于上述兩種給藥麻醉方式。

七氟烷作為臨床上較為理想的吸入麻醉藥,具有血/氣分配系數(shù)低、起效迅速、作用消失快等特點(diǎn),且對(duì)患者呼吸、循環(huán)影響小,有良好的肌松、鎮(zhèn)痛作用[4]。應(yīng)用于妊娠患者剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中,不僅不會(huì)影響新生兒Apgar評(píng)分,而且能為手術(shù)醫(yī)生提供良好的手術(shù)環(huán)境[5]。甚至有研究報(bào)道顯示,妊娠患者剖宮產(chǎn)手術(shù)期間吸入七氟烷和應(yīng)用100%純氧維持全身麻醉,可增加胎兒氧合,減少脂質(zhì)過(guò)氧化,但吸入高濃度七氟烷卻可能會(huì)造成患者手術(shù)期間子宮收縮乏力、出血過(guò)多等不良反應(yīng)[6-7]。故本次研究先采用七氟烷誘導(dǎo)取胎,再利用靜脈麻醉維持全身麻醉待手術(shù)結(jié)束;實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,所有患者在取胎期間,呼吸、循環(huán)均較穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),無(wú)任何不良表情,且取胎時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、手術(shù)出血量均較理想;所有新生兒Apgar評(píng)分均正常。

基于以上研究分析,筆者認(rèn)為對(duì)于并發(fā)中重度血小板低下或凝血功能障礙的剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦,吸入高濃度七氟烷誘導(dǎo)加靜脈全身麻醉是一種安全、有效,且較為理想的麻醉方法,值得在臨床麻醉中推廣應(yīng)用。

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DOI 10.3870/yydb.2014.10.021

R971.2;R719.8

B

1004-0781(2014)10-1333-03

2013-09-09

2014-03-24

楊云朝(1983-),男,湖北天門(mén)人,醫(yī)師,碩士,主要從事麻醉藥理與圍術(shù)期麻醉安危的研究。電話(huà):(0) 15827214360,E-mail:youngzol521@163.com。

李進(jìn)(1974-),男,湖北武漢人,主治醫(yī)師,碩士,研究方向:臨床麻醉與圍手術(shù)重要臟器的保護(hù)。電話(huà):(0) 15927080289,E-mail:myjinli@163.com。