基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中患者就診時(shí)間的影響因素分析

李建華 陳亮 陳征

基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中患者就診時(shí)間的影響因素分析

李建華 陳亮 陳征

目的 探討基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中患者就診時(shí)間及其影響因素。方法 對(duì)住院的急性缺血性腦卒中患者627例進(jìn)行統(tǒng)一問卷調(diào)查,收集患者一般情況,記錄就診時(shí)間、到院方式、首發(fā)癥狀、院內(nèi)就診情況等,按是否在急性缺血性腦卒中癥狀發(fā)生后6 h內(nèi)到醫(yī)院就診將患者分為2組,對(duì)影響腦卒中院前時(shí)間的因素進(jìn)行單因素和多因素回歸分析。結(jié)果 (1)發(fā)病后≤6 h到達(dá)醫(yī)院就診的患者264例,占42.1%,其中發(fā)病后≤3 h到達(dá)的患者169例占27.0%,發(fā)病6 h后到達(dá)醫(yī)院就診的占57.9%。(2)使用急救車到達(dá)醫(yī)院的患者73例,占11.6%,首診為急診室就診者397例,占63.3%。(3)發(fā)病后≤6 h到醫(yī)院就診的264例患者中,接受溶栓治療45例,溶栓率為7.2%。(4)影響患者院前時(shí)間的單因素分析顯示：到院方式、教育程度、首發(fā)癥狀、醫(yī)保狀況及對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)程度和患者的就診時(shí)間有關(guān)。多因素logistic回歸分析：到達(dá)醫(yī)院的方式、首次就診的地點(diǎn)、是否了解卒中相關(guān)知識(shí)是影響患者就診時(shí)間的獨(dú)立因素。結(jié)論 公眾對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)低,使用急救系統(tǒng)的意識(shí)差,沒有醫(yī)保或醫(yī)保報(bào)銷比例低,導(dǎo)致了急性腦卒中患者6 h內(nèi)就診率低。加強(qiáng)公眾對(duì)腦卒中知識(shí)的了解,完善急救系統(tǒng),擴(kuò)大農(nóng)村及山區(qū)的醫(yī)保覆蓋,是提高患者就診時(shí)間的重要措施。

腦卒中；就診時(shí)間；影響因素

Key words：stroke；visiting time；influencing factors ?

我國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示,腦卒中已成為第一大致殘?jiān)蚝偷诙笾滤涝颍?］,其中缺血性腦卒中占80%。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010指出,溶栓治療是目前最有效的治療方法,對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者,可給予溶栓治療［2］。盡管溶栓治療有明顯的益處,然而由于溶栓的時(shí)間窗限制,大多數(shù)患者到醫(yī)院明確診斷后已經(jīng)錯(cuò)過了溶栓時(shí)間窗,從而導(dǎo)致溶栓率偏低。Kleindorfer等［3］報(bào)道僅4%～11.8%患者得到溶栓治療。目前已有很多相關(guān)溶栓延遲的調(diào)查研究,但研究對(duì)象多以三級(jí)醫(yī)院針對(duì)大中城市的社區(qū)居民為主,該類醫(yī)院一般地處市中心,我國大城市的交通道路狀況決定了其院外延誤。而我國人口中農(nóng)民所占比例超過50%,理論上講,區(qū)縣級(jí)具有初級(jí)卒中中心標(biāo)準(zhǔn)的二級(jí)醫(yī)院在急性缺血性腦卒中的超急期溶栓上應(yīng)具備相對(duì)的優(yōu)勢,但目前針對(duì)農(nóng)村人群的腦卒中診治中院前及院內(nèi)延誤的報(bào)道很少［4-5］。

作者所在醫(yī)院為北京市郊區(qū)二級(jí)醫(yī)院,主要面對(duì)農(nóng)村患者。本研究調(diào)查了627例入住作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的急性缺血性腦卒中患者,旨在了解基層醫(yī)院缺血性腦卒中患者就診時(shí)間及其影響因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2011-08-2012-10在作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者共627例,進(jìn)行統(tǒng)一的問卷調(diào)查。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中的診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn),均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)；發(fā)病在1周之內(nèi)的病例。

1.2 方法

1.2.1 問卷設(shè)計(jì)及質(zhì)量控制：由天壇醫(yī)院金橋項(xiàng)目組專家設(shè)計(jì)問卷,項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及參與調(diào)查填表的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)合格后上崗。

1.2.2 資料收集：記錄患者的基本資料,包括患者性別、年齡、居住地點(diǎn)、發(fā)病場所、醫(yī)療保險(xiǎn)形式、教育程度、發(fā)病時(shí)間及首發(fā)癥狀、出發(fā)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、是否提前通知醫(yī)院、到醫(yī)院時(shí)間、就診科室、?？剖欠駮?huì)診、就診時(shí)間及檢查獲取時(shí)間、入住神經(jīng)科時(shí)間、是否溶栓及患者對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)等。以患者發(fā)病至到達(dá)急診室或門診的醫(yī)師接訪時(shí)間為就診時(shí)間,記錄患者的就診時(shí)間及院內(nèi)就診流程及時(shí)間。分析患者性別、居住地點(diǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)形式、教育程度、發(fā)病時(shí)間及首發(fā)癥狀、出發(fā)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)方式等對(duì)就診時(shí)間是否有影響。

1

.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將問卷調(diào)查表由專人檢查后,輸入Access建立數(shù)據(jù)庫。應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 患者年齡28～94歲,平均(62.97±12.2)歲,其中男性407例(64.9%﹚,年齡28～89歲,平均(61.31±11.83)歲；女性220例(35.1%﹚,年齡38～94歲,平均(64.31±11.4)歲。

2.2 就診情況

2.2.1 就診時(shí)間：以溶栓治療的時(shí)間窗(即發(fā)病后6 h)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分層,就診時(shí)間≤6 h的患者264例,占42.1%,其中就診時(shí)間≤3 h的患者169例,占27.0%,就診時(shí)間＞6 h的患者363例,為就診延遲組,占57.9%。

2.2.2 首次就診地點(diǎn)：患者急診室就診397例,占63.3%,神內(nèi)門診就診217例,占34.6%,其他科室就診13例,占2.1%。

2.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)方式：使用急救車73例(11.6%),就診時(shí)間≤6 h者占54.8%；私家車及出租車為554例(88.4%),就診時(shí)間≤6 h者占40.4%。不同轉(zhuǎn)運(yùn)方式患者就診時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。

2.3 溶栓情況 就診時(shí)間≤6 h的患者264例,其中≤6 h收入神經(jīng)科病房162例,占61.6%,接受溶栓治療45例,溶栓率為7.2%。

2.4 就診時(shí)間與影響因素的關(guān)系 (1)單因素分析：就診時(shí)間≤6 h組和＞6 h組患者間教育程度、醫(yī)保類型、是否使用救護(hù)車、首診科室及首發(fā)癥狀以及對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均＜0.05),而年齡、性別以及發(fā)病地點(diǎn)距醫(yī)院的距離比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。具體結(jié)果見表1。

(2)多因素Logistic回歸分析：以是否于發(fā)病6 h內(nèi)至我院就診為應(yīng)變量,以教育程度、醫(yī)保類型、是否使用救護(hù)車、首診科室及首發(fā)癥狀以及對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)為協(xié)變量,進(jìn)行Logistic逐步回歸分析顯示,使用急救車、首診科室及卒中的相關(guān)知識(shí)是影響患者就診時(shí)間的獨(dú)立影響因素(表2)。

表1 各影響因素與就診時(shí)間的關(guān)系 ﹝(%﹚﹞

表1 各影響因素與就診時(shí)間的關(guān)系 ﹝(%﹚﹞

影響因素到院時(shí)間≤6 h ＞6 h χ2值值性別0.64 0.424男407(64.9) 167(26.6) 240(38.3)女220(35.1) 96(15.3) 124(19.8)教育程度5.623 0.018初中及初中以下 321(51.2) 121(19.3) 200(31.9)初中以上 306(48.8) 143(22.8) 163(26.0)發(fā)病地點(diǎn)到醫(yī)院的距離2.025 0.155≤20 km 318(50.7) 126(20.1) 192(30.6)＞20 km 309(49.3) 138(22.0) 171(27.3)轉(zhuǎn)運(yùn)方式264.352 0.000急救車 73(11.6) 40(6.4) 33(5.3)私人交通工具 554(88.4) 224(35.7) 330(52.6)首診科室47.323 0.000急診室 397(63.3) 205(32.7) 192(30.6)神內(nèi)門診 217(34.6) 51(8.1) 166(26.5)其他 13(2.1) 5(0.8) 8(1.3)醫(yī)療費(fèi)用來源14.134 0.001醫(yī)保 171(27.3) 101(16.1) 70(11.2)農(nóng)保 423(67.5) 178(28.4) 245(39.1)自費(fèi) 33(5.2) 15(2.4) 18(2.9)首發(fā)癥狀肢體無力、麻木及失語 459(73.2) 211(33.7) 248(39.5) 10.494 0.001其他 168(26.8) 53(8.5) 115(18.3)對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)知曉 223(35.6) 138(22.0) 85(13.6) 56.496 0.000不知曉 404(64.4) 125(19.9) 279(44.5)

表2 缺血性腦卒中患者就診延遲因素Logistic回歸分析

3 討論

自從1996年組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA)被美國FDA批準(zhǔn)用于急性腦梗死溶栓治療以來,全球已有大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)表明現(xiàn)階段超早期4.5 h內(nèi)CT指導(dǎo)下采取靜脈rt-PA溶栓是改善急性缺血性卒中結(jié)局的最有效的藥物治療手段［6］,且眾多臨床試驗(yàn)均提示溶栓越早預(yù)后越好,故在腦卒中的防治工作中提出了“時(shí)間就是大腦”極具時(shí)間意義的概念［7］。

各個(gè)國家和地區(qū)對(duì)急性腦卒中就診時(shí)間延遲的報(bào)道有很大差異,美國疾病預(yù)防控制中心研究結(jié)果顯示,2 h內(nèi)到達(dá)急診科患者占48.0%［8］；臺(tái)灣地區(qū)Chang等［9］報(bào)道顯示26%的患者發(fā)病2 h內(nèi)就診；畢齊等［5］報(bào)道北京等15個(gè)城市腦卒中患者2 270例,發(fā)病后≤6 h到達(dá)醫(yī)院者占57.5%,有45.8%的患者在3 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院。本研究結(jié)果顯示627例急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后6 h內(nèi)就診率為42.1%。這與上述研究結(jié)果相比存在一定差距,可能與本研究所選地區(qū)較偏遠(yuǎn)、人口文化水平較低、公眾意識(shí)及交通工具相對(duì)落后有一定關(guān)系。既往研究證實(shí),很多因素影響就診時(shí)間,如入院方式、首診科室、卒中類型、嚴(yán)重程度、發(fā)病地點(diǎn)、交通工具、文化程度,對(duì)卒中知識(shí)的認(rèn)識(shí)等因素［10-11］。本研究發(fā)現(xiàn)患者的文化程度、醫(yī)保類型、是否呼叫急救車、首發(fā)癥狀以及首診科室影響患者的就診時(shí)間,而性別及發(fā)病地點(diǎn)到就診醫(yī)院的距離對(duì)就診時(shí)間沒有影響,對(duì)影響就診時(shí)間的可能因素進(jìn)行多因素回歸分析顯示：使用急救車、首診科室及卒中的相關(guān)知識(shí)是影響患者就診時(shí)間的獨(dú)立影響因素。這與畢齊等［5］報(bào)道結(jié)果相符。

美國疾病預(yù)防控制中心報(bào)道,通過急救車轉(zhuǎn)運(yùn)者可接受規(guī)范和高效的急救處理,急救車轉(zhuǎn)運(yùn)者就診時(shí)間明顯小于自行轉(zhuǎn)運(yùn)者［8］。國內(nèi)一些研究報(bào)道也顯示使用急救車是提高患者6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的因素［4-5］。本研究中使用急救車的患者中54.8%在6 h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院就診,而自行到達(dá)醫(yī)院(≤6 h)的只有40.4%(＜0.01),但使用急救車轉(zhuǎn)運(yùn)者中僅有73例(11.6%),其中只有2例提前通知醫(yī)院,較國外急救系統(tǒng)的使用率明顯降低,提示作者醫(yī)院所在地區(qū)急救系統(tǒng)未被充分利用,急救體系有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

本研究結(jié)果還顯示：患者就診時(shí)間與患者對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)以及患者首發(fā)癥狀為易識(shí)別癥狀(肢體無力、麻木及失語等)有關(guān),文化程度較高、掌握腦卒中相關(guān)知識(shí)的患者入院時(shí)間提前。這與畢齊等［5］報(bào)道相符。畢齊等認(rèn)為加強(qiáng)公眾對(duì)腦卒中認(rèn)識(shí)的了解,掌握腦卒中相關(guān)急救知識(shí)是提高患者6 h內(nèi)就診的重要因素。

北京王素香等［12］研究發(fā)現(xiàn),發(fā)病地點(diǎn)與醫(yī)院的距離是急性缺血性腦卒中就診延誤的重要因素。本研究結(jié)果顯示,發(fā)病地點(diǎn)與醫(yī)院的距離并不影響就診時(shí)間,這可能與作者所在醫(yī)院地處郊區(qū),交通狀況相對(duì)市區(qū)良好有關(guān)。

本研究顯示,就診時(shí)間≤6 h的264例患者中,≤6 h入神經(jīng)科病房162例,占61.6%,接受溶栓治療45例,溶栓率為7.2%(45/627),表明能否實(shí)施最有效的溶栓治療,減少院前時(shí)間僅是這個(gè)系統(tǒng)工程中的一個(gè)環(huán)節(jié),同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)完善院內(nèi)急救綠色通道。本研究中首診科室為急診室就診的患者397例,占63.3%,急診室可以避免門診候診、就診檢查的繁雜程序,對(duì)減少卒中患者診治過程中的院內(nèi)時(shí)間延遲、提高溶栓率至關(guān)重要。

綜上所述,腦卒中患者就診時(shí)間的延長是多方面因素影響的結(jié)果,需進(jìn)一步強(qiáng)化科普教育工作,教育患者及時(shí)識(shí)別癥狀,使用急救系統(tǒng),加強(qiáng)急救系統(tǒng)與有資質(zhì)溶栓醫(yī)院的聯(lián)系,加強(qiáng)基層醫(yī)院急診綠色通道的建立,提高溶栓率,保障急性缺血性腦卒中患者的有效救治。

［1］He J,Gu D,Wu X,et al.Major causes of death among men and women in China［J］.N Engl J Med,2005,353(11)：1124-1134.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南,2010［J］.中國臨床醫(yī)生,2011,39(3)：67-73.

［3］Kleindorfer D,Kissela B,Schneider A,et al.Eligibility for recombinant tissue plasminogen activator in acute ischemic stroke：a population based study［J］.Stroke,2004,35(2)：e27-e29.

［4］向緒林,徐平,肖波,等.常德市腦卒中患者院前轉(zhuǎn)運(yùn)與延誤現(xiàn)狀分析［J］.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2013,20(1)：27-29.

［5］畢齊,張茁,張微微,等.北京等15個(gè)城市腦卒中患者院前時(shí)間及影響因素研究［J］.中華流行病學(xué)雜志,2006,27(11)：996-999.

［6］Bluhmki E,Chamorro A,Dávalos A,et al.Stroke treatment with alteplase given 3.0-4.5h after onset of acute ischemic stroke(ECASSⅢ)：additional outcomes and subgroup analysis of a randomised controlled trial［J］.Lancet Neurol,2009, 8(12)：1095-1102.

［7］Davenport R,Dennis M.Neurological emergencies：acute stroke［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,68：277-288.

［8］Centers for Disease Control and Prevention(CDC).Prehospital and hospital delays after stroke onset-United States, 2005-2006［J］.Morb Mortal Wkly Rep,2007,56(19)：474 -478.

［9］Chang KC,Teng MC,Tan TY.Prehospital delay after acute stoke in Kaohsiung,Taiwan［J］.Stroke,2004,35(3)：700-704.

［10］Hong ES,Kim SH,Kim WY,et al.Factors associated with prehospital delay in acute stroke［J］.Emerg Med J,2011,28 (9)：790-793.

［11］王振海,謝柳青,趙春梅,等.急性缺血性腦卒中患者院前及院內(nèi)延遲因素調(diào)查研究［J］中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(23)：2605-2608.

［12］王素香,牛松濤,王擁軍,等.急性腦血管病患者到院延遲因素的調(diào)查［J］.中華內(nèi)科雜志,2002,41(11)：728-731.

LI Jian-hua,Email：lijianhua19730521@163.com

Objective To study the onset-to-door time of acute ischemic stroke patients and its influencing factors in a suburban hospital of Beijing.Methods A questionnaire was conducted among 627 ischemic stroke patients for data collection,including the demographic information,onset-to-door time,ways of transportation,the onset symptoms,insurance,and recognition of stroke related diseases.According to the onset-to-door time within or beyond 6 hours,all the patients were divided into 2 groups.And the influencing factors of the onset-to-door time were analyzed by single and multiple regression.Results (1)Two hundred and sixty-four(42.1%)patients arrived at the hospital within 6 h from the onset,among them 169(27.0%) patients’onset-to-door time≤3 h.(2)Seventy-three(11.6%)patients were transported by ambulance,and 397 (63.3%)visited the emergency room firstly.(3)In the 264 patients who arrived at the hospital within 6 h,45 of them received thrombolytic therapy,the thrombolysis rate was 7.2%.(4)The single factor analysis showed the onset-to-door time was related to the transportation way,educational status,the onset symptoms,medical insurance condition and the awareness of stroke.Multi-factor regression analysis showed the transportation way, the first visiting department,and the awareness of stroke were the independent factors of early medical consultation.Conclusions Because of the low rate of awareness of stroke,the unawareness of first-aid transportation system and lack of medical insurance or its low reimbursement proportion,over half patients can’t arrive at the hospital within 6 h from the onset of the acute ischemic stroke.It is important to enhance the public awareness of stroke,perfect the first-aid system and extend the coverage of medical insurance in the rural area to reduce the onset-to-door time≤6 h in acute ischemic stroke.

R743.3

：A

：1006-2963(2014)05-0364-04

2014-01-14)

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.05.015

北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：D101107049310005,Z121100005512016)；國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：2011BAI08B02)

102400北京市房山區(qū)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

李建華,Email：lijianhua19730521@163.com

(本文編輯：時(shí)秋寬)