不同濃度舒芬太尼及芬太尼對術后皮下鎮(zhèn)痛效果的評價

林 川，張曉慶

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院麻醉科，上海 200065)

舒芬太民與芬太尼按1∶10等效劑量對術后患者行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenousanalgesia，PCIA)，能取得良好的鎮(zhèn)痛效果已有報道，但對舒芬太尼和芬太尼用于術后患者自控皮下鎮(zhèn)痛(patient-controlled subcutaneous analgesia，PCSA)的等效劑量比鮮有研究，本研究旨在探討舒芬太尼和芬太尼用于脛腓骨骨折內固定術術后患者的皮下鎮(zhèn)痛時的等效劑量及臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇75例ASAⅠ～Ⅱ級、年齡20～60歲，擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行脛腓骨骨折內固定術后的男性患者。隨機平分為3組，舒芬太尼組1(S1)，舒芬太尼組2(S2)，芬太尼組(F)，每組25例。

1.2 麻醉方法

麻醉前晚上8時后常規(guī)禁食，術前30 min肌注魯米那0.1 g、阿托品0.5 mg。開放外周靜脈，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液，患者右側臥位下選擇L2～3間隙，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺成功后給予腰麻劑量布比卡因15 mg，然后置入硬膜外導管，導管在硬膜外腔留置3 cm，術中硬膜外不追加藥物。

1.3 鎮(zhèn)痛方式

麻醉后3 h，接國產愛朋 ZZB電子鎮(zhèn)痛泵行PCSA。S1組:舒芬太尼 0.2 mg+生理鹽水至100 ml;S2組:舒芬太尼0.3 mg+生理鹽水至100 ml;F組:芬太尼2 mg+生理鹽水至100 ml;三組鎮(zhèn)痛參數(shù)均設定為:首次劑量2 ml，背景劑量1.5 ml/h，指令劑量 1.5 ml/次，鎖定時間10 min。

1.4 觀察指標

所有術后患者鼻導管吸氧，氧流量3 L/min。分別記錄術后24、36 h的鎮(zhèn)痛藥液消耗量，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐評分。記錄脈搏、指末氧飽和度、心率、呼吸頻率和血壓。疼痛用視覺模擬評分法(VAS，0～10)，0:無痛;10:劇痛。鎮(zhèn)靜用Ramsay評分。嘔吐評定:1級無惡心嘔吐;2級輕微惡心，腹部不適，但無嘔吐;3級惡心嘔吐明顯，但無胃內容物吐出;4級嚴重惡心嘔吐有胃內容物吐出。計算術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONY)發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

75例患者，年齡、體質量、身高、ASA分級、體檢狀況等項目3組間差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 鎮(zhèn)痛效果

S1組術后24、36 h鎮(zhèn)痛藥液消耗量和VAS評分均明顯高于F組，其中術后36 h VAS評分2組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，表1。S2組術后24、36 h鎮(zhèn)痛藥液消耗量與F組相當，VAS評分低于F組。術后36 h VAS評分兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 不良反應

3組患者不良反應相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但S組惡心、嘔吐的發(fā)生例數(shù)更少，見表2。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛指標及生命體征的比較Tab.1 Comparison of pain index and vital signs between groups (±s)

與 F組相比，(1)P ＜0.05

組別 時間/h 鎮(zhèn)痛藥等耗量/ml VAS評分/分 脈氧飽和度/% 心率/(次·min－1) 平均動脈壓/kPa S1 24 62.13 ±13.75 4.25 ±1.98(1) 97.8 ±1.79 87.02 ±16.42 13.57 ±3.56 36 94.26 ±19.32 4.03 ±1.90(1) 97.6 ±1.76 86.25 ±15.87 13.80 ±3.73 S2 24 41.61 ±13.58 2.47 ±1.56(1) 98.2 ±2.15 85.1 ±15.91 12.24 ±2.79 36 60.74 ±17.62 1.94 ±1.08(1) 98.0 ±1.87 81.3 ±13.43 12.83 ±2.88 F 24 42.21 ±14.16 3.05 ±1.89(1) 98.5 ±2.18 84.3 ±13.74 13.30 ±3.15 36 62.36 ±18.47 2.83 ±1.42(1) 97.8 ±1.82 82.6 ±12.81 13.51 ±3.35

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜評分及惡心、嘔吐評分的比較Tab.2 Comparison of VAS and nausea and vomiting grades between groups

3 討 論

舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強、鎮(zhèn)痛時間長，其時量相關半衰期顯著優(yōu)于芬太尼［1］，其與阿片受體親和力高，鎮(zhèn)痛效價普遍認為是芬太尼的10倍［2］。有研究［3］顯示，舒芬太尼與芬太尼按1∶10等效劑量進行術后靜脈鎮(zhèn)痛，取得了良好的效果，其效價甚至超過芬太尼的10倍。在本研究中，S1組和F組的鎮(zhèn)痛藥濃度，是假設了舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價10倍芬太尼的基礎上配制而成的，但結果顯示鎮(zhèn)痛藥液的消耗量(毫升數(shù))S1組比F組大，兩組間差異有統(tǒng)計學意義，這說明舒芬太尼比較于芬太尼，在皮下用藥時，其鎮(zhèn)痛效價無法達到芬太尼的10倍。這可能是舒芬太尼脂溶性高(油水比1 778，為芬太尼2倍)，皮下應用時，一部分與皮下脂肪組織結合，鎮(zhèn)痛效應主要通過舒芬太尼的有效吸收，然后再循環(huán)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)激動阿片受體起作用。因此，舒芬太尼皮下鎮(zhèn)痛所需用量比靜脈鎮(zhèn)痛用量大［4］，或是否與舒芬太尼在皮下脂肪組織和肌肉組織消除得更快有關，需要進一步研究。S2組和F組都取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，而且在24、36 h兩組鎮(zhèn)痛藥液的消耗量接近，所以認為這時的舒芬太尼與芬太尼的濃度比(0.3∶2即1∶6.7)為等效濃度比。S1組與 S2組舒芬太尼的實際消耗量相當，但S1組VAS評分卻高于S2組甚至高于F組，這是由于錯誤地估計皮下鎮(zhèn)痛時舒芬太尼與芬太尼等效劑量比，導致S1組鎮(zhèn)痛參數(shù)設置失誤所致。另外有學者報道［5］，在等效劑量下，舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用強于芬太尼而本研究中兩者差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究中使用舒芬太尼劑量較小有關。而在不良反應惡心、嘔吐發(fā)生率上3組差異無統(tǒng)計學意義，但在發(fā)生案例數(shù)上，S組較F組少，這是舒芬太尼的優(yōu)勢。總之，舒芬太尼與芬太尼按1∶6.7等效劑量進行術后皮下鎮(zhèn)痛是安全可靠的，其效果甚至超過芬太尼。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，524.

［2］ 金昔陸.μ阿片受體激動劑舒芬太尼的藥理作用和應用［J］.應用藥學雜志，1999，16:1-5.

［3］ 林傳堯，岳云，柳娟.舒芬太尼術后病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20:51-52.

［4］ Menigaux C，Guignard B，F(xiàn)letcher D，et al.More epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief［J］.Anesth Analg，2001，93:472-476.

［5］ 范婷，安建雄，然相默.等效劑量舒芬太尼與芬太尼對患者意識水平自主呼吸影響［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23:1034.