骨孤立性漿細(xì)胞瘤臨床病理分析

樸正哲，郝彥勇，孫 巖，白信花＊

骨孤立性漿細(xì)胞瘤臨床病理分析

樸正哲1，郝彥勇2，孫 巖2，白信花2＊

（1.吉林省前衛(wèi)醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春130012；2.吉林省腫瘤醫(yī)院病理科，吉林長(zhǎng)春130012）

漿細(xì)胞源性腫瘤是單克隆漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，臨床上通常分為多發(fā)性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）、骨孤立性漿細(xì)胞瘤（Solitary plasmacytoma of bone，SPB）和髓外（骨外）漿細(xì)胞瘤（Extramedullary plasmacytoma，EMP）；其中MM最常見(jiàn)，患者一般到血液科診治，SPB比較罕見(jiàn)，而且臨床表現(xiàn)及一般實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性，發(fā)病部位局限，因此首診骨科時(shí)易被誤診。筆者收集兩家醫(yī)院診治的共8例經(jīng)病理證實(shí)的患者，探討其臨床特點(diǎn)、病理特征及治療、預(yù)后，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

本組共8例SBP患者，其中女3例，男5例；年齡48－66歲，中位年齡54歲；就診時(shí)病程2個(gè)月－2年不等，病變部位腰椎2例，髂骨2例，胸椎1例，肋骨1例，鎖骨1例，股骨干1例，主要癥狀為病變部位腫脹、疼痛，無(wú)明顯全身癥狀。CT檢查：以膨脹性溶骨性、蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞為主，破壞區(qū)內(nèi)有軟組織影，邊界尚清楚，部分病灶內(nèi)見(jiàn)骨性分隔。8例患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、血鈣、血磷、血清免疫球蛋白、白蛋白、血沉、腎功能等均正常，尿本周蛋白均陰性，其中僅1例存在輕度貧血。術(shù)后病理鏡下可見(jiàn)呈結(jié)節(jié)狀或彌漫分布的比較單一的腫瘤性漿細(xì)胞，瘤細(xì)胞存在不同的分化，成熟型漿細(xì)胞呈卵圓形，胞漿豐富、嗜堿性，核偏一側(cè)，染色質(zhì)呈“車輻狀”或“鐘面樣”，無(wú)核仁，核旁有空暈；不成熟型漿細(xì)胞核漿比大，核染色彌散，核仁明顯（漿母細(xì)胞）；瘤細(xì)胞也可為多核、分葉核、多形核等（圖1）。免疫組化表型：CD79a、CD38、CD138、MUM－1均陽(yáng)性；CD20、PAX－5、CD10均陰性；2例LCA陽(yáng)性，1例CyclinD1陽(yáng)性（圖2）。8例患者均行手術(shù)治療后接受40－60Gy的局部放療。所有患者隨訪3－24個(gè)月，平均13個(gè)月，隨訪期間無(wú)一例死亡，1例20個(gè)月后發(fā)展為MM，其他病例一般情況良好，未出現(xiàn)新病灶。

圖1 瘤細(xì)胞呈卵圓形，胞質(zhì)豐富、嗜堿性，核偏位，染色質(zhì)呈車輻狀或鐘面樣，無(wú)核仁，核旁空暈明顯（HE×100）

圖2 CD138陽(yáng)性（PV－9000法×100）

2 討論

SBP是一種發(fā)生于全身骨組織的單一的單克隆漿細(xì)胞異常增生性腫瘤，較罕見(jiàn)，約占漿細(xì)胞源性腫瘤的5%［1］，男女比例約2∶1，發(fā)病年齡中位數(shù)約為55歲，較MM發(fā)病年齡中位數(shù)約小10歲［2］，與本組的發(fā)病中位年齡54歲基本相符。SBP可累及骨任何部位，但主要累及造血最活躍的部位，依次是椎骨、肋骨、顱骨、骨盆、股骨、鎖骨、肩胛骨等。

根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，SBP的診斷需符合滿足以下條件：①病理光鏡下及免疫組化證實(shí)為單克隆性漿細(xì)胞增生；②骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)異常（漿細(xì)胞比例小于5%－10%）；③影像學(xué)檢查只見(jiàn)孤立性單發(fā)病灶，未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處骨受累及多發(fā)病灶；④無(wú)高鈣血癥、腎功能不全等終末器官受損害表現(xiàn)；⑤血或尿中無(wú)M成分，無(wú)或少量有γ球蛋白血癥。本組8例患者均符合上述條件。SBP在臨床上無(wú)特異性，極易誤診為其他骨腫瘤，因此需要病理、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查三方面的結(jié)合才能正確做出SBP的診斷。

病理鏡下表現(xiàn)：結(jié)節(jié)狀或彌漫分布的比較單一的腫瘤性漿細(xì)胞，瘤細(xì)胞存在不同的分化。①成熟型漿細(xì)胞：呈卵圓形，胞漿豐富、嗜堿性，核偏一側(cè)，染色質(zhì)呈“車輻狀”或“鐘面樣”，無(wú)核仁，核旁有空暈（高爾基器區(qū)）。②不成熟型漿細(xì)胞：分為漿母細(xì)胞型及小細(xì)胞型，漿母細(xì)胞核漿比大，核染色彌散，核仁明顯，核旁有或無(wú)空暈；小細(xì)胞型細(xì)胞小，多圓形，胞漿少，核旁無(wú)空暈，核圓，無(wú)核仁。③多形性型瘤細(xì)胞：胞體多形性，核畸形、多核、分葉核，不見(jiàn)核仁，核旁無(wú)空暈。

免疫組化表型：CD79a、CD38、CD138、MUM－1均陽(yáng)性；Lambda或Kappa有陽(yáng)性表達(dá)（單克隆表達(dá)κ或λ輕鏈球蛋白）；CD20、PAX－5、CD10均陰性；LCA、CyclinD1有時(shí)可陽(yáng)性。

CT檢查上主要表現(xiàn)為單發(fā)膨脹性溶骨性骨質(zhì)破壞，呈蟲(chóng)蝕樣或鋸齒樣改變，破壞區(qū)內(nèi)有軟組織影，邊界尚清楚，部分病灶內(nèi)見(jiàn)骨性分隔，周邊圍繞不連續(xù)的骨質(zhì)；MRI檢查上表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織腫塊影，骨質(zhì)破壞，T1W1呈等、稍低或低信號(hào)，T2W1呈低、等或稍高信號(hào)，瘤周無(wú)水腫。

部分SPB可轉(zhuǎn)化為MM，但SPB是不是MM的早期病變目前尚存在一定的爭(zhēng)議。張文娟等［4］統(tǒng)計(jì)，約35%－50%的SPB轉(zhuǎn)變成了MM，但統(tǒng)計(jì)數(shù)目過(guò)少；Knobel D Zouhair A等［5］報(bào)道，SPB發(fā)展為MM的平均時(shí)間為21月。本組8例中只有1例發(fā)展為MM，與35%－50%有很大差異，其主要原因考慮為隨診時(shí)間過(guò)短（本組平均隨診時(shí)間為13個(gè)月），還需要進(jìn)一步隨診來(lái)觀察預(yù)后；還有一原因是病例數(shù)目過(guò)少，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SPB治療的目的就是防止發(fā)展為MM以及腫瘤的復(fù)發(fā)。SBP對(duì)放射治療相當(dāng)敏感，因此大多數(shù)國(guó)外學(xué)者不建議手術(shù)治療，除非病灶區(qū)域產(chǎn)生相應(yīng)的功能障礙如脊髓壓迫等；但國(guó)內(nèi)的大部分學(xué)者則認(rèn)為有足夠安全緣時(shí)，應(yīng)先手術(shù)擴(kuò)大切除病灶后再加放射治療。本組病例均先行手術(shù)治療后接受放射治療，隨訪期內(nèi)1例發(fā)展為MM。本組病例樣本量少，并且隨訪時(shí)間短，尚不能確定治療效果，需進(jìn)一步觀察隨訪。

SPB是否進(jìn)展為MM直接影響著患者的生存與預(yù)后。SBP進(jìn)展為MM的高危因素有腫塊的大小（≥5cm）、出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題如脊髓炎、患者年齡（≥55歲）、腫瘤的分化程度（低分化）、放射治療的劑量、血清M蛋白持續(xù)升高及出現(xiàn)血清免疫球蛋白輕鏈比例異常等。SBP患者需要長(zhǎng)期隨訪，并定期進(jìn)行影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查以排除MM，若顯示已進(jìn)展為MM則應(yīng)及早給予有效的系統(tǒng)治療，以達(dá)到控制病情、改善患者生存質(zhì)量的目的。

［1］Soutar R，Lucraft H，Jackson G，et al.Guidelines on the diagnosis and management of solitary plasmacytoma of bone and solitary extramedullary plasmacytoma［J］.Clin Oncol，2004，16：405.

［2］Dim opou los MA，Moulopoulos LA，M aniat is A，et al.Solit－ary plasmacytoma of b on e and asymptomatic multiple m yeloma［J］.Blood，2000，96：2037.

［3］Anderson KC，Alsina M，Bensinger W，et al.NCCN clinical practice guidelines in oncology：multiple myeloma［J］.J Natl Compr Canc Netw，2009，7：908.

［4］張文娟，景紅梅，克曉燕，等.12例骨孤立性漿細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)與預(yù)后回顧性分析［J］.中國(guó)癌癥雜志，2008，12：933.

［5］Knobel D，Zouhair A，Tsang RW，et al.Prognostary plasmacytoma of the bone：a multicenter rare cancer（2）network study［J］.BMC Cancer，2006，6：118.

2014－02－18）

1007－4287（2014）12－2048－02

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