四種影像學(xué)檢查在診斷前列腺癌中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

王春霞， 潘小杰，范桂紅，張宇實(shí)，趙慶華，辛兆芹

聊城市人民醫(yī)院 超聲科，山東 聊城 252000

四種影像學(xué)檢查在診斷前列腺癌中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

王春霞， 潘小杰，范桂紅，張宇實(shí)，趙慶華，辛兆芹

聊城市人民醫(yī)院 超聲科，山東 聊城 252000

前列腺癌是臨床常見(jiàn)的前列腺疾病，隨著年齡的增長(zhǎng)前列腺增生癥（BPH）患者顯著增加，前列腺癌（PCa）的發(fā)病率也逐年上升。然而臨床上發(fā)現(xiàn)的早期前列腺癌病例并不多，絕大多數(shù)都是中晚期病例[1]，在就診時(shí)已多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了根治性治療機(jī)會(huì)。目前評(píng)估前列腺腫瘤性質(zhì)的診斷方法主要有臨床體檢超聲、CT、MRI（磁共振成像）、放射性核素、穿刺活檢等。一般經(jīng)腹部超聲檢查老年患者的前列腺，僅粗略測(cè)量腺體的大小而不能清晰顯示腺體的全貌和內(nèi)部；經(jīng)直腸超聲（TRUS）能較清晰顯示腺體內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，并能探查前列腺腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部回聲及邊緣情況；多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道[2-5]CT僅對(duì)前列腺癌的范圍和分期有重要意義，對(duì)前列腺癌的診斷率不高，但對(duì)于向包膜外侵犯的腫瘤仍有較高的診斷價(jià)值。MRI是前列腺腫瘤比較理想的檢查方法，國(guó)內(nèi)外都有這方面的研究報(bào)道，但因國(guó)因患者不愿接受及成像運(yùn)動(dòng)偽影較多等原因，使得此項(xiàng)檢查尚不普及。

本文對(duì)165例前列腺癌患者的影像學(xué)檢查資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高確診率，為臨床治療提供幫助。

1 資料與方法

選取2011年1月～2013年12月在我院同時(shí)具有完整經(jīng)腹超聲、經(jīng)直腸超聲、CT平掃及強(qiáng)化、MRI平掃及強(qiáng)化前列腺檢查資料，均獲手術(shù)或穿刺活檢病理組織學(xué)結(jié)果的前列腺病例，根據(jù)2012版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》確定入組條件：① 直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何前列腺特異抗原（Prostate Specific Antigen，PSA ）值；② B超發(fā)現(xiàn)前列腺低回聲結(jié)節(jié)或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，任何PSA值；③ PSA＞10 ng/mL，任何f/t PSA和PSA D值；④ PSA 4～10 ng/mL，f/t PSA異常或PSA D值異常。符合以上之一者即入組本研究，共165例。對(duì)所獲前列腺4種圖像進(jìn)行分析，做出定性診斷，對(duì)照組織病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行比較、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，對(duì)4種影像學(xué)檢查在PCa診斷中的價(jià)值進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理檢查委員會(huì)同意，所有患者均簽知情同意書(shū)。

1.2 方法

（1）經(jīng)腹超聲：適度充盈膀胱，經(jīng)腹觀察前列腺形態(tài)、大小，回聲均勻程度及包膜連續(xù)性。當(dāng)發(fā)現(xiàn)前列腺腫瘤或異?；芈晠^(qū)時(shí)，繼續(xù)觀察其與外腺（周緣區(qū)）的關(guān)系，均行彩超檢查其血流情況。

（2）經(jīng)直腸超聲：患者取左側(cè)臥位、屈胯屈膝、暴露臀部。腔內(nèi)探頭涂適量耦合劑、套無(wú)菌隔離套、外涂潤(rùn)滑劑、緩慢插入直腸內(nèi)。調(diào)節(jié)探頭深淺，取前列腺縱、橫、斜各切面進(jìn)行觀察并測(cè)量。首先用二維圖像觀察前列腺輪廓、形態(tài)、被膜是否完整、實(shí)質(zhì)回聲是否均勻、有無(wú)占位病變。不斷調(diào)整探頭方向及深度，一般在10.0 cm左右，以清晰顯示前列腺、膀胱、精囊為標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)性地逐個(gè)切面探查、觀察，記錄腫瘤的位置、大小及聲像圖特征。

（3）CT：所有患者均采用 GE 公司 Prospeed 螺旋 CT掃描機(jī)進(jìn)行掃描，層厚和間距為 5 mm，螺距 1.0，常規(guī)平掃后進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，掃描周期為 2 s ，掃描條件為220 mA ，矩陣為512× 512，造影劑為 80～100 mL碘海醇，經(jīng)肘靜脈注射造影劑速度為3 mL/s ，注射 20 s 后進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，70 s 后進(jìn)行靜脈期掃描。

（4）MRI：使用 Siemens Avanto 3. 0T MR 機(jī)進(jìn)行 MRI掃描，采用腹部相控陣線圈（T- ORSOPA）。軸位掃描T1WI、 T2WI 壓脂，Sag 位和Cor 位掃描 T2WI 壓脂，掃描中心位于恥骨聯(lián)合上2 cm處。

（5）經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢：使用西門(mén)子SEQUOIA-512彩色多普勒超聲診斷儀，雙平面腔內(nèi)探頭。Bard第三代自動(dòng)穿刺活檢搶射程為15～22 mm。常規(guī)清潔腸道，術(shù)前及術(shù)后3 d口服抗生素預(yù)防感染。被檢查者取屈膝左側(cè)臥位，經(jīng)直腸指檢后常規(guī)消毒再行直腸超聲檢查，然后由2位醫(yī)師配合對(duì)患者行經(jīng)直腸彩色多普勒超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)。穿刺點(diǎn)的分布：對(duì)前列腺無(wú)異常腫瘤者按6點(diǎn)穿刺法的改良法活檢，在前列腺尖部、中部和底部的外周取標(biāo)本。若前列腺內(nèi)有TRUS發(fā)現(xiàn)的可疑病灶（低回聲或混合回聲腫瘤、血流信號(hào)異常增多等），則需對(duì)這些病灶進(jìn)行重點(diǎn)穿刺，每個(gè)腫瘤或病灶處取2～3條組織，再按6點(diǎn)穿刺法的改良法穿刺，標(biāo)本裝入10%甲醛的瓶?jī)?nèi)固定后送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)結(jié)果

(ⅱ) 假設(shè)(u,v)是系統(tǒng)(3)的一個(gè)共存解,則a>λ1,因此θa存在且唯一,從而u<θa,又因d> λ1,則v>θd,故θa,又因d

165例疑似前列腺癌患者的病理結(jié)果為前列腺增生92例，前列腺癌70例，前列腺結(jié)核2例，前列腺平滑肌肉瘤1例。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

（1）經(jīng)腹彩色多普勒超聲單獨(dú)診斷前列腺癌49例，敏感度為70.0%。漏診10例；11例誤診為前列腺增生。11例誤診為增生腫瘤者形態(tài)較規(guī)則，近似圓形或橢圓形，邊界較清楚，其中2例腫瘤位于內(nèi)腺區(qū)。

（2）TRUS單獨(dú)診斷前列腺癌60例，診斷正確率為85.7%。漏診3例；7例誤診為前列腺增生。

（3）CT平掃加強(qiáng)化單獨(dú)診斷前列腺癌45例，診斷正確率為64.3%。漏診6例；18例誤診為前列腺增生，前列腺均呈腫瘤樣、不均勻增大，其中12例內(nèi)見(jiàn)低密度影，且11例伴膀胱壁彌漫性增厚及腎積水；1例誤診為前列腺結(jié)核。11 例中，4 例顯示早期較明顯強(qiáng)化位于周圍帶，密度高于鄰近前列腺組織，病灶邊界相對(duì)清楚，見(jiàn)圖1～4，7 例未見(jiàn)早期強(qiáng)化。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像前列腺分區(qū)顯示較好，有助于觀察增生腫瘤等情況，見(jiàn)圖5。4 例中2例有MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)比，均有早期強(qiáng)化，見(jiàn)圖2。

圖1 前列腺增生經(jīng)直腸超聲：腺體增大，回聲尚均。

圖2 前列腺癌經(jīng)直腸超聲：可見(jiàn)低回聲結(jié)節(jié)。

圖3 前列腺癌CT平掃 ：可見(jiàn)腺體內(nèi)鈣化。

圖4 前列腺癌冠狀位增強(qiáng)后病變略有不均勻強(qiáng)化。

圖5 前列腺癌橫斷位T2WI-SPAIR壓脂序列。

（4）MRI平掃加強(qiáng)化單獨(dú)診斷前列腺癌68例，正確率為97.1%，漏診1例；1例誤診為前列腺增生。

（5）以上檢查方法聯(lián)合應(yīng)用診斷前列腺腫瘤準(zhǔn)確率為100%。

2.3 4種檢查方法與病理結(jié)果比較

4種檢查方法與病理結(jié)果對(duì)照情況比較，見(jiàn)表1。

表1 各種檢查方法與病理結(jié)果對(duì)照情況比較

3 討論

經(jīng)腹二維超聲可觀察前列腺輪廓、形態(tài)、被膜是否完整，實(shí)質(zhì)回聲是否均勻，有無(wú)占位病變。

TRUS探頭在直腸內(nèi)緊貼前列腺，位于腸的近區(qū)，前列腺圖像更為清晰，掃描視角大，且不需要充盈膀胱，也不受肥胖、多重反射、腸氣等因素的影響。能較清晰顯示腺體內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)并能較清楚探查前列腺腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部回聲及邊緣情況。但由于前列腺腫瘤可表現(xiàn)為等回聲，經(jīng)直腸超聲可能漏診，因而有一定的局限性，但近年來(lái)用經(jīng)直腸彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)有局部異常血管形成及血管增多現(xiàn)象，據(jù)此可較單純二維超聲等多發(fā)現(xiàn)18%的病例，其敏感性可提高到90%左右，可為穿刺活檢提供有效的定靶作用，不過(guò)超聲對(duì)淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移往往難以發(fā)現(xiàn)，為其局限性[6]。

前列腺癌與前列腺增生在CT上各自呈現(xiàn)一定的特征，對(duì)兩者的鑒別有一定價(jià)值，可通過(guò)腫瘤的形態(tài)、密度、周圍侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況對(duì)大多數(shù)腫瘤做出定性診斷，但由于前列腺癌與增生在密度系數(shù)上相差不大，因此CT檢查對(duì)早期腫瘤的診斷價(jià)值一般認(rèn)為是有限的。對(duì)于局限于前列腺內(nèi)的等密度腫瘤常常難以鑒別，但對(duì)于向包膜外侵犯的腫瘤仍有較高的診斷價(jià)值，如前列腺、精囊腺見(jiàn)脂肪消失，向膀胱內(nèi)侵犯、精囊角異常、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等。從本組的研究結(jié)果可以看出，11 例前列腺癌中有4 例早期強(qiáng)化，說(shuō)明螺旋CT 能夠顯示部分前列腺癌的早期強(qiáng)化灶，有助于部分富血供病灶的檢出，尤其包膜外侵犯不明顯的病灶。因病例數(shù)較少，只能得出初步結(jié)論，即螺旋CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)能顯示部分病灶早期強(qiáng)化，但百分比低于MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)。因中老年男性多有程度不同的前列腺增生，增生一般血供相對(duì)豐富，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)常呈不均勻較明顯強(qiáng)化，故螺旋CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)有助于觀察前列腺分區(qū)及增生的范圍。另外，螺旋掃描可短間隔重疊重組并重建三維成像，有助于診斷和鑒別前列腺增生與前列腺癌，見(jiàn)圖6。在選擇前列腺癌的影像學(xué)檢查方式時(shí)，若使用CT檢查我們建議行螺旋CT薄層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，可提高檢出率及分辨率。盡管螺旋CT 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可改善前列腺癌的檢出和顯示，但遠(yuǎn)未達(dá)到MRI 檢出的效果， 故MRI仍為首選方法。

圖6 前列腺癌橫斷位T2WI：左側(cè)外周葉可見(jiàn)左側(cè)外周葉可見(jiàn)略低信號(hào)占位。略低信號(hào)占位。

本研究結(jié)果顯示MRI是前列腺癌比較理想的檢查方法，其多序列、多方位成像可清楚顯示腺體與周圍解剖結(jié)構(gòu)，以及病灶早期變化、出血、液化、壞死等影像特征，并能對(duì)腫瘤的周圍侵犯及轉(zhuǎn)移顯示清晰，見(jiàn)圖7～8。MR新技術(shù)對(duì)前列腺癌診斷準(zhǔn)確性的影響越來(lái)越大，國(guó)外已有不少報(bào)道[7-9]。鑒于MR 成像具有快捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、在活體上可重復(fù)實(shí)施及能顯示病變的影像學(xué)特點(diǎn)，因此可以從影像學(xué)角度準(zhǔn)確分期，從而在手術(shù)前正確診斷及預(yù)測(cè)患者預(yù)后，為臨床制定治療計(jì)劃提供重要信息。前列腺癌MRI 彌散加權(quán)成像（DWI）有望提高診斷的特異性，為臨床提供更加可靠的診療依據(jù)[10-12]。

圖7 T2WI：前列腺體積增大膀胱受壓，增生的中央

圖8 前列腺增生軸T1WI：前列腺內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)腺體內(nèi)見(jiàn)多個(gè)大小不等的小結(jié)節(jié)狀中、等、低信號(hào)灶。

多種影像聯(lián)合檢查能提高早期前列腺癌的診斷正確率，為臨床提供幫助[13]。各種影像方法各有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，多種影像方法聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可明顯提高前列腺腫瘤診斷的準(zhǔn)確率。

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Application Evaluation of Four Imaging Examination Methods in Diagnosing Prostate Cancer

WANG Chun-xia, PAN Xiao-jie, FAN Gui-hong, ZHANG Yu-shi, ZHAO Qing-hua, XIN Zhao-qin

Department of Ultrasound, Liaocheng People's Hospital, Liaocheng Shandong 252000, China

目的 探討4種影像學(xué)檢查在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)165例疑診前列腺癌患者的經(jīng)腹超聲、經(jīng)直腸超聲、CT平掃及強(qiáng)化、MRI平掃及強(qiáng)化的影像學(xué)檢查資料進(jìn)行回顧性分析，所有患者均經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺取得病理結(jié)果，總結(jié)每項(xiàng)影像檢查對(duì)前列腺腫瘤的診斷方法及影像學(xué)綜合診斷過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題。結(jié)果 經(jīng)腹超聲、經(jīng)直腸超聲、CT平掃及強(qiáng)化、MRI平掃及強(qiáng)化、敏感度分別為70.0%、85.7%、64.3%、97.1%，4者結(jié)合的診斷準(zhǔn)確率為100%。結(jié)論 多項(xiàng)影像聯(lián)合檢查對(duì)前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、確診具有重要幫助；對(duì)臨床康復(fù)治療方案的選擇及變更有重要指導(dǎo)意義。

前列腺癌；彩色多普勒超聲；CT；MRI；穿刺活檢

Objective To explore the clinical application value of four imaging examination methods in diagnosing prostate cancer. Methods Imaging data collected from transabdominal ultrasound, transrectal ultrasound, ultrasound contrast, CT scan and CT enhancement scan, MRI scan and MRI enhancement scan of 165 patients with prostate cancer was retrospectively analyzed. Pathological results of biopsy of all patients were collected through paracentesis guided by transrectal ultrasound. Then the problems which should be paid attention to during the comprehensive diagnosis process of each imaging examination method were summarized. Results The sensitivities of transabdominal ultrasound, transrectal ultrasound, CT scan and CT enhancement scan, MRI scan and MRI enhancement scan were 70.0%, 85.7%, 64.3%, 97.1%, respectively. The diagnostic accuracy of the combination of these four methods was 100%. Conclusion The combination of various imaging examination methods will play an important role in the early diagnosis of prostate cancer and the choice and alteration of clinical rehabilitation treatment plans.

prostate cancer; color Doppler ultrasound; CT; MRI; needle biopsy

R814.42；R737.25

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.065

1674-1633(2014)05-0170-03

2014-02-19

2014-03-19

作者郵箱：lcwcxsn@163．com