自體肌腱V型解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位

湯永南，陳帥，張小海，鄭小飛

短篇論著

自體肌腱V型解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶治療髕骨脫位

湯永南，陳帥，張小海，鄭小飛

目的探討自體半腱肌肌腱移植V型解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶（MPFL）治療髕骨脫位的手術(shù)技術(shù)及臨床療效。方法 回顧性分析2009年5月至2013年11月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的12例（14膝）髕骨外脫位及半脫位患者的臨床資料，患者均行自體半腱肌肌腱V型解剖重建MPFL手術(shù)。測(cè)量手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)Q角和脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（TT-TG）指數(shù)，依據(jù)Kujala和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能，記錄隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 平均手術(shù)時(shí)間50 min（55～65 min），術(shù)中平均出血量25 mL（15～35 mL），手術(shù)切口平均長(zhǎng)度4.5 cm（3～6 cm）?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間4～48個(gè)月，平均隨訪時(shí)間20.5個(gè)月。術(shù)后均無(wú)髕骨再脫位，未出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)及髕骨骨折。術(shù)前和術(shù)后1周患者膝關(guān)節(jié)Q角、TT-TG指數(shù)分別為（18.8±2.8）°和（15.0±1.3）°、（20.5±2.1）mm和（17.6±1.9）mm，術(shù)前和末次隨訪Kujala評(píng)分、Lysholm評(píng)分分別為（65±5）分和（93±6）分、（68±5）分和（93±5）分。各指標(biāo)手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論 自體半腱肌肌腱V型移植重建MPFL治療髕骨脫位可有效維持髕骨穩(wěn)定，生物力學(xué)功能恢復(fù)良好，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效滿意。

髕骨脫位；髕股韌帶；腱；移植，自體；關(guān)節(jié)鏡檢查；V型解剖重建

髕骨脫位主要指先天或后天因素引起的髕骨向外脫位或半脫位，好發(fā)于青少年，患者的日常生活及體育活動(dòng)受到嚴(yán)重影響[1]。內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）是限制髕骨的主要結(jié)構(gòu)，髕骨外移26 mm時(shí)，MPFL平均抗拉強(qiáng)度可達(dá)208 N[2-3]。據(jù)報(bào)道，急性髕骨脫位中94%會(huì)出現(xiàn)MPFL撕裂，其占髕骨內(nèi)側(cè)總限制力的53%～60%[4]。因此，重建MPFL是治療髕骨脫位的重要手術(shù)方法。我科于2009年5月至2013年11月采用膝關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱移植V型解剖重建MPFL手術(shù)治療12例髕骨脫位患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者12例14膝，男7例，女5例；年齡14～29歲，平均年齡20.5歲；左膝4例、右膝6例、雙膝2例；髕骨脫位8例、半脫位4例；4例無(wú)膝外傷病史、8例有明確膝外傷病史；主要癥狀：膝關(guān)節(jié)周圍腫痛乏力，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖甚至摔倒等不穩(wěn)癥狀；查體：所有患者髕骨外推明顯加大，髕骨脫位恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性，Q角（髂前上棘到髕骨中心點(diǎn)連線與髕骨中心點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)連線所形成的銳角）＞20°者3例，其中脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG）指數(shù)＞26 mm者2例；輔助檢查：X線片及CT檢查均未見(jiàn)膝關(guān)節(jié)周圍發(fā)育異?；蛄€不正。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查及合并損傷處理患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉下先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查，刨除增生滑膜，內(nèi)鏡下觀察髕骨活動(dòng)軌跡。3例Q角＞20°（其中2例TT-TG指數(shù)＞26 mm）的患者予脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)3例髕骨軟骨損傷、2例股骨滑車軟骨損傷，均使用離子刀射頻消融修復(fù)處理。

1.2.2 自體半腱肌肌腱移植V型解剖重建MPFL術(shù)于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足附著處分離出半腱肌肌腱，取腱器取出，修整肌腱直徑至4 mm，編織成V型的2條肌腱長(zhǎng)度分別為10、12 cm，200 N預(yù)張肌腱，持續(xù)時(shí)間10 min，兩端用2根不同顏色可吸收線編織縫合尾端后，濕紗塊包裹備用。于髕骨內(nèi)側(cè)緣旁開(kāi)1.5 cm處作一長(zhǎng)約3 cm的縱行切口，切開(kāi)髕骨表面腱膜，在髕骨內(nèi)緣中央相當(dāng)于髕股內(nèi)側(cè)支持帶的上下平面逐層顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣骨面，仔細(xì)分離解剖出髕骨內(nèi)上角和內(nèi)緣中點(diǎn)位置，標(biāo)記MPFL的解剖位點(diǎn)，分別鉆入直徑2.0 mm克氏針至髕骨前外側(cè)，用帶鼻孔導(dǎo)針?lè)謩e從髕骨內(nèi)緣中部和髕骨內(nèi)上角兩點(diǎn)橫行打入，于髕骨外側(cè)緣經(jīng)皮膚打出（圖1），選用相同直徑的空心鉆建立深度約2.5 cm的髕骨骨隧道，用直徑4.5 mm空心鉆橫穿髕骨骨道，測(cè)量骨道長(zhǎng)度。以提前編織好的自體肌腱穿過(guò)骨隧道，分別使用6 mm×25 mm的可吸收羥基螺釘（美國(guó)Smith&Nephew公司）擠壓固定，經(jīng)牽引技術(shù)將其固定于髕骨外側(cè)骨皮質(zhì)，并將2條牽引線打結(jié)固定。膝關(guān)節(jié)屈曲45°時(shí)置入關(guān)節(jié)鏡裝置，牽拉移植肌腱使髕骨復(fù)位，觀察髕股關(guān)節(jié)匹配關(guān)系，在股骨內(nèi)上髁內(nèi)收肌結(jié)節(jié)區(qū)域找到MPFL的最佳等張等長(zhǎng)點(diǎn)，鉆入導(dǎo)針后用7 mm直徑空心鉆沿導(dǎo)針建立長(zhǎng)約30 mm的股骨內(nèi)側(cè)骨道，將肌腱游離緣引入股骨骨道內(nèi)，自大腿外側(cè)皮膚拉出，使用直徑7 mm×30 mm的可吸收羥基螺釘（公司同上）擠壓固定。

圖1 自體半腱肌肌腱V型解剖重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶示意圖注：MPFL：內(nèi)側(cè)髕股韌帶

1.3 術(shù)后康復(fù)

麻醉清醒后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者行股四頭肌舒縮及踝泵練習(xí)，聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)者功能位長(zhǎng)腿石膏固定3周。術(shù)后4周內(nèi)鼓勵(lì)患者屈膝至少至90°，術(shù)后3個(gè)月可短距離輕負(fù)重行走，術(shù)后半年根據(jù)患肢恢復(fù)情況，逐步達(dá)到正常運(yùn)動(dòng)水平。

1.4 主要觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

記錄手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，測(cè)量術(shù)后1周Q角[5]和TT-TG指數(shù)[6]（均由同一醫(yī)師完成指標(biāo)評(píng)估），末次隨訪時(shí)采用 Kujala和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7-8]評(píng)估患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能，觀察隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間均數(shù)差異的比較采用配對(duì) 檢驗(yàn)，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

12例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間50 min（55～65 min），術(shù)中平均出血量25 mL（15～35 mL），手術(shù)切口平均長(zhǎng)度4.5 cm（3～6 cm）?；颊呔@隨訪，無(wú)中途退出及脫失病例，隨訪時(shí)間4～48個(gè)月，平均隨訪時(shí)間20.5個(gè)月?；颊咝g(shù)后均無(wú)髕骨再脫位，未出現(xiàn)髕骨不穩(wěn)及髕骨骨折。術(shù)后1周患者Q角、TT-TG指數(shù)及末次隨訪時(shí)Kujala評(píng)分、Lysholm評(píng)分均明顯優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 MPFL重建技術(shù)治療髕骨脫位

作為髕骨的主要限制結(jié)構(gòu)，屈膝＜30°時(shí)MPFL可有效拮抗髕骨外移，從完全伸膝位至屈膝70°位時(shí)可保持等長(zhǎng)狀態(tài)，對(duì)維持髕骨穩(wěn)定性起著重要作用[9]。MPFL損傷可直接導(dǎo)致髕骨脫位，因此重建MPFL對(duì)治療髕骨脫位意義重大。Duchman等[10]的生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，MPFL的股骨側(cè)附麗點(diǎn)位于股骨內(nèi)側(cè)髁偏后側(cè)和股骨收肌結(jié)節(jié)之間的區(qū)域，而髕骨側(cè)分為兩束，一束在髕骨內(nèi)側(cè)上角，另一束位于髕骨內(nèi)緣中點(diǎn)處。在目前開(kāi)展的MPFL重建術(shù)中，單隧道雙束非解剖功能性重建是在髕骨內(nèi)側(cè)與股骨之間重建 1條MPFL，但其解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)性能與原始MPFL差異較大，療效不確切；且該重建方法未能完全復(fù)原MPFL的雙束結(jié)構(gòu)，只是在功能上模擬重建，很難恢復(fù)MPFL的正常生物力學(xué)功能。近年來(lái)開(kāi)展的髕骨側(cè)雙束重建技術(shù)能夠最大程度地模仿MPFL的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)[11-13]，其上行的上斜束和水平的下直束可共同維持髕骨的靜力和動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[14]，治療效果令人滿意[15]。

3.2 自體肌腱V型解剖重建MPFL技術(shù)

基于MPFL功能束的解剖學(xué)重建，不僅意味著要重建MPFL的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，更重要的是重新恢復(fù)韌帶的生理功能。本組患者采用雙束半腱肌V型解剖重建MPFL，既恢復(fù)了MPFL的解剖結(jié)構(gòu)，又發(fā)揮其雙功能束的優(yōu)勢(shì)，很好地恢復(fù)了髕骨的穩(wěn)定性 （Q角、TT-TG指數(shù)均優(yōu)于術(shù)前），術(shù)后Kujala評(píng)分和Lysholm評(píng)分均獲明顯改善，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，無(wú)髕骨脫位及半脫位發(fā)生，提示應(yīng)用雙束自體腱MPFL V型解剖重建是髕骨脫位患者手術(shù)治療的較好選擇。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)

3.3.1 Q角、TT-TG指數(shù)評(píng)估及術(shù)中糾正 研究表明，Q角和TT-TG指數(shù)是評(píng)估膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)和生物力學(xué)的重要參數(shù)。近年來(lái)諸多研究報(bào)道MPFL重建治療髕骨不穩(wěn)脫位的良好效果，但失敗病例也不在少數(shù)[16]，未對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前綜合評(píng)估可能是手術(shù)失敗的原因之一。有學(xué)者指出，如術(shù)前Q角或TT-TG指數(shù)過(guò)大，需聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移術(shù)或滑車成形術(shù)，以矯正下肢力線，防止重建韌帶承受過(guò)大的外向拉力而影響手術(shù)效果。

本研究術(shù)中通過(guò)平衡髕骨的方法糾正Q角，將Q角降至范圍內(nèi)，減少了髕骨在屈伸過(guò)程中的向外應(yīng)力，髕骨外脫位獲得進(jìn)一步糾正，12例患者術(shù)后Q角均得到較好矯正（＜16°），患者髕骨穩(wěn)定性良好。

3.3.2 肌腱移植材料選擇盡管臨床上同種異體肌腱的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[17]，但與自體肌腱相比，其組織學(xué)和生物力學(xué)性能存在很大差異，再血管化、細(xì)胞增殖和韌帶塑型等階段均滯后于自體肌腱，在傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)、免疫排斥反應(yīng)、手術(shù)成本等方面亦引發(fā)爭(zhēng)議[18]。本研究選用自體半腱肌肌腱V型重建MPFL，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉；②創(chuàng)傷小，重建后恢復(fù)快；③避免異體肌腱或人工肌腱排斥再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；④自體細(xì)胞爬行替代快，恢復(fù)時(shí)間短。

3.3.3 髕骨側(cè)固定MPFL重建是一種靜力性結(jié)構(gòu)修復(fù)，移植物固定的初始固定張力對(duì)其腱骨愈合和生物力學(xué)性能恢復(fù)至關(guān)重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是在屈膝60°位適當(dāng)拉緊移植物，然后反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，在膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下45°位觀察髕骨有無(wú)脫位，若穩(wěn)定性良好，則提示移植物張力較合適，可進(jìn)行擠壓固定。這種通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視來(lái)調(diào)整重建MPFL的初始張力、動(dòng)態(tài)觀察髕骨在股骨滑車運(yùn)動(dòng)軌跡及髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系的做法，可以避免術(shù)中矯正不足或過(guò)度矯正問(wèn)題的出現(xiàn)。

表1 髕骨脫位患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較（s，n=12）

表1 髕骨脫位患者手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較（s，n=12）

注：TT-TG：脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距

指標(biāo)術(shù)前末次隨訪t值P值Q角/° 18.8±2.8 15.0±1.3 4.264 0.000 TT-TG指數(shù)/mm 20.5±2.1 17.6±1.9 3.180 0.004 Kujala評(píng)分/分65±4 93±6 -12.364 0.006 Lysholm評(píng)分/分68±5 93±5 -13.625 0.025

總之，髕骨側(cè)雙束自體肌腱V型解剖重建MPFL治療髕骨脫位不穩(wěn)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效滿意，對(duì)維持髕骨穩(wěn)定和恢復(fù)其生物力學(xué)性能有重要作用。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于，全面理解髕骨骨性結(jié)構(gòu)和軟組織限制結(jié)構(gòu)間的相互作用，正確選擇股骨和髕骨側(cè)隧道位置，恢復(fù)正常的髕股關(guān)節(jié)對(duì)線。但鑒于影響髕骨脫位療效的因素較多，受傷機(jī)制復(fù)雜，本研究病例數(shù)亦較少，因此其臨床療效仍需進(jìn)一步研究及大量臨床資料的隨訪結(jié)果予以驗(yàn)證。

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R684.76，R687.2

B

1674-666X（2014）06-0355-04

2014-10-07；

2014-11-06）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.06.006

廣州市花都區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（14-HDWS-049）

510800廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科（湯永南，陳帥，張小海）；510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院（鄭小飛）

陳帥，E-mail：chenshuai1050102@163.com