精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院影響因素及管理治療研究①

吳洪軍，張偉娟，徐麗萍，周先華，施媛媛，丁躍慶

精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院影響因素及管理治療研究①

吳洪軍，張偉娟，徐麗萍，周先華，施媛媛，丁躍慶

目的探討精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的影響因素，研究重性精神疾病管理治療對(duì)精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的干預(yù)效果。方法以2007年首次發(fā)病在本院住院治療的368例精神分裂癥患者為研究對(duì)象，使用生活事件量表(LES)、社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)、自編調(diào)查表等對(duì)復(fù)發(fā)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。在此基礎(chǔ)上分為抗精神病藥物開放治療對(duì)照組(對(duì)照組，n=184)和重性精神疾病管理治療干預(yù)組(干預(yù)組，n=184)，觀察5年來重性精神疾病管理治療對(duì)精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的影響。結(jié)果單因素回歸分析顯示，年齡、婚姻、家族史與精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院不相關(guān)(P＞0.05)。性別、未治療的精神病期(DUP)、負(fù)性生活事件是復(fù)發(fā)再入院的危險(xiǎn)性因素(P＜0.05)；受教育程度、服藥依從性、社會(huì)支持是精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的保護(hù)性因素(P＜0.05)。多因素回歸分析顯示，服藥依從性、社會(huì)支持、負(fù)性生活事件是復(fù)發(fā)再入院的主要影響因素(P＜0.05)。5年來干預(yù)組的復(fù)發(fā)再入院率較對(duì)照組下降(P＜0.05)。結(jié)論服藥依從性、社會(huì)支持、負(fù)性生活事件是精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的主要影響因素，重性精神疾病管理治療干預(yù)是降低復(fù)發(fā)再入院率的重要措施。

精神分裂癥；復(fù)發(fā)再入院；重性精神疾病管理治療；心理社會(huì)干預(yù)

[本文著錄格式] 吳洪軍，張偉娟，徐麗萍，等.精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院影響因素及管理治療研究[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2014,20(4):378-381.

精神分裂癥是一組病因未明、治愈率低、復(fù)發(fā)率和致殘率高的疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)2000年進(jìn)行的全球疾病負(fù)擔(dān)調(diào)查顯示，精神分裂癥分別占生命損失年(YLDs)和傷殘調(diào)整生命年(DALYs)的2.8%和1.1%[1]。很多學(xué)者嘗試從多方面進(jìn)行復(fù)發(fā)的原因闡述和干預(yù)研究[2-3]，大多數(shù)人認(rèn)為停藥或不規(guī)則服藥是導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)的重要因素之一。精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院是復(fù)發(fā)中的嚴(yán)重現(xiàn)象，本研究觀察5年內(nèi)患者的疾病復(fù)發(fā)再入院情況，針對(duì)其復(fù)發(fā)影響因素，進(jìn)行重性精神疾病管理治療干預(yù)，以達(dá)到降低精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年全年首次發(fā)病在本院住院的精神分裂癥患者368例，診斷符合國際疾病分類(ICD)-10精神與行為障礙分類[4]，患者經(jīng)住院系統(tǒng)治療后，病情趨于穩(wěn)定，癥狀消失、減輕，在5年內(nèi)患者癥狀重新出現(xiàn)或明顯加重，均為嚴(yán)重影響社會(huì)功能而再次住院治療者。其中男性202例，女性166例；年齡11～74歲，平均(31.65±12.22)歲。入組的患者按區(qū)縣分為干預(yù)組(n= 184)和開放治療對(duì)照組(n=184)，干預(yù)組為試點(diǎn)區(qū)縣，采取重性精神疾病管理治療[5]，其中男性95例，女性89例，年齡14～68歲，平均(30.77±9.57)歲。對(duì)照組為非試點(diǎn)區(qū)縣，采取抗精神病藥物開放治療，其中男性107例，女性77例；年齡11～74歲，平均(31.54± 11.36)歲。兩組患者性別(Z=0.453,P＞0.05)、年齡(t= 1.381,P＞0.05)分布狀況無顯著性差異。

1.2 方法

使用生活事件量表(LES)，社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)，自編一般資料調(diào)查表包括性別、年齡、婚姻、受教育程度、家庭史、未治療的精神病期(duration of untreated psychosis,DUP)等進(jìn)行調(diào)查。跟蹤隨訪5年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院患者，完成各項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，觀察精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院影響因素。采用非條件Logistic回歸分析，篩選影響精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院主要危險(xiǎn)因素。研究不同性別、年齡、文化程度、社會(huì)支持等精神分裂癥患者的疾病復(fù)發(fā)情況、疾病復(fù)發(fā)的影響因素，探討對(duì)試點(diǎn)區(qū)縣實(shí)施重性精神疾病管理治療，開展基礎(chǔ)管理、個(gè)案管理、進(jìn)行社區(qū)干預(yù)對(duì)復(fù)發(fā)再入院的影響。

所有參加調(diào)查的人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括調(diào)查方法、程序、量表評(píng)定等內(nèi)容的培訓(xùn)，評(píng)定的一致性檢驗(yàn)Kappa=0.76～0.94。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素，以α=0.05水準(zhǔn)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以有無復(fù)發(fā)再入院為因變量，自變量中分類變量賦值，均選用各變量的第一類為參比。二組之間復(fù)發(fā)率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 回歸分析

單因素回歸分析顯示年齡、婚姻、家族史和精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院不相關(guān)(P＞0.05)。性別、DUP、負(fù)性生活事件是復(fù)發(fā)再入院的危險(xiǎn)性因素(P＜0.05)；受教育程度、服藥依從性、社會(huì)支持是精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的保護(hù)性因素(P＜0.05)。多因素回歸分析顯示服藥依從性、社會(huì)支持、負(fù)性生活事件是復(fù)發(fā)再入院的主要影響因素(P＜0.05)。見表1～表2。

2.2 復(fù)發(fā)再入院情況比較

2年內(nèi)干預(yù)組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)；3～5年干預(yù)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表1 精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院影響因素單因素非條件Logistic回歸分析

表2 精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院影響因素多因素非條件Logistic回歸分析

表3 重性精神病管理治療對(duì)精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的影響

3 討論

精神分裂癥是一種常見慢性精神疾病，具有較高的復(fù)發(fā)率。導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的因素是多方面的[6]，服藥依從性是影響復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素，有研究報(bào)道患者出院后1年服藥依從性為57.9%，復(fù)發(fā)率為40.8%[7]。除服藥依從性外，研究還發(fā)現(xiàn)患者自我評(píng)價(jià)、社會(huì)支持等因素與復(fù)發(fā)有關(guān)[8-9]?；颊邚?fù)發(fā)再入院時(shí)常常有已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)；己經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的狀況，已經(jīng)達(dá)到門診不能控制的狀態(tài)，給家庭、社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)和諸多不良影響，是發(fā)生嚴(yán)重暴力行為的危險(xiǎn)因素[10]。

患者的年齡、性別、職業(yè)、婚姻、文化程度、家庭背景、家族史及病前性格均與復(fù)發(fā)有關(guān)。目前認(rèn)為患者年齡越小，其復(fù)發(fā)率也越高。而婚姻、職業(yè)、家族史、文化程度與復(fù)發(fā)關(guān)系不大[11]。社會(huì)支持對(duì)精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院是保護(hù)性因素?；颊叩挠H屬如何理解因近親患精神分裂癥而產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)直接影響患者所處的社會(huì)心理環(huán)境。如果親屬對(duì)該病主觀上的負(fù)擔(dān)較低，就很可能改善患者所處的社會(huì)心理環(huán)境。

精神分裂癥的復(fù)發(fā)再入院與多種因素有關(guān)，通過回歸分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)再入院與年齡、婚姻、家族史不相關(guān)。而男性、在家DUP長、負(fù)性生活事件是復(fù)發(fā)再入院的危險(xiǎn)性因素；受教育程度高、服藥依從性高、社會(huì)支持強(qiáng)是精神分裂癥復(fù)發(fā)再入院的保護(hù)性因素。多因素回歸分析顯示服藥依從性高低、社會(huì)支持強(qiáng)弱、負(fù)性生活事件多少是復(fù)發(fā)再入院的主要影響因素。服藥依從性、社會(huì)支持對(duì)復(fù)發(fā)再入院的影響更大。而負(fù)性生活事件OR值達(dá)3.649，回歸分析有顯著性意義。男性患者傷人、毀物傾向明顯，家屬照料困難，較女性患者復(fù)發(fā)再入院現(xiàn)象明顯。

影響精神分裂癥維持治療的因素比較復(fù)雜，了解疾病復(fù)發(fā)再入院的諸多影響因素、明確每種因素對(duì)復(fù)發(fā)的影響程度將會(huì)為有針對(duì)性、有重點(diǎn)的干預(yù)提供有力的支持，減輕患者的不良應(yīng)激，減少疾病的復(fù)發(fā)。

目前，精神分裂癥復(fù)發(fā)的干預(yù)治療中，藥物治療只能控制疾病的精神病癥狀，而并非病因治療，而且必須長期服用足量的抗精神病藥物，才能使絕大多數(shù)精神分裂癥患者不至于病情復(fù)發(fā)和再次住院。多數(shù)患者仍會(huì)殘留部分癥狀、并存在社會(huì)功能缺損。目前在藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行的心理社會(huì)干預(yù)措施對(duì)改善癥狀、降低復(fù)發(fā)率、增強(qiáng)社會(huì)功能、促進(jìn)精神分裂癥患者回歸社會(huì)有一定的作用，但單一的心理社會(huì)干預(yù)措施往往不能達(dá)到這些目標(biāo)。通過對(duì)社區(qū)重性精神疾病患者實(shí)施個(gè)案管理，患者的精神癥狀得到改善[12]。

研究結(jié)果表明，傳統(tǒng)藥物干預(yù)治療精神分裂癥患者服藥依從性差，家庭支持性低，易復(fù)發(fā)。在藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)技能訓(xùn)練能促進(jìn)其病情逐步緩解，預(yù)防其病情復(fù)發(fā)和促進(jìn)患者社會(huì)功能恢復(fù)[13]。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，重性精神疾病管理治療對(duì)住院確診的患者建立“居民個(gè)人健康檔案”和“重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表”，按規(guī)定登記患者，尤其對(duì)男性患者、在家DUP長、生活中出現(xiàn)負(fù)性生活事件、受教育程度低、服藥依從性差的患者重點(diǎn)進(jìn)行隨訪干預(yù)，開展基礎(chǔ)管理、個(gè)案管理，定期隨訪，對(duì)精神分裂癥患者狀況進(jìn)行社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理并處理社區(qū)管理的疑難患者，指導(dǎo)患者服藥，向患者家庭成員提供社會(huì)支持并進(jìn)行護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。

Glynn總結(jié)了11項(xiàng)包括895例精神分裂癥患者及其家屬干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，接受家庭干預(yù)患者其2年復(fù)發(fā)率(28.0%)顯著低于只接受常規(guī)治療患者(63.3%)[14]。葛茂宏等研究發(fā)現(xiàn)重性精神疾病管理治療項(xiàng)目實(shí)施后患者再住院率明顯降低，由實(shí)施前的39.9%下降至15.8%，實(shí)施前后再住院率比較差異具有顯著性意義[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，接受重性精神疾病管理治療為主的心理社會(huì)干預(yù)精神分裂癥患者2年復(fù)發(fā)再入院率(17.39%)顯著低于只接受常規(guī)治療患者(37.5%)。5年內(nèi)復(fù)發(fā)再入院率分別達(dá)47.28%、62.50%(P＜0.05)，表明對(duì)精神分裂癥患者出院后抗精神病藥物維持治療及重性精神疾病管理為主的心理社會(huì)干預(yù)應(yīng)達(dá)5年以上，長期對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行重性精神病管理治療能有效地減少患者復(fù)發(fā)再入院率。

在精神分裂癥管理治療中，建立社區(qū)精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)，對(duì)精神分裂癥患者實(shí)行社區(qū)個(gè)案管理，有利于患者病情的改善，有利于患者社會(huì)功能的保持，并能有效地改善患者的沖動(dòng)暴力行為；能及時(shí)調(diào)整藥物治療方案，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員開展患者個(gè)案管理。需向患者及家屬說明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合，使患者能遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥。在足夠劑量、足長療程后評(píng)估療效，有換藥指征者合理換藥。個(gè)案管理員對(duì)患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)及健康教育，使之及時(shí)接受生活技能及社會(huì)能力的訓(xùn)練；同時(shí)可隨時(shí)答復(fù)患者及家屬的疑難問題、及時(shí)糾正患者的不良心態(tài)。認(rèn)知行為治療可以改善精神分裂癥患者的焦慮抑郁情緒和不良心理狀態(tài)，因而能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，對(duì)促進(jìn)其自知力恢復(fù)，防止社會(huì)功能障礙具有良好作用[16]；能降低精神分裂癥復(fù)發(fā)率以及反復(fù)住院率[17]；能為患者樹立積極樂觀生活態(tài)度，提高患者生活自理能力，改善其社會(huì)功能狀態(tài)[18]。采取有效的重性精神疾病管理治療途徑，實(shí)施綜合干預(yù)措施，進(jìn)一步加強(qiáng)個(gè)案管理中對(duì)家屬的干預(yù)，以便增強(qiáng)對(duì)患者的社會(huì)支持。進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范治療，生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，為患者及其家屬提供心理支持和幫助，能有效的減少精神分裂癥患者復(fù)發(fā)再入院率。

[1]Menken M,Munsal TL,Toole JF.The global burden of disease study:implications for neurology[J].Arch Neurol,2000,57: 418-420.

[2]梁佳.精神分裂癥復(fù)發(fā)因素及干預(yù)措施的研究進(jìn)展[J].內(nèi)科, 2009,4(4):624-626.

[3]Emsley R,Chiliza B,Asmal L,et al.The nature of relapse in schizophrenia[J].BMC Psychiatry,2013,13(1):50.

[4]范肖冬,汪向東,于欣,等,譯.ICD-10精神與行為障礙分類[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:70-79.

[5]衛(wèi)生部.國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)[S].北京:衛(wèi)生部,2011-04-05.

[6]何芳梅,許小玲,劉舜華.精神分裂癥患者復(fù)發(fā)現(xiàn)狀調(diào)查分析及風(fēng)險(xiǎn)防患[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(13):2087-2089.

[7]宓為峰,鄒連勇,李梓萌,等.精神分裂癥患者用藥依從性及復(fù)發(fā)情況的調(diào)查[J].中華精神科雜志,2012,45(1):25-28.

[8]Holding JC,Tarrier N,Gregg L,et al.Self-esteem and relapse in schizophrenia:a 5-year follow-up study[J].J Nerv Ment Dis,2013,201(8):653-658.

[9]徐文煒,張紫娟,朱建中.社會(huì)認(rèn)知交互訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥的早期康復(fù)作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(11):1062-1064.

[10]王舟,方惠民.社區(qū)重性精神疾病患者暴力行為危險(xiǎn)性評(píng)估及相關(guān)因素的Logistic回歸分析[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2012,21(11):1029-1031.

[11]張潔,陸崢.精神分裂癥復(fù)發(fā)的有關(guān)因素[J].上海精神醫(yī)學(xué), 2008,20(2):118-120.

[12]Monteleone PV,Martiadis M,Maj M.Management of schizophrenia with obesity,metabolic,and endocrinological disorders[J].Psychiatr Clin NorthAm,2009,32(4):775-794.

[13]劉國友,陳斌，宋君偉,等.技能訓(xùn)練對(duì)農(nóng)村精神分裂癥患者康復(fù)的作用2年隨訪[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(10): 970-972.

[14]Glynn SM.Psychiatric rehabilitation in schizophrenia:advances and challenges[J].Curr Psychiatry Rep,2003,3(1):23-33.

[15]葛茂宏,張功法,張傳波,等.重性精神疾病管理治療項(xiàng)目實(shí)施效果調(diào)查研究[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2013,26(2):129-133.

[16]張仲榮,胡勤玲,趙福云.認(rèn)知行為綜合干預(yù)對(duì)精神分裂癥患者的康復(fù)作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(2):158-160.

[17]Gumley A,O'Grady M,McNay L,et al.Early intervention for relapse in schizophrenia:results of a 12-month randomized controlled trial of cognitive behavioural therapy[J].Psychol Med,2003,33(3):419-431.

[18]Townsend L,Findling RL.Modifying the risk of atypical antipsychotics in the treatment of juvenile-onset schizophrenia[J]. Expert Opin Pharmacother,2010,11(2):195-205.

Factors Related with Schizophrenia Relapse and Management

WU Hong-jun,ZHANG Wei-juan,XU Li-ping,et al.Department of Psychiatry,the Fifth People's Hospital of Jiujiang,Jiujiang 332000,Jiangxi,China

ObjectiveTo explore the factors related with relapse of patients with schizophrenia,and to assess the effect of management on this population.Methods368 patients who were first episode and hospitalization in 2007 were recruited,and investigated with the Live Events Scale(LES),Social Support Rating Scale(SSRS).They were divided into control group(only antipsychotic treatment,n=184)and management group(severe mental illness management,n=184)and accepted the management for 5 years.ResultsThe single factor regression showed that age,marriage and family history were not related with schizophrenia relapse(P＞0.05).Gender,duration of untreated psychosis(DUP)and negative life events were risk factors of relapse(P＜0.05);Education,medication adherence and social support were protective factors of relapse(P＜0.05).Multivariate regression analysis showed that medication adherence,social support and negative life events were the main factors related with relapse(P＜0.05).The rate of relapse was lower in the management group than in the control group(P＜0.05).ConclusionMedication adherence,social support and negative life events are the main factors related with relapse.Management on the schizophrenia is one of the most important ways to reduce schizophrenia relapse.

schizophrenia;relapse;severe mental illness management;psychosocial intervention

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.04.019

R749.3

A

1006-9771(2014)04-0378-04

2013-08-05

2013-12-23)

江西省衛(wèi)生廳2012年度科技計(jì)劃(No.20123193)。

九江市第五人民醫(yī)院精神科，江西九江市332000。作者簡介：吳洪軍(1962-)，男，漢族，江西九江市人，主任醫(yī)師，主要研究方向：精神障礙與心理衛(wèi)生。