重用滋陰法對(duì)慢性心功能不全患者心率控制的影響

梁宏宇 卞繼芳 李典鴻

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

重用滋陰法對(duì)慢性心功能不全患者心率控制的影響

梁宏宇 卞繼芳 李典鴻

（廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095）

目的觀察在溫陽(yáng)利水的基礎(chǔ)上重用滋陰法對(duì)陽(yáng)虛證之慢性心功能不全（CHF）的療效及對(duì)心率的影響。方法將60例患者隨機(jī)分為兩組，每組30例。治療組在真武湯的基礎(chǔ)上加用較大劑量滋陰中藥，對(duì)照組采用真武湯加減治療。觀察治療前后的心臟彩超結(jié)果、B型腦鈉肽（BNP）水平、心率，比較兩組療效。結(jié)果兩組治療后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）、BNP、心率均與本組治療前相比有明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組總有效率為86.67％，高于對(duì)照組的73.33％（P＜0.05）。兩組安全性指標(biāo)均未見(jiàn)異常。結(jié)論陽(yáng)虛型慢性心功能不全在溫陽(yáng)利水的基礎(chǔ)上，重用滋陰法優(yōu)于常規(guī)治療，機(jī)制可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，減慢心率有關(guān)。

慢性心功能不全 滋陰法 心率 BNP

近年來(lái)，隨著老年化社會(huì)的到來(lái)，慢性心功能不全（CHF）已經(jīng)成為心臟病終末期的主要疾患，CHF其原因多種多樣，最后引起心臟結(jié)構(gòu)或功能性的變化，導(dǎo)致心室充盈和射血能力受損，同時(shí)伴有神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活以及心肌重構(gòu)等分子機(jī)制異常。筆者根據(jù) “善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)”的中醫(yī)理論，在臨床上探索使用大量的滋陰藥物，觀察對(duì)CHF患者心率和血漿中B型腦鈉肽（BNP）的作用。觀察滋陰法對(duì)陽(yáng)虛證CHF患者的療效和對(duì)心率的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［1］，心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)（NYHA）制定的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］，心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50％的患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》制定。主證：氣促動(dòng)則加重，神疲，乏力，畏寒，肢體浮腫，尿少，舌胖大或淡胖，苔白，脈沉細(xì)或結(jié)代；（每項(xiàng)1分，超過(guò)4分才診斷陽(yáng)虛證）。所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性心梗引起的心衰，合并急性感染，合并腦、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神疾患，懷疑或確有酒精、藥物濫用病史。

1.2 臨床資料 選取自2012年1月至2012年12月廣東省第二中醫(yī)院住院及門(mén)診的陽(yáng)虛證之CHF患者60例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男性17例，女性13例；年齡50～80歲，平均65.54歲；冠心病18例，高血壓性心臟病7例，風(fēng)濕性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病2例。對(duì)照組30例，男性16例，女性14例；年齡61～78歲，平均61.86歲；冠心病17例，高血壓性心臟病6例，肺源性心臟病1例，風(fēng)濕性心臟病3例，擴(kuò)張型心肌病3例。兩組患者在年齡、性別、病因、病程及心功能分級(jí)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者均按照心力衰竭常規(guī)處理，給予臥床休息、吸氧、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、擴(kuò)血管藥及原發(fā)病的藥物治療，對(duì)照組在基礎(chǔ)診療上加用溫陽(yáng)益氣、活血利水劑，以真武湯加減治療，治療組則在真武湯的基礎(chǔ)上加用大量地黃，麥冬各10～50 g滋補(bǔ)心腎之陰。

1.4 觀察指標(biāo) （1）安全性指標(biāo)。治療前后三大常規(guī)、肝腎功能。（2）療效指標(biāo)。觀察治療前后臨床癥狀、體征；超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）；并于治療前、后清晨空腹采集靜脈血送檢，測(cè)定血清BNP；測(cè)定兩組治療前后平均心率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］擬定。顯效：用藥后心功能提高2級(jí)或以上。有效：用藥后心功能提高1級(jí)。無(wú)效：用藥后心功能無(wú)恢復(fù)或惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見(jiàn)表1。結(jié)果示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后心臟彩超結(jié)果比較 見(jiàn)表2。兩組治療后左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）均得到改善（P＜0.05或P＜0.01），且治療組LVEF、LVDD改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后超聲心功能參數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后超聲心功能參數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組 別 LVEF（％） LVDD（mm）治療組 治療前 38.21±4.56 64.21±7.50（n＝30） 治療后 51.35±7.32**△ 55.21±6.80**△對(duì)照組 治療前 40.50±7.22 66.55±5.60（n＝30） 治療后 48.11±8.23* 58.29±9.90**

2.3 兩組治療前后BNP水平比較 見(jiàn)表3。兩組治療后BNP均低于治療前（P＜0.01），且治療組治療后BNP下降幅度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后BNP水平比較（pg/mL，±s）

表3 兩組治療前后BNP水平比較（pg/mL，±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 2615.30±289.56 1193.10±145.32**△△對(duì)照組 30 2515.22±314.52 1624.21±230.21**

2.4 兩組治療前后心率比較 見(jiàn)表4。兩組治療后心率均低于治療前（P＜0.01），且治療組心率低于對(duì)照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后心率比較（次/min，±s）

表4 兩組治療前后心率比較（次/min，±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 30 105.0±9.7 80.6±8.5**△對(duì)照組 30 102.5±8.2 89.3±6.3**

2.5 不良反應(yīng) 兩組治療前后三大常規(guī)，肝腎功能均無(wú)明顯變化。

3 討論

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是CHF最早的神經(jīng)體液變化之一。在早期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定代償作用，通過(guò)加快心率、增加心肌收縮力和小動(dòng)脈張力，增加外周血液灌注；但長(zhǎng)期過(guò)度激活可加速心衰惡化。近年一些大規(guī)模的臨床試驗(yàn)研究（MERIT-HF、CIBISⅡ、COPERNICUS等）［4-6］結(jié)果表明，β受體阻滯劑能夠顯著改善心衰患者臨床癥狀、左心功能，減少猝死，降低病死率和住院率。SHIFT研究表明，心率增快是心力衰竭的危險(xiǎn)因素，選擇性控制心率可改善其預(yù)后［7］。故此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心功能不全已從強(qiáng)心、利尿等對(duì)癥治療向調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌治療發(fā)展，以期改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)壽命。

中醫(yī)既往治療CHF多根據(jù)心衰“氣虛血瘀”的基本病機(jī)，采用溫陽(yáng)利水、活血化瘀治法，多以附子、桂枝、人參等加強(qiáng)心臟收縮力、增快心率為主的藥物，輔以利尿活血化瘀藥物，短期的確有一定效果。但筆者從臨床發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題：對(duì)于一些原發(fā)因素?zé)o法解除的疾病，如無(wú)法血運(yùn)重建的缺血性心肌病，擴(kuò)張性心肌病等等，加強(qiáng)心臟收縮等于疲馬加鞭，對(duì)患者的生存質(zhì)量沒(méi)有多大改善；臨床上很多心衰患者有便秘、舌紅苔黃、發(fā)熱等局部郁熱，或者上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜等證候，單純溫陽(yáng)利水往往效果不佳，且利水傷陰，溫陽(yáng)也傷陰，患者易出現(xiàn)燥熱加重等局面。

故在臨床上如何解決“降低心率”和“減少傷陰”就顯得頗為重要。中醫(yī)理論有“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)”之說(shuō)，且滋陰中藥具有降低心率調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用［8-9］。“腎為真陰之本”，而心衰病位在“心”，選用生地黃、麥冬兩味滋陰藥物，其中生地黃滋腎陰，麥冬滋心陰，可增強(qiáng)真武湯原方滋陰的力量，較好地解決溫陽(yáng)利水所致心率快、傷陰之弊。

本研究表明，治療組在真武湯的基礎(chǔ)上重用滋陰法可改善心衰的指標(biāo)優(yōu)于比對(duì)照組，其心率也相對(duì)較慢，提示在溫陽(yáng)利水的基礎(chǔ)上重用滋陰法可能對(duì)陽(yáng)虛證心功能不全有較好療效，其機(jī)制可能通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌從而降低心率。溫陽(yáng)利水的基礎(chǔ)上重用滋陰法值得臨床上進(jìn)一步深入探討，為中醫(yī)藥通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌治療CHF開(kāi)展新的途徑。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南 ［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076-1095.

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（收稿日2014-04-16）

R541.6+1

B

1004-745X（2014）08-1543-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.08.065