椎旁阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病療效觀察

陽(yáng)世光 余則剛 鄒傳惠 陳麗嫦 郭錫素

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

椎旁阻滯聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病療效觀察

陽(yáng)世光 余則剛 鄒傳惠 陳麗嫦 郭錫素

（廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東 深圳 518116）

目的觀察椎旁阻滯配合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效。方法將患者隨機(jī)分為兩組，兩組均以曲安奈得、利多卡因、維生素B12、維生素B1與0.9％氯化鈉注射液混合行椎旁阻滯治療，每周1次，4次為1療程。B組同時(shí)進(jìn)行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，每日1次，15次為1療程。比較兩組治療前、治療后1周、1個(gè)月、半年和1年視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）變化以及根據(jù)臨床癥狀、體征評(píng)分標(biāo)變化。結(jié)果兩組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS和臨床癥狀、體征評(píng)分都較前明顯降低（P＜0.05或0.01），治療后1個(gè)月內(nèi)，B組顯著低于A組（P＜0.05），半年后這些指標(biāo)無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論椎旁阻滯和椎旁阻滯配合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療神經(jīng)根型頸椎病有明顯臨床效果，后者的近期效果更佳。

椎旁阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯頸椎病神經(jīng)根型

神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中發(fā)病率最高的一型，約占頸椎病的60％～70％［1］。本病治療方法很多，非手術(shù)治療除藥物治療外有牽引、按摩、理療、局部阻滯、神經(jīng)根阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯、椎旁阻滯及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等。本院采用椎旁阻滯與星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合治療本病，取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取深圳市龍崗中心醫(yī)院80例神經(jīng)根型頸椎病患者，所有患者均有頸項(xiàng)僵痛，不同程度頸、肩、單或雙上肢放射性疼痛或麻木，椎間孔擠壓試驗(yàn)或臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性等典型的神經(jīng)根型頸椎病癥狀；有的伴有頭暈、頭痛、心悸或眼疲勞等不適，即神經(jīng)根型頸椎病合并有交感型頸椎病或頸動(dòng)脈型頸椎病癥狀，部分患者3型頸椎病癥狀皆有。行X線攝片及CT和（或）MRI檢查，提示有頸椎生理曲度變直或反弓、骨質(zhì)增生、椎間隙變窄及椎間盤(pán)退變突出等。其中男性37例，女性43例；年齡25～68歲，平均（42.6±9.2）歲；體質(zhì)量42～88 kg，平均（66.3±12.4）kg；病程1 d至36年，平均（16.5±6.4年）；按病程分為3期，病程（起病后到就醫(yī)時(shí)間）在10 d以內(nèi)定為急性期（Ⅰ期），11～30 d者為亞急性期（Ⅱ期），31 d以上者為慢性期（Ⅲ期）。隨機(jī)分為A、B兩組，每組各40例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法（1）椎旁阻滯?；颊咦活^前額靠于椅背上，以7號(hào)長(zhǎng)3.5 cm肌注針，于相應(yīng)病變頸椎患側(cè)距棘突旁開(kāi)1.5 cm處垂直緩慢進(jìn)針，直到觸及橫突后退針少許，再向椎板外側(cè)椎間孔進(jìn)針約1cm，回抽無(wú)血及腦脊液即可注射鎮(zhèn)痛液3～5mL，每周1次，4次為1療程。鎮(zhèn)痛液配方：曲安奈得20mg，2％利多卡因3mL，維生素B120.5mg，維生素B1100mg，0.9％氯化鈉注射液20mL。（2）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯?；颊呷∪フ硌雠P位，伸展頸部，肩稍墊起，肌肉放松，嘴微張。采用氣管旁入路，術(shù)者立于患者阻滯側(cè)，先用手指觸摸到環(huán)狀軟骨下緣，此處平對(duì)第6頸椎體。再向外摸到其橫突，指腹有頸動(dòng)脈應(yīng)手，左手中指、無(wú)名指將胸鎖乳突肌連通頸動(dòng)脈鞘向外推，中指抵住橫突。右手持注射器，針頭沿左中指按壓橫突處慢慢進(jìn)針。囑患者不吞咽，不咳嗽，觸及C6橫突針尖下有骨性阻擋感后，固定針尖退針少許，可吸無(wú)血液后注入1％利多卡因8mL，注射完畢，按壓針眼并出針。術(shù)必扶患者由臥位變?yōu)樽?，觀察30min若同側(cè)出現(xiàn)Horner綜合征為成功標(biāo)志，雙側(cè)交替阻滯，每日1次，15 d為1個(gè)療程。A組行椎旁阻滯，B組行椎旁阻滯加星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（PNB+SGB）治療。

1.3 觀察方法疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）（0～10分）進(jìn)行評(píng)定：0分表示無(wú)疼痛，1～4分表示輕微疼痛，5～6分表示中度疼痛，7～9分表示嚴(yán)重疼痛，10分表示極度疼痛。癥狀、體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考田中靖久等方法［2］擬定如下，（1）頸肩部疼痛與不適：沒(méi)有為0分；時(shí)有為2分；常有或有時(shí)嚴(yán)重為4分；常很?chē)?yán)重為6分。（2）上肢（手）疼痛與麻木：沒(méi)有為0分；時(shí)有為2分；常有或有時(shí)嚴(yán)重為4分；常很?chē)?yán)重為6分。（3）Spuring試驗(yàn)（椎間孔擠壓試驗(yàn)）陰性為0分；頸肩疼痛而無(wú)頸椎運(yùn)動(dòng)受限為2分；有上肢疼痛而無(wú)頸椎運(yùn)動(dòng)受限或既有頸肩疼痛而又有頸椎運(yùn)動(dòng)受限為4分；既有上肢疼痛，又有頸椎運(yùn)動(dòng)受限為6分。（4）臂叢牽拉試驗(yàn)：陰性為0分；頸肩疼痛不適加重為2分；頸肩部、上肢疼痛麻木加重為4分。（5）感覺(jué)：正常為0分；輕度減退為2分；明顯減退為4分。（6）腱反射：正常為0分；減弱為2分；消失為4分。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)分別比較兩組治療前、治療后1周、1個(gè)月、半年和1年疼痛程度視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和癥狀、體征評(píng)分變化，并把這些指標(biāo)進(jìn)行組間同期比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有資料以（±s）表示，采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較見(jiàn)表1。兩組治療后各時(shí)點(diǎn)VAS較治療前明顯降低（P＜0.05或0.01），在治療后1個(gè)月，B組顯著低于A組（P＜0.05），半年后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與A組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別n治療后1月治療后半年治療后1年A組40 3.58±1.27**4.64±1.41*4.47±1.86* B組40 2.47±1.61**△4.21±1.72*3.96±1.56*治療前治療后1周7.49±1.23 3.45±1.42** 7.55±1.34 2.38±0.89**△

2.2 兩組治療前后臨床癥狀、體征評(píng)分比較見(jiàn)表2。兩組治療后各時(shí)點(diǎn)評(píng)分較治療前明顯降低（P＜0.05或0.01），治療后1個(gè)月，B組顯著低于A組（P＜0.05），半年后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后臨床癥狀、體征評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后臨床癥狀、體征評(píng)分比較（分，±s）

組別頸肩疼痛與不適上肢疼痛與麻木Spurling試驗(yàn)臂叢牽拉試驗(yàn)腱反射感覺(jué)A組治療前4.61±1.24 5.47±1.18 4.83±1.62 3.54±1.18 1.88±0.41 2.21±0.59（n＝40）治療后1周2.45±0.87*3.47±1.31*3.22±1.34*2.29±0.95*1.33±0.48*1.45±0.57*治療后1月2.44±0.79*3.24±1.33*3.19±1.29*2.18±1.02*1.36±0.55*1.41±0.58*治療后半年2.64±1.01*3.35±1.64*3.13±1.37*2.51±1.13*1.40±0.67 1.66±0.53*治療后1年2.56±0.94*3.39±1.42*3.19±1.02*2.39±1.22*1.39±0.72*1.54±0.56* B組治療前4.85±1.41 5.59±1.34 5.05±1.48 3.68±1.25 1.79±0.65 2.36±0.47（n＝40）治療后1周1.36±0.86**△2.24±0.89**△2.13±0.47**△1.36±0.49**△1.08±0.31*△1.18±0.41**△治療后1月1.49±0.62**△2.35±1.13**△2.29±0.69**△1.29±0.76**△1.05±0.37*△1.02±0.64**△治療后半年2.53±1.03*3.25±1.31*2.97±1.34*2.27±1.15*1.37±0.59*1.58±0.71*治療后1年2.48±0.96*3.41±1.38*3.06±1.11*2.18±1.14*1.35±0.69*1.56±0.62*

3 討論

神經(jīng)根型頸椎病主要是由于頸椎間盤(pán)退變突出、頸椎椎體退行性變以及關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊及韌帶等組織的退行性變化，刺激或壓迫了頸神經(jīng)根而引起相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)以疼痛為主的臨床表現(xiàn)的總稱。在其病因中，頸椎間盤(pán)的退行性變是頸椎病發(fā)生發(fā)展病理過(guò)程中最為重要的原因，在此基礎(chǔ)上引起一系列繼發(fā)性病理改變，這些病理因素與椎間盤(pán)均可對(duì)頸神經(jīng)根形成刺激或壓迫，根性痛是本病最重要甚至是唯一的臨床表現(xiàn)。關(guān)于這些病理改變，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為頸椎病變突出的髓核及纖維環(huán)壓迫硬脊膜、神經(jīng)根及周?chē)o脈，引起回流障礙，出現(xiàn)滲出和組織水腫。纖維環(huán)斷裂后釋放的糖蛋白和β球蛋白等作為抗原物質(zhì)，使機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成無(wú)菌性炎癥，累及神經(jīng)根［3］。神經(jīng)根型頸椎病的治療就是調(diào)整和改善頸椎關(guān)節(jié)與周?chē)浗M織的相互關(guān)系，減輕和消除神經(jīng)組織受到的刺激，改善局部血液循環(huán)，消除脊神經(jīng)周?chē)鸁o(wú)菌性炎癥和免疫反應(yīng)［4］。

星狀神經(jīng)節(jié)由頸下神經(jīng)節(jié)和胸神經(jīng)節(jié)融合而成，其分支一部分圍繞鎖骨下動(dòng)脈及分支組成分支，另一部分圍繞椎動(dòng)脈組成椎動(dòng)脈叢，沿椎動(dòng)脈上入顱腦，圍繞椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈，直到大腦后動(dòng)脈，與起自頸內(nèi)動(dòng)脈的神經(jīng)叢匯合［5］。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯有中樞作用和周?chē)饔?，阻滯后可維持自主神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫功能正常，使其支配區(qū)域的血管運(yùn)動(dòng)、肌肉緊張受抑，解除面部血管及神經(jīng)的痙攣，使頭面部血管擴(kuò)張，改善局部血流量，增加面部營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)［6］。星狀神經(jīng)阻滯的實(shí)質(zhì)是頸交感神經(jīng)節(jié)被阻滯，其節(jié)前、節(jié)后纖維的功能受抑制，支配區(qū)域的血管擴(kuò)張，肌肉松弛，痛覺(jué)傳導(dǎo)受到抑制，從而消除和阻斷各種原因所致的損傷性刺激，解除血管痙攣，改善局部血液循環(huán)，阻止退行性變發(fā)展，消除非細(xì)菌性炎癥，達(dá)到止痛和改善肢體活動(dòng)功能，減輕或消除臨床癥狀的目的。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可在短期內(nèi)使患者不適得以緩解，是非手術(shù)療法中較好的一種。

椎旁附近存在大量的感受器，隨著感受器通路系列研究的深入［7］，發(fā)現(xiàn)滑膜和肌肉附著點(diǎn)有密集的神經(jīng)末梢，是感受器通路給藥的切入點(diǎn)。椎旁阻滯是以棘突和椎板的解剖關(guān)系作為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，使藥物直接作用于病變的椎間盤(pán)及其炎癥組織的部位，即直接作用于病變部位，起到靶向給藥的功效，使病變局部毛細(xì)血管通透性改變，微循環(huán)血流改善，充血與腫脹得以減輕或消失，解除神經(jīng)根的壓迫和刺激，有利于神經(jīng)根、髓核的復(fù)位。暫時(shí)性阻斷疼痛的傳導(dǎo)，打破疼痛的惡性循環(huán)而達(dá)到治療的目的。在阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)的同時(shí)，又緩解了局部的肌緊張和痙攣，有助于改善局部的血液循環(huán)供氧和組織代謝，許多疼痛性疾病的惡性循環(huán)可因此而解除［8］。

低濃度的局部麻醉藥可阻斷神經(jīng)根對(duì)疼痛纖維的傳導(dǎo)，切斷“疼痛-肌緊張或小血管平滑肌痙攣，消除伴隨的反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良。此外，由于局部的血液循環(huán)改善，可增加局部供氧及組織代謝。曲安奈德是一種緩釋類(lèi)糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的消炎作用，其作用機(jī)制是誘導(dǎo)脂皮素1生成，繼而抑制磷酸脂酶A。影響花生四烯酸代謝的連鎖反應(yīng)，使炎性介質(zhì)前列腺素E2前列腺素I2和白三烯類(lèi)減少［9］。并能抑制誘生型一氧化氮合酶和環(huán)氧合酶2等的表達(dá)，從而阻斷相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生，發(fā)揮抗炎作用［10］。此外，局部小劑量注射曲安奈德不僅能使注射局部保持較高的藥物濃度，同時(shí)也能減少激素類(lèi)藥物對(duì)全身的不良反應(yīng)。維生素B12能營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，使受壓損傷的神經(jīng)細(xì)胞再生，恢復(fù)神經(jīng)干神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)功能。

本研究顯示，椎旁阻滯和椎旁阻滯配合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯都對(duì)神經(jīng)根型頸椎病有較好的治療效果，而后者的近期效果尤佳，這是由于它集中了椎旁節(jié)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的效果，即是此兩者的效果相加所至。但兩者的遠(yuǎn)期效果并無(wú)明顯差別，這可能是由于星狀神經(jīng)節(jié)的節(jié)阻滯是可逆的，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間以后星狀神經(jīng)節(jié)的活動(dòng)又會(huì)恢復(fù)至阻滯前的狀態(tài)所至，如果在其功能尚未恢復(fù)以前又進(jìn)行一個(gè)療程的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可能遠(yuǎn)期更好，這方面還需要進(jìn)一步研究。

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2013-06-20）