絕經(jīng)后宮腔積液的臨床探討

童劍倩，艾志宏，王 娟，陸麗華，滕銀成

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200233)

隨著卵巢功能的衰退，越來越多的婦女步入了絕經(jīng)期，一些絕經(jīng)后的疾病影響著絕經(jīng)后婦女的生活，宮腔積液是超聲提示的常見的診斷，但它是絕經(jīng)后多種疾病的共同表現(xiàn)，本研究旨在探討絕經(jīng)后宮腔積液的各種病因，提高早期子宮內(nèi)膜癌的診斷率及宮腔鏡(hy steroscopy，HS)在診斷和治療絕經(jīng)后宮腔積液方面的作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2002年2月至2012年2月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院超聲科經(jīng)彩色陰道多普勒超聲(transvaginal ultrasonography，TVS)提示為宮腔積液而無陰道流血的302例患者，同期另17例因絕經(jīng)后取環(huán)等原因而超聲未提示宮腔積液的患者，平均年齡(60±9)歲，平均絕經(jīng)時間為15±7年。宮頸刮片或細(xì)胞學(xué)檢查均無異常，一般資料見表1。

表1 319例絕經(jīng)后宮腔積液患者的臨床資料Tab.1 Clinical date of 319 patients with postmenopausal hydrohystera

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受 TVS檢查，采用日本Aloka SSD 1100扇掃彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～9.0 MHz，經(jīng)陰道進(jìn)行掃描，觀察宮腔積液的范圍、形態(tài)、回聲;內(nèi)膜厚度、回聲及血流信號;宮體、宮頸及雙附件的大小和回聲;盆腹腔有無包塊及積液。檢查由專職婦產(chǎn)科超聲醫(yī)生進(jìn)行。

經(jīng)TVS檢查后1周內(nèi)進(jìn)行宮腔鏡檢查，術(shù)前予米非司酮50 mg口服3 d，應(yīng)用日本Olympus公司制造的直徑為6.5 mm的硬管型宮腔鏡及直徑為4.9 mm的軟管型纖維宮腔鏡，0.9%的生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速260～300 ml/min?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒后，用棉棒蘸2%利多卡因行宮頸管黏膜表面麻醉，置入宮腔鏡檢查宮頸管、宮腔內(nèi)的情況，詳細(xì)記錄有無液體流出，色澤清亮與否;宮腔形態(tài)、深度、黏膜色澤、厚度;有無占位性病變，如有則記錄部位、大小、形態(tài)、范圍等，并在宮腔鏡下確定診斷。根據(jù)鏡下檢查情況，取內(nèi)膜或占位性病變組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。9例宮頸過度萎縮或堅(jiān)硬者，行超聲引導(dǎo)下探針進(jìn)入宮腔，軟管型纖維鏡檢查確定診斷，再診刮送病理，最后檢查確定占位性病變被刮出。2例黏膜下肌瘤行宮腔鏡下電切術(shù)。手術(shù)時間平均25±5 min，手術(shù)順利，無手術(shù)合并癥與并發(fā)癥，術(shù)后一般陰道出血3～7 d，多為淡血性分泌物，未予特殊處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS11.0軟件進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 絕經(jīng)后宮腔積液病因類型

術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜炎39.29%(99/252)，子宮內(nèi)膜增生11.90%(30/252)，子宮內(nèi)膜息肉或簡單性增生過長21.83%(55/252)，子宮內(nèi)膜出血積膿17.86%(45/252)，內(nèi)膜癌 3.97%(10/252)，內(nèi)膜復(fù)雜性不典型增生4.37%(11/252)，黏膜下肌瘤0.79%(2/252)，其余67例未能刮出明顯組織物，擴(kuò)宮口后61例見淡黃褐色及蛋清透亮液體流出，行宮腔液體涂片病理學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后病理未見腫瘤細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

2.2 TVS 檢查結(jié)果

對所有宮腔積液檢查的敏感性為97.69%(296/303)，特異性為 62.5%(10/16)，假陽性率為37.5%(6/16)，假陰性率為 2.31%(7/303)。陽性預(yù)測值 98.01%(296/302)，陰性預(yù)測值58.82%(10/17)。其中對子宮內(nèi)膜癌的敏感性為90%，子宮肌瘤的敏感性為100%，對單純子宮內(nèi)膜炎的敏感性和特異性均是0%。對內(nèi)膜積血積膿的敏感性為95.24%(40/42)。17例因絕經(jīng)后取環(huán)而超聲未提示宮腔積液的患者，取環(huán)時5例見宮口蛋清樣液體流出，2例見渾濁分泌物，漏診率為 41.18%(7/17)，見表 2。

表2 超聲檢查結(jié)果Tab.2 Ultrasound examination results

2.3 HS 檢查結(jié)果

對所有宮內(nèi)積液合并宮內(nèi)病變檢查的敏感性為98.4%(246/250)，特異性為 97.1%(67/69)，假陽性率為2.90%(2/69)，假陰性率為 1.60%(4/250)。其中對子宮內(nèi)膜癌、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤的敏感性均為100%。對子宮內(nèi)膜增生的敏感性是93.33%(28/30)，特異性為80.0%(4/5)。對子宮內(nèi)膜復(fù)雜型不典型增生的敏感性和特異性分別為63.64%(7/11)，60.0%(3/6)。71例宮腔鏡檢查無異常的患者最終證實(shí)有4例存在宮內(nèi)病變，漏診率為5.63%，見表3。

表3 宮腔鏡檢查結(jié)果Tab.3 Hysteroscopy results

2.4 宮腔積液、內(nèi)膜厚度與宮內(nèi)病變的關(guān)系

腔積液量的多少與病理的良惡性無關(guān)(P=0.53);子宮內(nèi)膜的厚度與病理的良惡性有關(guān)，子宮內(nèi)膜越厚，病理為惡性的幾率就越高(P＜0.001)。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥5 mm，積液量＞5 mm病理為惡性及癌前病變的幾率就越高(P＜0.05)，見表4。

表4 宮腔積液、內(nèi)膜厚度與宮內(nèi)病變的關(guān)系Tab.4 The relationship between hydrohystera，endometrial thickness and intrauterine lesion

3 討 論

絕經(jīng)后期婦女由于卵巢間質(zhì)的內(nèi)分泌功能逐漸減退，體內(nèi)雌激素水平明顯下降，生殖器官進(jìn)一步萎縮，自身防御功能衰退，易發(fā)生各種感染性疾病，常見的是老年性陰道炎，子宮內(nèi)膜炎，且由于老年婦女容易發(fā)生宮頸管萎縮、狹窄、粘連，宮腔分泌物無法排出，常導(dǎo)致宮腔積液。隨著婦科腫瘤尤其是子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年上升，患者自我防病意識的增強(qiáng)及超聲技術(shù)的提高，越來越多的宮腔積液被檢出，對這部分絕經(jīng)后宮腔積液的婦女該采取怎樣合適的治療方式是本研究要探討的問題。

3.1 絕經(jīng)后宮腔積液的病因

宮腔積液是一組疾病的共同表現(xiàn)形式，可由超聲首先提示，根據(jù)囊液的稠厚可分為，積液、積血、積膿。積液的不同［1］，患者會出現(xiàn)不同臨床癥狀，本組為67.08%，常見的癥狀是陰道異常分泌物、下腹墜脹、腰酸。

從本組資料可以看出，子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜積血積膿是絕經(jīng)后宮腔積液的主要原因，但子宮內(nèi)膜簡單性、復(fù)雜性不典型增生甚至子宮內(nèi)膜癌也占有一定比例，所以臨床上發(fā)現(xiàn)宮腔積液應(yīng)慎重對待。

3.2 超聲對于絕經(jīng)后宮腔積液的診斷分析

僅憑患者的臨床癥狀及婦科檢查無法了解宮腔內(nèi)膜厚度和是否有異常，這就需要借助超聲檢查，TVS雖然可能出現(xiàn)假陽性或假陰性，但仍不失為發(fā)現(xiàn)宮腔積液的主要、首選的方法［2］。

本組患者有302例超聲首先發(fā)現(xiàn)宮腔積液，其中296例術(shù)后確診為宮腔積液合并宮內(nèi)膜病變，TVS對宮腔積液檢查的敏感性為97.69%，特異性為62.5%，假陽性率為37.5%，假陰性率為2.31%。陽性預(yù)測值98.01%，陰性預(yù)測值58.82%，漏診率為41.18%。對單純子宮內(nèi)膜炎的敏感性和特異性均是0%。

3.3 宮腔鏡在絕經(jīng)后宮腔積液診斷中的作用

宮腔鏡技術(shù)使婦科醫(yī)生可以最直接、最近的距離觀察整個子宮腔而無盲區(qū)，其小直徑和多功能設(shè)計(jì)能行子宮內(nèi)膜定位活檢，所以采用宮腔鏡檢查結(jié)合病理學(xué)檢查可以提高診斷的準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)陰道超聲的不足。尤其對薄內(nèi)膜(2～3 mm)的子宮內(nèi)膜癌，宮腔鏡診斷則更具優(yōu)勢，宮腔鏡檢查的同時可對宮內(nèi)良性病變進(jìn)行治療也是其使用的優(yōu)越性之一［3-7］。

3.4 宮腔積液內(nèi)膜厚度與宮內(nèi)病變的關(guān)系

本組研究顯示，同樣，子宮內(nèi)膜＜5 mm，當(dāng)宮腔分離＜5 mm時超聲提示囊液為無回聲;宮腔鏡檢查囊液清亮，內(nèi)膜萎縮，宮腔液體涂片病理學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后病理未見腫瘤細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陰性，提示患者若無臨床癥狀可暫不處理，定期觀察。

同樣，子宮內(nèi)膜＜5 mm，當(dāng)宮腔分離＞5 mm，超聲提示囊液稠厚，則宮腔鏡下表現(xiàn)為宮腔積血積膿(45)，病理提示子宮內(nèi)膜炎(99+45)。臨床癥狀有下腹墜脹，陰道分泌物增多。提示這組患者需要對癥處理，以免造成宮腔積膿子宮穿孔。尤其是對年齡較大合并糖尿病的患者更因該提高警惕。

同樣，子宮內(nèi)膜＜5 mm，當(dāng)宮腔分離＜10 mm時超聲提示囊液為無回聲，宮腔鏡檢查囊液清亮，內(nèi)膜萎縮，除1例子宮內(nèi)膜腺癌外其余均為良性。

本組患者子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm有10例病理提示惡性病變，提示子宮內(nèi)膜越厚，病理為惡性的幾率就越高(P＜0.001)。所以對于絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚的患者雖無陰道不規(guī)則出血，仍應(yīng)該及時宮腔鏡檢查了解宮內(nèi)情況，排除子宮內(nèi)膜癌。

綜上所述，絕經(jīng)后宮腔積液的原因多種多樣，主要是子宮內(nèi)膜炎造成，宮腔積液、積血、積膿。但臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者臨床癥狀，結(jié)合超聲檢查，根據(jù)內(nèi)膜厚度全面綜合考慮，對于無臨床癥狀的內(nèi)膜＜5 mm，宮腔分離＜6 mm，超聲提示囊液為無回聲的患者定期觀察，隨訪超聲。子宮內(nèi)膜＜5 mm，當(dāng)宮腔分離大于5 mm，超聲提示囊液稠厚，有臨床癥狀的患者及時抗炎治療，隨訪超聲，必要時宮腔鏡檢查，膨?qū)m介質(zhì)中加慶大霉素等抗生素治療可以達(dá)到較好的治療效果。對于子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm的患者首先考慮宮腔鏡檢查，排除內(nèi)膜病變。宮腔鏡檢查并對可疑病變直視下活檢是診斷宮內(nèi)占位病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

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