重型顱腦外傷并膿毒血癥患者的血清TF、TFPI、hs-CRP 變化及意義

秦國(guó)強(qiáng)，彭才祖，王 冠，嚴(yán)程芬，施 波，黃衛(wèi)民

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明人民醫(yī)院，廣東佛山528500)

重型顱腦外傷患者常合并肺部感染、泌尿系感染及顱內(nèi)感染，極易發(fā)生膿毒血癥，甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能障礙綜合征而致死。近年研究發(fā)現(xiàn)，在膿毒血癥發(fā)病過程中，凝血系統(tǒng)異常與炎癥反應(yīng)相互影響、相互促進(jìn)［1］，凝血系統(tǒng)紊亂可致膿毒血癥惡化［2］。因此，膿毒血癥患者的凝血功能紊亂成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)。本研究通過測(cè)定重型顱腦外傷并膿毒血癥患者的血漿組織因子途徑抑制物(TFPI)、組織因子(TF)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，探討了血清TF、TFPI及hs-CRP變化對(duì)重型顱腦外傷并膿毒血癥患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月～2012年1月在我院顱腦外科住院治療的33例重型顱腦外傷并膿毒血癥患者(觀察組)，其膿毒血癥診斷均符合美國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中男25例、女8例，年齡17～57(25.5±5.3)歲，入院時(shí)GCS評(píng)分5～8分，外周血 WBC 8.4×109～32.6×109［(18.82±6.34)×109］/L。血、痰培養(yǎng)陽性者分別為13、26例，致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌;尿液培養(yǎng)陽性5例，致病菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、假絲酵母菌;腦脊液培養(yǎng)陽性3例，致病菌同血、痰培養(yǎng)。另選同期健康獻(xiàn)血員15例作為對(duì)照組，男9例、女6例，年齡18～58(26.4 ±4.5)歲，均無心、肝、腎等器質(zhì)性疾病，近期無服藥史。兩組性別、年齡有可比性。

1.2 方法

1.2.1 檢測(cè)方法 抽取觀察組感染早期(外傷后3 d內(nèi))、中晚期(外傷后 3～7 d)清晨空腹靜脈血3 mL，按9∶1比例將血液置于3.8%檸檬酸三鈉溶液中，6 000 r/min離心10 s，置－80℃冰箱凍存?zhèn)錂z。標(biāo)本復(fù)溶后，采用ELISA法檢測(cè)其血清TFPI、TF、hs-CRP，嚴(yán)格按照試劑盒使用說明進(jìn)行操作。對(duì)照組在查體時(shí)檢測(cè)上述指標(biāo)。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組血清TFPI、TF及hs-CRP比較見表1。與對(duì)照組比較，觀察組感染早期 TFPI、TF、hs-CRP明顯升高，感染中晚期 TF、hs-CRP升高(P均 ＜0.01);與感染早期比較，感染中晚期TF、hs-CRP升高，TFPI降低(P 均 ＜0.05)。

表1 兩組血清 TF、TFPI、hs-CRP 比較(±s)

表1 兩組血清 TF、TFPI、hs-CRP 比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P ＜0.01;與感染早期比較，#P ＜0.05

組別 n TF(ng/L) TFPI(μg/L) hs-CRP(mg/L)15 16.73 ± 3.85 23.59 ±5.63 2.45 ±0.48觀察組 33感染早期 41.32 ± 9.25* 51.83 ±9.61* 22.34 ±4.83*感染中晚期 59.37 ±13.56*# 25.36 ±4.27# 35.26 ±7.49*#對(duì)照組

3 討論

膿毒血癥是全身惡性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，是由化膿菌引起的敗血癥，患者常伴有凝血功能障礙。內(nèi)毒素成分激發(fā)的免疫性炎癥是引起膿毒血癥的主要原因，而凝血系統(tǒng)紊亂是導(dǎo)致膿毒血癥的直接原因［4］。眾所周知，凝血狀態(tài)主要由促凝和抗凝動(dòng)態(tài)變化決定，TF是促凝的主要成分，TFPI是促凝的主要負(fù)性調(diào)節(jié)物［5］。有研究發(fā)現(xiàn)，TFPI的抗凝作用主要出現(xiàn)在內(nèi)毒素引起的膿毒血癥中，其可改善患者的凝血功能紊亂，并有抗炎作用［6，7］，還能改善膿毒血癥動(dòng)物模型的肺功能及氧合指數(shù)［8］。因此，TFPI變化對(duì)膿毒血癥患者的病情發(fā)展和預(yù)后判斷具有重要意義。

重型顱腦外傷患者常伴有昏迷、誤吸、肺部感染、四肢骨折、氣管切開、留置導(dǎo)尿等損傷或侵入性操作，細(xì)菌等病原微生物易侵入機(jī)體，加上應(yīng)激反應(yīng)和組織缺血、缺氧，腸道黏膜屏障失控，細(xì)菌和內(nèi)毒素可經(jīng)淋巴液、血液遷移至全身，引起膿毒血癥，以革蘭陰性桿菌感染為主［9］。TFPI主要存在血管內(nèi)皮細(xì)胞中，內(nèi)皮受損后TFPI釋放入血，TF/FⅦa復(fù)合物和炎性促凝物質(zhì)可直接激活FⅦa，反饋性地使TFPI釋放增多。膿毒血癥時(shí)內(nèi)毒素等炎癥介質(zhì)可促進(jìn)單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)TFPI、TF，使血清TFPI、TF水平升高［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組在膿毒血癥感染早期血清TFPI較對(duì)照組明顯升高，感染中晚期較感染早期下降，與對(duì)照組比較無明顯變化。提示膿毒血癥感染早期TFPI升高的主要原因是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，TFPI隨著TF增加而出現(xiàn)代償性增加;其次，膿毒血癥引起的一系列炎癥介質(zhì)被激活或增加，特別是單核巨噬細(xì)胞激活可分泌少量的TFPI入血;另外，膿毒血癥時(shí)TFPI與血管內(nèi)皮細(xì)胞的結(jié)合能力下降，導(dǎo)致血中TFPI升高。膿毒血癥感染中晚期TFPI下降，其可能原因?yàn)闄C(jī)體持續(xù)消耗TFPI、血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，使 TFPI合成下降［11］，持續(xù)感染易致TFPI耗竭。由于TFPI在感染早期上升、在感染中晚期下降，故推測(cè)TFPI升高可作為膿毒血癥早期的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，而其降低可作為膿毒血癥晚期的一項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察TFPI變化有利于判定膿毒血癥的發(fā)生與發(fā)展。

TF是凝血過程的啟動(dòng)子，主要存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞中，重型顱腦外傷時(shí)血管內(nèi)皮受損，TF大量釋放入血，單核細(xì)胞及其他細(xì)胞誘生性表達(dá)TF，使血清TF水平升高，TF活性可增加14倍［12］。膿毒血癥時(shí)內(nèi)毒素中的脂多糖和LPS結(jié)合蛋白形成復(fù)合物，產(chǎn)生致炎因子，從而誘導(dǎo)TF激活及隨后的凝血系統(tǒng)激活，TF了介導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附，加重炎性反應(yīng)，甚至引起DIC。本研究顯示，觀察組膿毒血癥感染早期及中晚期的血清TF均明顯高于對(duì)照組，感染中晚期高于感染早期，提示在膿毒血癥整個(gè)感染期間TF一直持續(xù)性升高，與炎癥反應(yīng)逐漸加重呈正相關(guān)，說明TF參與膿毒血癥的全過程，是判定膿毒血癥嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是廣泛用于判斷炎癥性感染的指標(biāo)之一，且其升高程度與感染程度呈正相關(guān)。hs-CRP的敏感度較CRP高，其水平易受糖皮質(zhì)激素及抗生素的影響［13］。重型顱腦外傷并膿毒血癥患者均應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及抗生素治療。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者整個(gè)感染期間血清hs-CRP逐漸升高，且與TF水平呈正相關(guān)，與TFPI水平呈負(fù)相關(guān)，說明hs-CRP能較準(zhǔn)確地反映膿毒血癥感染的炎癥程度，是一種可靠的判定其炎癥程度的指標(biāo)。

總之，本研究認(rèn)為對(duì)高度懷疑重型顱腦外傷并膿毒血癥患者，及早檢測(cè)血清TF、TFPI和hs-CRP，既有利于對(duì)其診治提供臨床參考，也有利于判定患者的預(yù)后。

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