凝血指標(biāo)檢測與急性冠狀動脈綜合征患者Gensini及GRACE評分的關(guān)系研究

景蓉蓉，崔 明＊，叢 輝，范勐康，王惠民

凝血指標(biāo)檢測與急性冠狀動脈綜合征患者Gensini及GRACE評分的關(guān)系研究

景蓉蓉1，崔 明1＊，叢 輝1，范勐康2，王惠民1

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇南通226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科）

目的探討急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者血漿凝血指標(biāo)（D－二聚體（D－D）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及纖維蛋白原（FIB））含量變化及與Gensini和GRACE評分的關(guān)系。方法檢測并比較55例ACS患者和34例健康對照者血漿D－D、PT、APTT及FIB含量。結(jié)果ACS組血漿凝血指標(biāo)（D－D、PT、APTT及FIB）含量分別為0.16±0.19mg／L、11.9±1.91s、30.4±6.25s、2.41±0.96g／L，對照組含量分別為0.07±0.08 mg／L、11.9±0.91s、27.5±3.36s、2.36±0.73g／L。D－D在ACS不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）三個亞組中的含量分別為0.10±0.07、0.08±0.10、0.25±0.28mg／L；ROC曲線下面積D－D檢測為0.64，Gensini評分檢測為0.99，GRACE評分檢測為1.00。D－D在GRACE評分低風(fēng)險組、高風(fēng)險組和極高風(fēng)險組中的含量分別為0.13±0.18、0.18±0.25、0.18±0.14mg／L；D－D在Gensini評分中危組、高危組和極高危組中的含量分別為0.10±0.05、0.09±0.09、0.23±0.28mg／L，D－D含量與Gensini極高危組評分成正相關(guān)（r＝0.911，P＜0.05）。結(jié)論ACS患者尤其STEMI患者四個凝血指標(biāo)僅D－D顯著升高；較Gensini和GRACE評分，D－D能粗略反映ACS患者冠狀動脈嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床治療。

急性冠狀動脈綜合征；凝血指標(biāo)；Gensini評分；GRACE評分

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1940）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI）三個亞組［1］。對ACS患者的早期危險分層是臨床采取不同治療策略的基礎(chǔ)。目前有很多的危險分層評分標(biāo)準(zhǔn)，其中Gensini評分是公認(rèn)的能較全面反映冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的一種計量方法［2］，但因Gensini評分基于冠狀動脈造影檢查，判斷時易受臨床醫(yī)師經(jīng)驗等因素影響。全球急性冠狀動脈事件注冊（global registry of acute coronary events，GRACE）亦是目前最常用的危險分層方法之一，其通過大規(guī)模注冊研究開發(fā)，可幫助醫(yī)生合理選擇早期治療策略［3］。該評分系統(tǒng)依據(jù)9大指標(biāo)：年齡、心衰史、心梗史、靜息心率、收縮壓、心電圖ST－T改變、血肌酐、心肌酶譜、是否接受再灌注治療等。由于GRACE評分涉及指標(biāo)較多，其不適于急診患者［4］。目前有關(guān)ACS凝血指標(biāo)含量變化與危險分層評分標(biāo)準(zhǔn)關(guān)系的文章鮮有報道。本研究通過檢測ACS患者血漿凝血指標(biāo)（D－二聚體（D－Dimer，D－D）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）），觀察其在不同ACS患者中的變化特征及與Gensini和GRACE評分的關(guān)系，探討ACS患者凝血指標(biāo)對早期危險分層的判斷價值，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象

選擇2010年2月至2010年10月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院診治的ACS患者55例，發(fā)病時間均為3－6 h。診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國心臟病學(xué)會／美國心臟協(xié)會2007診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡48－89歲，平均年齡61歲。上述患者均排除急性主動脈夾層、急性肺栓塞、深靜脈血栓、惡性腫瘤等影響凝血指標(biāo)的疾病，既往均未接受肝素、低分子量肝素及華法林等抗凝治療。另選擇2010年5月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院體檢中心進行體檢的34例健康對照者，年齡17－92歲，平均年齡48歲。

1.2儀器與試劑

日本Sysmex CA－7000全自動凝血分析儀及其原裝配套試劑。血漿凝血指標(biāo)（D－D、PT、APTT及FIB）質(zhì)控品購自美國Bio－Rad公司。

1.3方法

分別采集受試者靜脈血3.0ml于非可替凝血象真空采血管中并顛倒充分混勻；標(biāo)本均在2h內(nèi)上機完成血漿凝血指標(biāo)的分析。操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進行，儀器定期進行規(guī)范的校正、保養(yǎng)、維護、以及質(zhì)控，并在控。根據(jù)Gensini評分將ACS組分為中危組（a組，＜20分）、高危組（b組，20－40分）和極高危組（c組，＞40分）3個亞組。根據(jù)GRACE評分將ACS分為低風(fēng)險組（A組，＜99分）、高風(fēng)險組（B組，100－200分）和極高風(fēng)險組（C組，＞201分）3個亞組。

1.4統(tǒng)計結(jié)果

采用SPSS13.0軟件進行單因素方差分析，組間比較用LSD檢驗；相關(guān)性分析用Pearson檢驗；用ROC曲線評價D－D的診斷效能。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1ACS組和對照組血漿凝血指標(biāo)（D－D、PT、APTT及FIB）結(jié)果

ACS組患者血漿D－D（0.16±0.19）mg／L顯著高于對照組（0.07±0.08）mg／L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.012）；ACS組患者血漿PT、APTT及FIB的含量與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 ACS組和對照組血漿凝血指標(biāo)（D－D、PT、APTT及FIB）含量

2.2ACS三個亞組之間（UA、NSTEMI和STEMI者）血漿D－D含量

ACS三個亞組血漿D－D的含量分別為UA組（0.10±0.07）mg／L、NSTEMI組（0.08±0.10）mg／L和STEMI組（0.25±0.28）mg／L，三組比較僅STEMI組血漿D－D含量顯著升高（UA vs NSTEMI，P＝0.811；UA vs STEMI，P＝0.029；NSTEMI vs STEMI，P＝0.012），見圖1。

圖1 UA、NSTEMI和STEMI組血漿D－D含量

2.3ROC曲線分析Gensini評分、GRACE評分及D－D對ACS的風(fēng)險評估價值

ROC曲線下面積分別為：D－D檢測為0.64，Gensini評分檢測為0.99，GRACE評分檢測為1.00，Gensini評分和GRACE評分的診斷效能無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見圖2。

圖2 Gensini評分、GRACE評分及D－D對ACS的ROC曲線分析

2.4GRACE評分三個亞組間（低風(fēng)險組、高風(fēng)險組、極高風(fēng)險組）血漿D－D含量

GRACE評分低風(fēng)險組（A組：0.13±0.18）mg／L、高風(fēng)險組（B組：0.18±0.25）mg／L和極高風(fēng)險組（C組：0.18±0.14）mg／L，3個亞組血漿DD含量無顯著性差異（A組vs B組，P＝0.344；A組vs C組，P＝0.425；B組vs C組，P＝0.930），見圖3。

圖3 GRACE評分低風(fēng)險、高風(fēng)險和極高風(fēng)險組血漿D－D含量

2.5ACS組血漿D－D含量及其與Gensini評分的相關(guān)分析

Gensini評分中危組（a組：0.10±0.05）mg／L、高危組（b組：0.09±0.09）mg／L和極高危組（c組：0.23±0.28）mg／L，極高危組血漿D－D含量有升高趨勢（a組vs b組，P＝0.890；a組vs c組，P＝0.163；b組vs c組，P＝0.029），見圖4a。Pearson相關(guān)分析顯示，血漿D－D含量與Gensini評分極高危組成正相關(guān)（r＝0.911，P＜0.05），見圖4b。

圖4 血漿D－D在Gensini評分中危、高危和極高危組中的含量及與Gensini評分極高危組的相關(guān)性

3 討論

動脈粥樣硬化是一連續(xù)且不斷進展的過程，包括血管內(nèi)皮功能損傷、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、粥樣硬化斑塊形成等。在動脈粥樣斑塊形成的過程中，若發(fā)生血管壁炎癥加重、內(nèi)外張力的改變、巨噬細胞的聚集等，可導(dǎo)致斑塊表面破裂，纖維帽撕裂，局部血小板聚集、激活、釋放，血栓形成。ACS是在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的。ACS患者體內(nèi)存在復(fù)雜的凝血和纖溶失衡。ACS發(fā)生過程中可激活體內(nèi)、外凝血通路。FIB是一種急性時相蛋白，參與凝血過程，是血栓的主要成分，其水平升高可導(dǎo)致血液凝固性增高［5］。D－D是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下裂解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是反映體內(nèi)纖溶亢進的特異分子標(biāo)志物之一。當(dāng)纖維蛋白凝結(jié)塊形成時，在纖溶酶原激活劑存在下，纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產(chǎn)物（FDP）。纖溶蛋白降解產(chǎn)物中，唯D－D交聯(lián)碎片可反映血栓形成后的溶栓活性［6］。因此，理論上ACS患者在疾病進展過程中存在血漿凝血指標(biāo)（D－D、PT、APTT及FIB）的改變。謝等的研究發(fā)現(xiàn)ACS組APTT、PT、TT、INR、D－D等均較對照組升高，血漿纖維蛋白FIB降低，差異具統(tǒng)計學(xué)意義［7］。潘等的研究顯示治療前，實驗組的FIB升高，而PT、TT、APTT縮短，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義［8］。本研究結(jié)果顯示，血漿凝血指標(biāo)（D－D、PT、APTT及FIB）中僅DD水平顯著高于健康對照組，表明存在纖維蛋白形成和繼發(fā)性纖溶亢進；ACS患者D－D水平與病變嚴(yán)重程度間具有一定相關(guān)性，其中STEMI組顯著高于UA組和NSTEMI組。表明，隨D－D含量升高存在更為嚴(yán)重的冠脈病變。盡管不同文獻ACS患者凝血指標(biāo)變化存在差異，可能與選擇的對照組和標(biāo)本量有關(guān)，但多個研究均顯示D－D含量升高與ACS關(guān)系密切，與本文結(jié)果基本一致［9，10］。

ACS患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情嚴(yán)重程度不同，預(yù)后也存在明顯差異?？杀憩F(xiàn)為心肌缺血所致UA，也可因血管完全閉塞導(dǎo)致大面積心肌缺血壞死甚至心臟性碎死。根據(jù)危險分層，臨床上對高?；颊卟扇「e極監(jiān)護及治療措施；對低危患者可根據(jù)效益風(fēng)險比采取相對緩和的治療，以在不延誤治療的同時節(jié)約醫(yī)療資源避免其浪費。冠脈造影可提供詳細的冠脈病變的信息、判斷預(yù)后并為最佳治療方案選擇提供依據(jù)。Gensini評分基于冠狀動脈造影檢查，然而在臨床急診工作中迅速評估ACS嚴(yán)重程度比病史及造影檢查更有意義。GRACE評分能預(yù)測患者冠脈造影結(jié)果，評價患者冠脈的解剖結(jié)構(gòu)，并有利于診斷和指導(dǎo)進一步的治療。然而GRACE評分涉及9大因素，能否通過簡單、快速、客觀的指標(biāo)反映患者的危險分層？本研究通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，D－D單獨檢測曲線下面積大于0.5，提示DD含量能粗略反應(yīng)ACS患者冠脈嚴(yán)重程度和危險分層，Gensini評分和GRACE評分的診斷效能無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究還發(fā)現(xiàn)按GRACE評分將ACS分為低風(fēng)險組（A組，＜99分）、高風(fēng)險組（B組，100－200分）和極高風(fēng)險組（C組，＞201分）3個亞組，各組間D－D含量無顯著差異。但按Gensini評分將ACS組分為中危組（a組，＜20分）、高危組（b組，20－40分）和極高危組（c組，＞40分）3個亞組時，極高危組D－D含量較中危和高危組有升高趨勢，且血漿D－D含量與極高危組Gensini評分成正相關(guān)。

總之，ACS患者血漿D－D含量顯著高于健康對照組，且在STEMI組中含量更高。較Gensini和GRACE評分，D－D能粗略反映ACS患者冠狀動脈嚴(yán)重程度，可指導(dǎo)臨床治療。

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The measurement of coagulation indexes in patients with acute coronary syndrome and its relationship of Gensini and GRACE scoring

JING Rong－rong1，CUI Ming1＊，CONG Hui1，et al.（1.Center of Laboratory Medicine，2.Department of Cardiology，Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong226001，China）

ObjectiveTo investigate the levels of D－D，PT，APTT and FIB and the relationship of Gensini and Global Registry of Acute Coronary Events（GRACE）scoring.MethodsThe levels of D－D，PT，APTT and FIB of 55ACS cases and 34cases of healthy control were analyzed.ResultsThe levels of plasma coagulation indexes（D－D，PT，APTT and FIB）in ACS were 0.16±0.19mg／L，11.9±1.91s，30.4±6.25s，2.41±0.96g／L respectively，while the control group were 0.07±0.08mg／L，11.9±0.91s，27.5±3.36s，2.36±0.73g／L respectively.The levels of plasma D－D were 0.10±0.07，0.08±0.10，0.25±0.28mg／L in UA，NSTEMI and STEMI groups；The areas under the curve（AUC）were 0.64using D－D，0.99applying Gensini，and 1.00applying GRACE.The levels of plasma D－D were 0.13 ±0.18，0.18±0.25，0.18±0.14mg／L in low－risk，high－risk group and very－h(huán)igh－risk groups respectively；The levels of plasma D－D were 0.10±0.05，0.09±0.09，0.23±0.28mg／L in gentle，severe，and most severe coronary artery lesion groups respectively；positive correlations between D－D and Gensini scoring of most severe coronary artery lesion group was found（r was 0.911，P＜0.05）.ConclusionOnly D－D was significantly increased in patients with ACS especially in STEMI.D－D can be used to reflect the severity of coronary artery lesions roughly.Compared with Gensini and GRACE scoring，D－D can also be used to guide the clinical treatment.

acutecoronary syndrome；coagulation indexes；Gensini scoring；GRACE scoring

景蓉蓉（1982－），女，碩士，主治醫(yī)師，從事心血管病診斷方面的研究。

2014－05－18）

1007－4287（2014）12－1940－04

國家自然科學(xué)基金（81201349）資助

＊通訊作者

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