抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核周因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的意義

陳 超，徐升強(qiáng)，王 銀，蔣 冰，胡先泳

抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核周因子在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的意義

陳 超，徐升強(qiáng)，王 銀，蔣 冰，胡先泳

（武漢市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北武漢430022）

目的檢測抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、抗核周因子抗體（APF）在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）診斷中的意義，并比較APF、CCP、抗角蛋白抗體（AKA）、抗RA33抗體、類風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白及血沉在RA中的意義，并探討以上7種常用檢查項(xiàng)目的聯(lián)合檢測在RA診斷中的實(shí)際意義。方法采用ELISA法檢測抗CCP抗體，間接免疫熒光法檢測APF、AKA，抗RA33抗體及使用速率散射比濁定量法檢測RF，點(diǎn)化學(xué)發(fā)光法檢測CRP及魏氏法檢測血沉。共檢測160例確診RA患者、90例非RA其它自身免疫病患者及100例正常對照，并結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；抗核周因子抗體（APF）；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體；抗角蛋白抗體；抗RA33抗體；C反應(yīng)蛋白；血沉；類風(fēng)濕因子（RF）

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1981）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎rheumatoid arthritis（RA）是一種自身免疫性疾病，以慢性、對稱性、關(guān)節(jié)侵蝕性滑膜炎為主要表現(xiàn)，大多病情不干預(yù)均呈進(jìn)行性。若未及時(shí)診療，約1／3的病人2年內(nèi)將致殘［1］。2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟發(fā)表了新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)，引入了抗瓜氨酸蛋白抗體（ACPA）作為新的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一［2］。經(jīng)典的rheumatoid factor（RF）特異性較差，且符合此標(biāo)準(zhǔn)的患者常常已出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)破壞，不利于早期診斷及治療［3］。而對ACR新的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國內(nèi)的使用也需要進(jìn)一步驗(yàn)證使用。臨床還需要特異性檢測指標(biāo)輔助對RA進(jìn)行早期診斷，筆者選擇了CCP及APF與5個(gè)與RA相關(guān)的檢測指標(biāo)對比分析，以明確其在臨床診斷中的價(jià)值，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 對象與方法

1.1研究對象

RA組新確診RA患者160例，均選自2011年11月至2013年7月到本院風(fēng)濕免疫科住院病人，其中男性24例，女性136例，年齡24－84歲，平均年齡（60.1±10.8）歲，所有病例均符合2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的新的RA分類診斷標(biāo)準(zhǔn)。

非RA其它自身免疫病患者90例選自同期我院住院或門診，其中男性17例，女性73例，年齡18－86歲，平均（49.2±15.4）歲。非RA組包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）29例，干燥綜合征7例，結(jié)締組織病11例，未分化結(jié)締組織病4例，強(qiáng)直性脊柱炎5例，銀屑病11例、結(jié)節(jié)性紅斑2例、骨關(guān)節(jié)病13例。所有患者的臨床診斷均符合國內(nèi)或國際相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

正常對照組：100例，均經(jīng)體檢的正常人群，男性28例，女性72例，均年齡57.6±14.6歲。

既往組：RA組中患者，在確診治療出院后，對其再次檢查。共有22例RA患者參與復(fù)檢，復(fù)檢與確診時(shí)間跨度在1－18個(gè)月，其中男性4例，女性18例。

上述四組均取血分離血清－20℃保存。

1.2試劑及檢測方法

IgG型抗CCP抗體（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，anti－cyclic citrullinated peptide）ELISA試劑為德國AESKU公司產(chǎn)品，采用人工合成的環(huán)瓜氨酸多肽包被微孔板，血清作1：101稀釋，＞18U／ml為陽性。

antiperinuclear factor（抗核周因子抗體，APF）間接免疫熒光法試劑為北京和杰創(chuàng)新生物醫(yī)學(xué)科技有限公司產(chǎn)品，血清1∶20稀釋，抗原來自正常人脫落的頰粘膜上皮細(xì)胞，以同一反應(yīng)孔大于5個(gè)APF陽性細(xì)胞判為陽性。

anti－keratin antibodies（抗角蛋白抗體，AKA）間接免疫熒光法試劑為德國Euroimmun公司產(chǎn)品，血清1∶10稀釋，以大鼠食管冰凍切片為抗原基質(zhì)，判斷以出現(xiàn)形成圍繞角質(zhì)層細(xì)胞的線性熒光為陽性。

IgG型抗RA33抗體（anti－RA33）ELISA試劑為德國IMTEC公司產(chǎn)品，采用人工合成的環(huán)瓜氨酸多肽包被微孔板，血清作1∶101稀釋，＞25U／ml為陽性。

RF及CRP采用速率散射比濁法，采用德國西門子公司BNⅡ全自動(dòng)蛋白分析儀檢測，RF值大于15U／ml為陽性結(jié)果，CRP值大于5mg／L為陽性結(jié)果。

血沉采用儀器法，采用意大利VITAL M100血沉儀檢測，ESR女性大于20mm／H、男性大于15 mm／H為陽性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算測定的敏感度、特異度、Youden指數(shù)。并對測定結(jié)果分別作四格表進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)分析APF與AKA，抗RA33，抗CCP，CRP，ESR與RF有無相關(guān)性，所有假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α＝0.05，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Fisher確切概率法分析部分復(fù)診患者指標(biāo)結(jié)果評價(jià)指標(biāo)的穩(wěn)定性，所有假設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α＝0.05，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4評價(jià)方法

對RA與非RA準(zhǔn)確區(qū)分，使用敏感性，特異性，總符合率及相關(guān)性進(jìn)行評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1三組中5種自身抗體的陽性檢出率

非RA組及正常對照組與RA組比較，七個(gè)血清學(xué)指標(biāo)的陽性檢出率均有顯著性差異（P＜0.01），見表1。

表1 三組7種檢測項(xiàng)目對RA診斷的比較［n（%）］

2.2三組中7種檢測項(xiàng)目單效能比較

7種檢測項(xiàng)目在RA診斷中的篩選能力見表2。其中APF、AKA、抗RA33、抗CCP四種檢測項(xiàng)目特異度較高，分別為：94.2%，94.7%、92.1%、90.0%，這四個(gè)檢測項(xiàng)目診斷RA的特異度差異無顯著性，（P＞0.05），但均顯著高于RF診斷特異度（P＜ 0.05）。

2.3RA組APF與AKA、抗RA33、抗CCP和RF相關(guān)性分析

在RA組將RF分別與APF，AKA，抗RA33，抗CCP，CRP及ESR進(jìn)行比較，采用四格表卡方分析。RF與APF（χ2＝4.3，P＞0.05），與AKA（χ2＝2.15，P＞0.05），與抗RA33（χ2＝1.76，P＞0.05），與ESR（χ2＝4.42，P＞0.05）及RF與CRP（χ2＝ 4.85，P＞0.05）檢出能力不相關(guān)，RF與抗CCP（χ2＝19.68，P＜0.01）檢出能力相關(guān)，見表3。

表2 7種檢測方法單項(xiàng)效能比較

表3 6種指標(biāo)與RF相關(guān)性分析

2.4APF、AKA、抗RA33、抗CCP四種高特異性指標(biāo)在治療后的變化分析

在既往組中，將APF、AKA、抗RA33、抗CCP按確診時(shí)結(jié)果與復(fù)診時(shí)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Fisher確切概法分析，APF累計(jì)概率P＝0.38（P＞ 0.05），AKA累計(jì)概率P＝0.34（P＞0.05），RA33累計(jì)概率P＝0.026（P＜0.05），CCP累計(jì)概率P＝0.0026（P＜0.01）。可認(rèn)為RA33及CCP在病程過程中變化不大，APF及AKA在病程過程中有變化可能與病程發(fā)生發(fā)展有關(guān)系，見表4。

表4 確診結(jié)果與復(fù)診結(jié)果相關(guān)性比較

2.5APF、AKA、抗RA33、抗CCP、ESR、CRP及RF聯(lián)合篩選RA早期患者效能分析

2種及以上指標(biāo)聯(lián)合使用時(shí)對RA檢出或篩選的效能見表5。

3 討論

早期診斷對于RA的治療有重要意義。目前臨床選擇的血清學(xué)檢測指標(biāo)主要還是RF。RF是一種γ球蛋白的抗體，其有較高的敏感度，但特異度較差。但RF患者臨床表現(xiàn)和關(guān)節(jié)損害程度密切相關(guān)，常作為強(qiáng)有力的預(yù)后因子，其他自身抗體不能取代RF在RA診療中的地位［4］。

AKA是一種能與Wistar大鼠食管中1／3段角化上皮表層反應(yīng)的抗體；APF靶抗原存在于人頰粘膜角質(zhì)透明顆粒中；抗RA33為RA病人血清中檢測到一種抗相對分子質(zhì)量33 000核提取物的抗體；抗CCP：Schellekens等首次以人工合成環(huán)瓜氨酸肽作抗原，用ELISA檢測到了該抗體，并提示其具有很高的敏感性和特異性［6］并與本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果相似。CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥和損傷的早期含量就迅速升高。它的變化提示炎癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后，廣泛應(yīng)用于臨床感染性疾病的檢測［5］。ESR是紅細(xì)胞沉降率，其病理增快：絕大多數(shù)為急性或慢性感染，惡性腫瘤及具有組織變性或壞死性疾病，血沉是一種非特異性試驗(yàn)，不單獨(dú)用以診斷任何疾病。

表5 多種指標(biāo)與RF聯(lián)合檢測的能效比較

本次試驗(yàn)組中7項(xiàng)指標(biāo)陽性對診斷RA均有顯著意義，其中APF、AKA、抗RA33的特異度達(dá)到92%以上明顯高于RF診斷的特異度，尤其是抗CCP敏感度80%其特異度能達(dá)到90%。在RA組分析各指標(biāo)與RF的相關(guān)性，結(jié)果僅CCP與RF有顯著地相關(guān)性。因而如不考慮治療預(yù)后，CCP檢測應(yīng)該能取代RF的檢測。明顯ESR及CRP診斷RA的能效明顯低于其它的指標(biāo)。如表5中所示，當(dāng)其聯(lián)合RF檢測，還能用于早期診斷RA。既往組中比較確診及之后再次檢查高特異性的4個(gè)指標(biāo)，AKA及APF前后不認(rèn)為有一致性，RA33及CCP前后認(rèn)為有一致性。因其表達(dá)的不持續(xù)，這樣也間接也部分解釋了單指標(biāo)中AKA及APF的敏感度低。然而RA33的雖然表達(dá)比較一致，但是低特異性也降低了其優(yōu)勢。而且在此次試驗(yàn)中非RA組中SLE患者RA33的陽性率為39.3超過了其在RA中的檢出率，此類SLE患者是否會出現(xiàn)RA癥狀需要進(jìn)一步核實(shí)。此次研究也對七項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測RA綜合能力進(jìn)行了分析。聯(lián)合檢測中RF／ESR與RF／CRP的敏感度及特異度還能適用于臨床RA的診斷，但APF／抗CCP／RF組合其一指標(biāo)檢測為陽性的敏感度達(dá)到95%因其指標(biāo)高特異性，其早期篩選更有意義。因此當(dāng)能獲得其它指標(biāo)的結(jié)果時(shí)ESR及CRP可以被取代。

綜上所述，所使用的7項(xiàng)檢測指標(biāo)均有其自身的優(yōu)勢，能適用或者輔助RA的診斷，根據(jù)臨床適用的需要適當(dāng)?shù)倪x擇可以達(dá)到更好的效果。CCP是初次確診RA中指標(biāo)最最優(yōu)秀的，APF、AKA、抗RA33高特異度及陽性預(yù)測值也是不錯(cuò)的指標(biāo)。其中RA33如果不能證實(shí)SLE患者其陽性時(shí)會有RA高風(fēng)險(xiǎn)，其在RA檢測中的意義將下降。APF、AKA在患者體內(nèi)持續(xù)陽性或陰性檢出不夠會一定程度的降低該指標(biāo)的實(shí)用性。ESR及CRP不應(yīng)被忽視但是其它指標(biāo)的取代會是更好的選擇。建議APF／抗CCP／RF的早期聯(lián)合檢測性價(jià)比最高，因抗CCP與RF有顯著的相關(guān)性，如不考慮預(yù)后評估APF／抗CCP聯(lián)合檢測也能達(dá)到同樣的水平，推薦臨床應(yīng)用。

［1］Keystone EC，Smolen J，et al.Developing an effective treatment algorithm for rheumatoid arthritis［J］.Rheumatology（Oxford）.2012Jul；51Suppl 5：v48.

［2］呂 方，李興福.2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)解讀［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2010，9（4）：307.

［3］劉嘉玲，鮑春德.風(fēng)濕病疑難問題［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

［4］Harrison MJ，Paget SA.Anti－ccp antibody testing as a diagnostic ande prognostic tool in rheumatoid arthritis［J］.QJM，2007，100（4）：193.

［5］朱小舟，李寶青，王哲雄.結(jié)締組織疾病患兒血沉、C－反應(yīng)蛋白與銅蘭蛋白、觸珠蛋白的相關(guān)性探討［J］.河北醫(yī)學(xué)，2002，8（3）：195.

To exam anti－cyclic citrullinated peptide antibody and the antiperinuclear factor，and to evaluate the diagnosis method of the early patients with rhematoid arthritis

CHEN Chao，XU Sheng－qiang，WANG Yin，et al.（Wuhan No.1 Hospital，Wuhan 430022，China）

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value of anti－cyclic citrullinated peptide（anti－CCP）antibody，antiperinuclear factor（APF），anti－keratin antibody（AKA），anti－RA33，henmatoid factor（RF），Erythrocyte Sedimentation Rate（ESR）and C reactive protein（CRP）in patients with rheumatoid arthritis（RA）.Methodsindirect immunofluorescent staining was used to assay APF and AKA，enzyme linked immunosorbent assays（ELISA）were used to detected anti－RA33and anti－CCP，RF and CRP was assay with rate nephelometry，ESR was detected by fully automated ESR analyzer in 160RA，in 90patients with autoallergic disease except RA and 100normal controls.ResultsThe sensitivity of APF，AKA，anti－RA33，anti－CCP，CRP，ESR and RF was 45.6%，33.8%，27.5%，80.0%，62.5%，71.9%and 74.4%.while the specificity was 94.2%，94.7%，92.1%，90.0%，68.9%，56.8%and 79.2%.ConclusionThe APF，AKA，anti－RA33，and anti－CCP are serologic markers for RA as RF.Combined detection of the APF，RF and anti－CCP could have great clinic value in the diagnosis of RA.

rheumatoid arthritis；antiperinuclear factor；anti－cyclic citrullinated peptide；anti－RA33；anti－keratin antibody；rhenmatoid factor；Erythrocyte Sedimentation Rate；C reactive protein

R446.6

：A

陳超，30歲，男，碩士，研究方向：免疫學(xué)診斷。

2014－03－11）

1007－4287（2014）12－1981－04

APF、AKA、抗RA33抗體、抗CCP抗體和RF的靈敏度分別為45.6%、33.8%，27.5%，80.0%，62.5%，71.9%及74.4%，特異度分別為94.2%，94.7%，92.1%，90.0%，68.9%，56.8%and 79.2%。RA患者這五種抗體的陽性率均顯著高于非RA患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合檢查中，RA陽性組，APF＋RF＋CCP聯(lián)合篩查陽性率已經(jīng)達(dá)到95.0%。結(jié)論7種指標(biāo)在檢測RA均有顯著意義，APF、抗CCP及RF聯(lián)合篩查即可獲得較高的陽性率，更多指標(biāo)的聯(lián)用更有助于早期發(fā)現(xiàn)RA患者。