血液灌流聯(lián)合CRRTT治療重度阿維菌素中毒與單行血液灌流治療效果的比較

趙亞良

（中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院急診科，陜西西安 710054）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

血液灌流聯(lián)合CRRTT治療重度阿維菌素中毒與單行血液灌流治療效果的比較

趙亞良

（中國(guó)人民解放軍第323醫(yī)院急診科，陜西西安 710054）

目的探討單行血液灌流治療(HP)與血液灌流聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療(HP+CRRTT)重度阿維菌素中毒的療效。方法選取重度阿維菌素中毒病例24例，隨機(jī)分成A、B兩組，均給予基礎(chǔ)治療，A組13例單獨(dú)給予HP治療，B組11例給予HP聯(lián)合CRRTT治療，比較兩組癥狀緩解時(shí)間、肝腎功能改善和肌酸激酶水平。結(jié)果B組阿維菌素中毒癥狀的控制時(shí)間明顯短于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；肝功能指標(biāo)（ALT、AST）及腎功能指標(biāo)9Cr、BUN)治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療24 h后，A、B兩組肌酸激酶均下降，且B組[(114.3±21.4)U/L]明顯低于A組[(204.7±29.8)U/L]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論HP聯(lián)合CRRTT治療重度阿維菌素中毒療效更加顯著，可有效防止急性腎衰竭的發(fā)生，降低死亡率。

血液灌流；連續(xù)性腎替代治療；阿維菌素中毒；肝腎功能

阿維菌素(阿維蟲(chóng)清)是一種常用抗生素殺蟲(chóng)劑，一般用于家禽體表寄生蟲(chóng)的治療，屬于昆蟲(chóng)神經(jīng)毒劑，人類中毒鮮有報(bào)道，一般由誤服所致，重度中毒患者如搶救不及時(shí)，常因休克、窒息而致死亡[1]。血液灌流治療(HP)可清除血漿中游離毒物，迅速降低血漿毒物濃度[2-3]，對(duì)重度阿維菌素中毒患者治療效果良好，但其療效與就診時(shí)間有關(guān)，就診較晚的患者預(yù)后較差，有報(bào)道顯示[4]，連續(xù)性腎臟替代(CRRTT)治療能夠持續(xù)清除進(jìn)入機(jī)體再次分布的毒物，持續(xù)降低血漿毒物濃度，可有效填補(bǔ)HP的不足。為評(píng)價(jià)HP聯(lián)合CRRTT的臨床應(yīng)用效果，我們分別采用HP聯(lián)合CRRTT法和單行HP法對(duì)我院收治的24例重度阿維菌素中毒患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2005年3月至2012年6月期間我院收治的重度阿維菌素中毒患者24例，均存在嚴(yán)重呼吸抑制或治療前即處于昏迷狀態(tài)，滿足重癥毒物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性11例，女性13例；年齡23～57歲，平均(32.4±13.5)歲；藥物中毒時(shí)間2.5～19 h，平均(98±1.5)h；病程6～10 d?；颊呷朐汉笾饕憩F(xiàn)為休克、意識(shí)模糊、共濟(jì)失調(diào)、呼吸抑制等，其中8例休克，4例急性肺水腫，3例少尿或無(wú)尿急性腎衰竭?；颊呷朐汉笱Ｒ?guī)基本正常，生化檢查均存在不同程度的肝腎功能損害，表現(xiàn)為谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌酐(Cr)和血尿素氮(BUN)等指標(biāo)升高，且肌酸激酶存在不同程度的升高，心電圖基本正常，胸片2例出現(xiàn)肺紋理增粗，模糊。將24例患者隨機(jī)分成A、B兩組，均給予基礎(chǔ)治療，A組13例，給予HP治療；B組11例，給予HP聯(lián)合CRRTT治療。兩組患者年齡、中毒癥狀嚴(yán)重程度、中毒時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者均給予基礎(chǔ)治療，于入院后12 h內(nèi)給予洗胃、活性碳吸附殘存毒物、補(bǔ)充維生素C、維生素E、抗休克、護(hù)腦、護(hù)腎等治療措施，重度呼吸困難者行插管機(jī)械通氣輔助呼吸。(1)A組：患者行股靜脈穿刺置管，建立血液循環(huán)通路，采用SWS-2000A型血液灌流機(jī)進(jìn)行血液灌流治療，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作，控制血流速度150～200 ml/min，灌注時(shí)間控制在3～4 h。采用低分子肝素抗凝，首先給予1.2 mg/min，之后維持7～9 mg/h。治療過(guò)程中1例患者出現(xiàn)低血壓，并出現(xiàn)急性心力衰竭表現(xiàn)，立即給予去甲腎上腺素2 mg靜脈推注，隨后以10 μg/(min·kg)靜脈滴注多巴胺，維持血壓，患者血壓在隨后2 h恢復(fù)正常，心衰癥狀緩解。(2)B組：在A組HP治療的基礎(chǔ)上給予CRRTT治療，治療系統(tǒng)采用AN69型號(hào)的血濾器，連續(xù)治療時(shí)間為10～12 h，注意監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)水電解質(zhì)情況，及時(shí)給予糾正，11例患者在HP聯(lián)合CRRTT治療過(guò)程中，生命體征均保持平穩(wěn)。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)監(jiān)測(cè)A、B兩組癥狀控制時(shí)間、肝腎功能及肌酸激酶變化等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀改善時(shí)間比較B組患者治療后意識(shí)清醒、呼吸抑制改善和抽搐停止等癥狀改善時(shí)間均少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組中毒癥狀改善時(shí)間比較（，h）

表1 兩組中毒癥狀改善時(shí)間比較（，h）

2.2 兩組患者肝腎功能改善比較兩組患者肝腎功能均基本正常，治療后AST、ALT、BUN、Cr等血漿濃度變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后肝腎功能相關(guān)指標(biāo)比較()

表2 兩組患者治療后肝腎功能相關(guān)指標(biāo)比較()

2.3 兩組患者肌酸激酶比較經(jīng)治療24 h后，兩組患者肌酸激酶較治療前均下降，且B組肌酸激酶水平低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肌酸激酶變化情況（，U/L）

表3 兩組患者治療前后肌酸激酶變化情況（，U/L）

3 討論

阿維菌素中毒主要發(fā)生在我國(guó)畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的西北、內(nèi)蒙等地區(qū)，主要作用于機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，傳統(tǒng)治療主要包括洗胃、活性碳吸附殘存毒物、護(hù)心、護(hù)腦等對(duì)癥措施，療效較差。HP通過(guò)將血液引流出體外，在體外通過(guò)吸附劑清除毒物，迅速降低毒物在血液中的濃度[5-6]，減少其進(jìn)入機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一度使得阿維菌素中毒的治療得到了很大改觀，但后期報(bào)道提示，HP應(yīng)用于毒物中毒的治療并非總是療效確切[7-8]。采用HP治療雖可以將溶于血漿中的有毒物質(zhì)及致病因子隨血漿分離出去而清除，但同時(shí)體內(nèi)白蛋白及尚存不多的凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體也被清除，HP在糾正水潴留、電解質(zhì)紊亂等方面尚有不足[9]。CRRTT[10]是一項(xiàng)比較前緣的技術(shù)，主要用于急慢性腎衰的治療，將血液引流于體外，通過(guò)對(duì)流、彌散、吸收等凈化裝置除去血漿中的有害物質(zhì)，以達(dá)到凈化血液的目的。由于其采用類似于腎小球?yàn)V過(guò)的裝置，依靠機(jī)體自身血壓提供動(dòng)力，因此CRRTT與HP相比其清除毒物過(guò)程更符合生理特點(diǎn)，對(duì)機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)干涉較少，其還可調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡，清除各種炎性介質(zhì)，代謝產(chǎn)物，因此在機(jī)體中毒炎癥介質(zhì)大量釋放導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)多臟器功能障礙過(guò)程中有重要應(yīng)用。

本研究顯示，HP聯(lián)合CRRTT治療組患者的意識(shí)清醒、呼吸抑制改善和抽搐停止等癥狀控制時(shí)間[(12.0±1.5)h、(5.4±1.1)h和(5.4±0.4)h]明顯快于單行HP治療組[(16.3±2.4)h、(8.0±1.4)h和(9.6±0.5)h]，肌酸激酶水平[(114.3±21.4)U/L]明顯低于單行HP組[(204.7±29.8)U/L]，且兩組治療后肝腎功能各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能如下：①HP只能將血漿毒物降低到一較低水平而不能完全清除毒物。有研究[11-12]發(fā)現(xiàn)HP在治療藥物及毒物中毒上開(kāi)始可以迅速減少藥物或毒物在血漿中濃度，但是在連續(xù)進(jìn)行2 h血液灌流治療后，延長(zhǎng)HP時(shí)間并不能進(jìn)一步減少毒物在血漿中的濃度，且應(yīng)用HP治療并不能降低患者后期死亡率；②HP采用體外提供血液循環(huán)動(dòng)力對(duì)機(jī)體干涉較大，如低體溫等[13-14]，破壞了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)；③CRRTT可以在HP迅速降低毒物血漿濃度后持續(xù)清除血漿毒物，并能夠改善HP對(duì)機(jī)體穩(wěn)態(tài)的干擾[15]，二者形成互補(bǔ)作用。此外，本研究還顯示，A組有1例患者在HP治療過(guò)程中出現(xiàn)急性腎衰表現(xiàn)，考慮由HP治療中血壓波動(dòng)較大或肌紅蛋白阻塞腎小管所致。B組治療過(guò)程中無(wú)腎衰表現(xiàn)，說(shuō)明HP+CRRTT可以有效阻止腎功能損傷。

綜上所述，HP聯(lián)合CRRTT不僅可以迅速?gòu)氐捉档脱獫{阿維菌素濃度，且還可有效清除機(jī)體因應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的眾多炎性介質(zhì)，有效阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的產(chǎn)生，防止多器官功能障礙，值得臨床推廣。

[1]張?zhí)m英.1例阿維菌素中毒的搶救與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2006,13 (5):79-80.

[2]孫世瀾,姚國(guó)潛.血液凈化理論與實(shí)踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:185-188.

[3]薛痕,蒲超,楊有芹,等.血液灌流聯(lián)合血液透析救治重度急性中毒的療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(2):244-245.

[4]李國(guó)強(qiáng),孫亮,李玉明.急性中毒的體外清除術(shù)[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),20l2,32(4):369-372.

[5]王修軍,李鳳玲,倪景麗,等.呼吸機(jī)輔助呼吸加血液灌流治療阿維菌素中毒[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2007,13:44.

[6]Jethanmest D,Morris LG,Sikora AG,et.al.Esthesioneu roblastoma:a populationbased analysis of survival and prognostic factors [J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2007,133(3):276-280.

[7]趙云艽,邱國(guó)萍.血液灌流聯(lián)合血液透析治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(3):38-39.

[8]吉雅菲.血液灌流聯(lián)合血液透析在重度急性中毒中的救治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(1):50-54.

[9]徐逢敏,鄒春毅,孫志紅.采用不同置換液進(jìn)行人工肝血漿置換治療重型肝炎的臨床療效分析[J].臨床肝臟病雜志,2007,23(1): 48-49.

[10]Ronco C,Bellomo R.Continuous renal replacement therapy:evolution in technology and current nomenclature[J].Kidney Int,2010, 53:160-164.

[11]徐敏.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)救治急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2008,15(6):341-342.

[12]梅志敏.血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2009,11(7):113-114.

[13]吳立強(qiáng),胡業(yè)佳,姜海明.阿維菌素18例中毒臨床分析[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,32(1):81-84.

[14]Rodefeld MD,Ruzmetov M,Vijay P.Surgical results of arterial switch operation for Taussig-Bing anomaly is position of the great arteries a risk factor[J].Ann Thorac Surg,2007,83(4):1451-1457.

[15]LucianiR,GoracciM,Simon C,et al.Reduction of early postoperative morbidity in cardiac surgery patients treated with continuous veno-ve-nous hemofiltration during cardiopulmonary bypass[J].Artif Organs,2009,33(8):654-671.

Comparison of the effect of hemoperfusion combined with CRRTT and single hemoperfusion on the therapy of severe avermectin poisoning.

ZHAO Ya-liang.
Emergency Department,No.323 Hospital of the Chinese People's Liberation Army,Xi'an 710054,Shaanxi,CHINA

>ObjectiveTo study the difference in effect between HP combined with CRRTT and single HP on therapy of severe avermectin poisoning.Methods24 severe avermectin poisoning patients were randomly divided into A and B group.All patients were treated with basic therapy.Meanwhile,group A were given HP therapy,and group B were given HP combined with CRRTT therapy.The remission time and levels of ALT,AST,Cr,BUN and creatine kinase were compared.ResultsAvermectin poisoning remission time of symptoms in group B was significantly less than that in groupA(P＜0.05).There is no difference in levels ofALT,AST,Cr and BUN(P＞0.05).However,24h after given therapy,creatine kinase level decreased in both groups.And it was detected much lower in group B(114.3±21.4）than in groupA(204.7±29.8）(P＜0.05).ConclusionCRRTT combined with HPhas significantly effect on the therapy of severe avermectin poisoning,which was expected to avoid acute renal failure and reduce the mortality.

Hemoperfusion;Continuous renal replacement therapy;Avermectin poisoning;Hepatic and renal function

R595.4

A

1003—6350（2014）12—1800—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0697

2013-11-05)

趙亞良。E-mail：zyl@126.com