急性心肌梗死左主干加三支病變急診PCI后CABG 1例

王松濤 竇克非 張 彬 常 瑜 李獻(xiàn)良 梁 磊 姜先雁 崔美平 蔣文彬 張 慧 路長(zhǎng)鴻

青島阜外心血管病醫(yī)院心臟中心，青島 266034

急性心肌梗死左主干加三支病變急診PCI后CABG 1例

王松濤 竇克非 張 彬 常 瑜 李獻(xiàn)良 梁 磊 姜先雁 崔美平 蔣文彬 張 慧 路長(zhǎng)鴻

青島阜外心血管病醫(yī)院心臟中心，青島 266034

急性心肌梗死合并心源性休克是心肌梗死最嚴(yán)重的后果之一，處理困難。急診冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，急性心肌梗死合并心源性休克患者常表現(xiàn)為多支血管病變，但對(duì)于這類患者最佳的血運(yùn)重建方案仍不明確，梗死相關(guān)血管再灌注及早期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是治療的關(guān)鍵。多數(shù)情況下，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)兩種血運(yùn)重建方案的安全復(fù)合終點(diǎn)相似，每例患者具體實(shí)施何種方案，既要參考患者的意愿，又要考慮手術(shù)的安全性以及近期和遠(yuǎn)期療效，以期達(dá)到最佳治療效果。

冠狀動(dòng)脈；左主干；三支病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由心室泵功能損害而導(dǎo)致的休克綜合征。由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心排血量，導(dǎo)致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環(huán)功能障礙，從而出現(xiàn)一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程［1-2］。臨床上最常見的原因?yàn)榧毙孕募」Ｋ?（acute myocardial infarction，AMI）。當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，大面積具有收縮功能的心肌壞死，引起心肌收縮力明顯減弱，心排血功能顯著減低從而導(dǎo)致CS［3-4］?，F(xiàn)就本院近期1例AMI合并CS患者先行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（PCI）治療，后擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）病例作一匯報(bào)。

1 病例資料

患者男性，69歲，因“發(fā)作性胸痛5年，加重伴暈厥4 h”入院?；颊?年前出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘休息可緩解。未進(jìn)行正規(guī)診治。4 h前下棋過程中突發(fā)劇烈胸痛伴大汗，隨即暈厥。2 min意識(shí)恢復(fù)但胸痛不緩解，急診收入本院。家屬搶救過程中誤傷患者右眼致球結(jié)膜出血。有既往“高血壓、糖尿病、陣發(fā)性房顫、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后、直腸癌術(shù)后”等病史。急診查體：血壓90/50 mm Hg，呼吸22/min。神志清精神差，痛苦貌。右眼球結(jié)膜出血，水腫明顯。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率50/min，心律絕對(duì)不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。心電監(jiān)護(hù)：心房顫動(dòng)，可見3 s左右間歇。入院心電圖：竇性心動(dòng)過緩；Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7～V9ST段抬高，Ⅰ、AVL、V1～V4ST段下斜型壓低。急診初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性下后壁心肌梗死（STEMI）、心律失常、心房顫動(dòng)（慢心室律）、心功能Ⅰ級(jí)（Killip分級(jí)）；2型糖尿?。桓哐獕海?級(jí)，極高危）；右眼外傷出血；頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后；直腸癌術(shù)后。

即刻給予該患者拜阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氫氯吡格雷300 mg口服，瑞舒伐他汀鈣20 mg口服，多巴胺300 μg/min泵入。同時(shí)請(qǐng)五官科急會(huì)診，考慮右眼外傷出血，搶救生命優(yōu)先，先給予抗血小板、抗凝、局部冷敷治療。因該患者有右眼外傷活動(dòng)性出血，不適合溶栓治療；且下后壁心肌梗死，有暈厥病史，心率慢，血壓低，需植入臨時(shí)起搏器，并備IABP保護(hù)，可行急診CAG+PCI治療。經(jīng)詳細(xì)交待病情、治療方案及風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬簽字同意急診手術(shù)。造影結(jié)果：①左主干+三支病變、右優(yōu)勢(shì)型、右冠狀動(dòng)脈為罪犯血管；②主干遠(yuǎn)端分叉80%狹窄；③前降支近中段彌漫長(zhǎng)病變，最重90%狹窄，遠(yuǎn)段70%狹窄；④第一對(duì)角支開口90%，第二對(duì)角支開口90%；⑤回旋支開口90%狹窄；⑥右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段100%狹窄，心肌梗死罪犯血管（圖1～圖3）。

圖1 左主干+三支病變冠狀動(dòng)脈造影

圖2 前降支與回旋支冠狀動(dòng)脈造影

圖3 右冠狀動(dòng)脈造影

患者造影示嚴(yán)重左主干加三支病變，請(qǐng)心外科會(huì)診，有急診CABG指征，共同討論下一步治療方案。告知患者家屬各種風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬堅(jiān)決拒絕CABG，最終決定急診PCI解決罪犯血管后擇期CABG。PCI過程：已植入臨時(shí)起搏器，備好IABP。JL3.5指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲通過閉塞到達(dá)PLA。ThrombusterⅡ抽吸導(dǎo)管抽吸后血流恢復(fù)。累及PDA的分叉病變。另一根BMW導(dǎo)絲未通過PDA，換Runthrough導(dǎo)絲也不能通過。最后用PILOT 50通過PDA。Maverick 2.0 mm× 15 mm球囊分別擴(kuò)張RCA及PDA開口。Nano 3.0 mm× 29 mm支架置入RCA遠(yuǎn)段-PLA（圖4、5）。術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室癥狀完全緩解，恢復(fù)竇性心律，當(dāng)天撤除臨時(shí)起搏器。繼續(xù)強(qiáng)化藥物治療，同時(shí)積極治療眼外傷出血。經(jīng)過6周恢復(fù)（心外科要求），已行CABG術(shù)。

圖4 導(dǎo)絲穿過罪犯血管

圖5 成功置入支架后造影圖像

2 討論

AMI梗死面積＞40%時(shí)則可能出現(xiàn)CS，CS依然是心肌梗死最嚴(yán)重的后果之一。一旦出現(xiàn)CS應(yīng)盡快實(shí)施有效的治療措施。急性期盡可能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，方法包括藥物治療及輔助循環(huán)裝置，同時(shí)盡快實(shí)施梗死相關(guān)動(dòng)脈的再血管化治療，包括溶栓、急診PCI及急診CABG［5］。

近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展尤其是急診PCI的日趨成熟及藥物治療的日趨規(guī)范，AMI后CS發(fā)病率有所下降［6］。經(jīng)急診CAG證實(shí)，AMI合并CS的患者常表現(xiàn)為多支血管病變，但對(duì)于這類患者最佳的血運(yùn)重建方案仍不明確。目前尚無隨機(jī)對(duì)照研究比較休克患者行PCI與行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的療效差別，僅有一小部分觀察性研究進(jìn)行了比較。SHOCK研究中，休克患者的PCI治療中約1/4為多支血管病變的PCI。SHOCK研究建議嚴(yán)重的三支血管病變或左主干病變行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，而中度三支血管病變則建議行梗死相關(guān)血管的PCI，擇期行延遲冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。SHOCK及NRMI注冊(cè)研究顯示，休克合并兩支及三支血管病變患者行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的生存率高于行介入治療的患者［7-8］。由于多數(shù)情況下，PCI和CABG兩種血運(yùn)重建方案的安全復(fù)合終點(diǎn)相似，每例患者具體實(shí)施何種方案，既要參考患者的意愿，又要考慮手術(shù)的安全性以及近期和遠(yuǎn)期療效［9-10］。ACC國(guó)家心血管數(shù)據(jù)注冊(cè)研究在內(nèi)的諸多研究已經(jīng)證實(shí)，梗死相關(guān)血管支架置入及Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑應(yīng)用可顯著改善心肌梗死合并休克患者的預(yù)后。ACC/AHA指南建議合并CS的左主干或嚴(yán)重三支血管病變患者應(yīng)選擇CABG術(shù)治療，對(duì)于不能行CABG術(shù)的患者建議先對(duì)其相關(guān)梗死動(dòng)脈行PCI治療，再根據(jù)臨床情況決定分期行CABG術(shù)或PCI治療［11］。

對(duì)于本例患者搶救成功，筆者總結(jié)主要得益于以下幾個(gè)方面：①嚴(yán)格掌握安全適應(yīng)證，對(duì)于左主干加三支病變患者，遵照指南的要求，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇最佳方案；②嚴(yán)格的診療程序，由心臟內(nèi)科、外科以及介入醫(yī)師組成心臟團(tuán)隊(duì)，共同對(duì)復(fù)雜病變制訂心肌血運(yùn)重建的策略，充分評(píng)價(jià)和對(duì)比CABG與PCI風(fēng)險(xiǎn)，以提供甚或推薦給患者及家屬選擇；③高?；颊邞?yīng)在IABP保駕下進(jìn)行，避免術(shù)中左主干及其兩主支的急性閉塞、瀕臨閉塞甚至狹窄加重影響血流，確?；颊甙踩?。

總之，AMI并發(fā)CS治療的關(guān)鍵是梗死相關(guān)血管再灌注，早期目的是穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。治療中必須充分認(rèn)識(shí)到時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，盡早開通罪犯血管行早期血運(yùn)重建。

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One case about acute myocardial infarction which proved to be left main with three vessel disease take emergency PCI then elective CABG

WANGSong-taoDOUKe-feiZHANGBinCHANGYuLIXian-liangLIANGLeiJIANGXian-yanCUIMei-ping JIANG Wen-bin ZHANG HuiLU Chang-hong
The Heart Center of Qingdao Fuwai Hospital,Qingdao 266034,China

Acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock is one of the most serious complications and dealt with difficult.Emergency coronary angiography usually presents multivessel disease on acute myocardial infarction with cardiogenic shock patients,but for these patients the best revascularization solution is still unclear.Infarctrelated artery reperfusion,and early hemodynamic stability is the key to treatment.PCI and CABG have the same safe and similar results,the specific implementation plan,which was taken to refer the patient′s wishes,but also to consider the safety of surgery,as well as short-term and long-term efficacy,in order to achieve optimal treatment.

Coronary;Left main;Three vessel disease;Percutaneous coronary intervention;Coronary artery bypass graft

R542.2+2

A

1674-4721（2014）10（c）-0029-03

2014-08-26本文編輯：林利利）

王松濤（1976-），男，青島人，青島市介入委員會(huì)委員，青島市心血管病學(xué)會(huì)青年委員，主要從事心內(nèi)科專業(yè)包括冠心病、高血壓、心力衰竭及冠心病介入治療等