包埋皮瓣修復(fù)聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療手指末節(jié)毀損性離斷

江暉，羅湘軍，李肖生

包埋皮瓣修復(fù)聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療手指末節(jié)毀損性離斷

江暉，羅湘軍，李肖生

目的探討包埋皮瓣修復(fù)聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏（MEBO）治療手指末節(jié)毀損性離斷的臨床療效。方法將2012年6月至2013年6月肇慶市端州區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院收治的48例（64指）手指末節(jié)毀損性離斷患者，按治療方式的不同分為觀察組（26例，34指）和對(duì)照組（22例，30指）。觀察組采用包埋皮瓣修復(fù)聯(lián)合MEBO治療，對(duì)照組則采用包埋皮瓣修復(fù)斷指。記錄兩組患者術(shù)后4周皮瓣優(yōu)良率，比較術(shù)后6個(gè)月兩組在斷指存活、皮瓣存活、上皮化、指甲再生、骨折愈合、甲溝畸形、感染等指標(biāo)的差異，根據(jù)關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）系統(tǒng)評(píng)定手指功能。結(jié)果比較兩組術(shù)后4周皮瓣優(yōu)良率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月兩組斷指存活率、皮瓣存活率均達(dá)100%，所有斷指均獲上皮化，骨折均獲愈合；觀察組TAM優(yōu)良率、指甲再生良好率以及感染、甲溝畸形發(fā)生率等指標(biāo)比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論包埋皮瓣修復(fù)聯(lián)合MEBO治療手指末節(jié)毀損性離斷，手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善明顯，感染、甲溝畸形等并發(fā)癥發(fā)生率低，斷指存活、皮瓣存活、上皮化、骨折愈合等方面的臨床效果與傳統(tǒng)方法相似，技術(shù)簡(jiǎn)單、安全，效果理想。

指損傷；再植術(shù)；外科皮瓣；濕潤(rùn)燒傷膏；術(shù)后并發(fā)癥；功能恢復(fù)

手指末節(jié)（即手指中節(jié)指骨中遠(yuǎn)1/3以遠(yuǎn)的區(qū)域）完全離斷往往由高能撕脫或擠壓傷引起[1-2]。如未得到及時(shí)合理的治療，則很容易完全失去斷指，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。包埋皮瓣修復(fù)聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏（moist exposed burn ointment，MBEO）操作簡(jiǎn)單、安全性高，能夠有效恢復(fù)手指末節(jié)完全離斷患者的手指功能和外觀[3]，我科采用該方法對(duì)2012年6月至2013年6月入院的26例（34指）手指末節(jié)毀損性離斷患者進(jìn)行斷指再植，并與同期僅采用包埋皮瓣修復(fù)法的22例（30指）患者進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①手指末節(jié)毀損性離斷，所有斷指均撕脫、碾壓至周邊或部分軟組織缺損、壞死，甲床撕裂、缺損等。②采用包埋皮瓣修復(fù)法，或包埋皮瓣修復(fù)聯(lián)合MEBO治療；③簽訂知情同意書(shū)；④愿意接受隨訪。排除損傷時(shí)間超過(guò)12 h的患者。

本研究共納入48例（64指）患者。觀察組26例34指，采用包埋皮瓣修復(fù)聯(lián)合MEBO治療，其中男性22例26指、女性4例8指，年齡23～58歲，平均年齡（45.3±7.2）歲；受傷手指：拇指6指、食指7指、中指12指、環(huán)指4指、小指5指；受傷原因：擠壓傷13例、撕脫傷13例；缺血時(shí)間1～8 h，平均（3.3±4.2）h。對(duì)照組22例30指，采用包埋皮瓣修復(fù)法進(jìn)行治療，其中男性20例26指、女性2例4指，年齡21～55歲，平均年齡（43.5±8.1）歲；受傷手指：拇指5指、食指8指、中指10指、環(huán)指5指、小指2指；受傷原因：擠壓傷10例、撕脫傷12例；缺血時(shí)間1～8 h，平均（3.5±4.1）h。兩組患者性別比例、年齡分布、缺血時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 清創(chuàng)后去除斷指皮膚至皮下，甲床毀損嚴(yán)重者予以剔除；采用直徑1.0 mm或1.2 mm克氏針由骨髓腔打入，復(fù)位固定離斷端于近端指骨，對(duì)端縫合周邊軟組織；取腹部或胸壁帶蒂管型皮瓣修復(fù)軟組織缺損部位，斷指包埋于軟組織內(nèi)，3～4周斷蒂取出傷指；修整好末節(jié)皮瓣外觀。

1.2.2 觀察組 包埋皮瓣修復(fù)方法同上，斷蒂后不修整皮瓣斷端，MEBO燒傷膏直接涂抹于肉芽組織創(chuàng)面，厚度薄于1mm，每4～6小時(shí)清理更換1次，一周后改為1次/d，持續(xù)2周。

兩組視患者對(duì)疼痛的耐受程度，鼓勵(lì)早期對(duì)再植指關(guān)節(jié)行功能鍛煉，主要為被動(dòng)和主動(dòng)手指屈伸活動(dòng)，并輔以按摩等物理治療。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

根據(jù)王宗立[4]制定的手部皮瓣晚期檢查內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估術(shù)后4周兩組皮瓣優(yōu)良率的差異。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)記錄斷指成活、皮瓣成活、上皮化、指甲再生（以指甲生長(zhǎng)速度與健側(cè)比較達(dá)60%以上為再生良好）、感染、鉤甲畸形等情況，X線片觀察骨折愈合情況；同時(shí)采用關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度（total active motion，TAM）系統(tǒng)[5]評(píng)定手指功能。優(yōu)：活動(dòng)范圍正常（與健側(cè)比較）；良：總體活動(dòng)度＞健側(cè)75%；中：總體活動(dòng)度＞健側(cè)50%；差：總體活動(dòng)度＜健側(cè)50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組、對(duì)照組的平均隨訪時(shí)間分別為（6.7 ±1.4）、（6.2±1.3）個(gè)月，傷指上皮化時(shí)間分別為（1.8±0.8）和（2.5±1.2）周。典型病例見(jiàn)圖1。

2.1 術(shù)后4周兩組患者皮瓣優(yōu)良率比較

術(shù)后4周觀察兩組患者的皮瓣情況，結(jié)果表明，觀察組優(yōu)21指、良13指；對(duì)照組優(yōu)14指，良16指。兩組優(yōu)良率均為100%；觀察組優(yōu)秀率（62%，21/34）優(yōu)于對(duì)照組（47%，14/30），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.466，P=0.139）。

2.2 術(shù)后6個(gè)月兩組臨床療效比較

術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪分析，兩組斷指存活率、皮瓣存活率達(dá)100%，所有斷指均獲上皮化，骨折均獲愈合。根據(jù)TAM評(píng)定方法對(duì)患者關(guān)節(jié)總體活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，觀察組34指優(yōu)16指、良14指、中2指、差2指，優(yōu)良率（88%，30/34）；治療組30指中優(yōu)8例、良13例、中4例、差5例，優(yōu)良率（70%，21/ 30）。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=—2.048，P=0.041）。比較兩組患者指甲再生良好率以及感染、甲溝畸形發(fā)生率等指標(biāo)[以百分率（%）表示]，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

對(duì)于手指末節(jié)損毀性離斷，基層醫(yī)院一般采取殘端縫合手術(shù)予以治療[6-8]。廣東肇慶地區(qū)屬于手工業(yè)生產(chǎn)較為活躍的區(qū)域，手指末節(jié)毀損性離斷發(fā)生率較高，提高其救治水平具有非常重要的臨床意義。

3.1 包埋皮瓣修復(fù)法治療的優(yōu)缺點(diǎn)

對(duì)于手指末節(jié)毀損性離斷，目前常用的治療方法主要有末節(jié)斷指再植術(shù)、皮瓣修復(fù)術(shù)、末節(jié)再造術(shù)、甲床擴(kuò)大術(shù)等[9-10]。其中包埋皮瓣修復(fù)法是常用的治療手段，斷指拔甲去表皮后皮下包埋區(qū)和斷指近端可獲得足夠的血供和營(yíng)養(yǎng)支持，充分保證了斷指的成功存活[11-12]。該方法既保留了患者的手指功能和外觀，又便于操作，因此在基層醫(yī)院開(kāi)展廣泛。但也存在一定劣勢(shì)，主要包括結(jié)扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致皮瓣血供缺乏、組織壞死；患處易滋生細(xì)菌，引發(fā)感染、傷口不易愈合等。

圖1 包埋皮瓣修復(fù)聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療前后圖片（男，29歲，左手拇指擠壓損毀，傷后2 h入院）1A術(shù)前患指圖片1B術(shù)前X線片 1C術(shù)后1 d X線片 1D術(shù)后2個(gè)月X線片 1E術(shù)后4個(gè)月患指圖片

表1 術(shù)后6個(gè)月兩組臨床療效結(jié)果比較（指，%）

3.2 MEBO聯(lián)合包埋皮瓣修復(fù)法的治療優(yōu)勢(shì)

MEBO是一種外用中藥，具有去腐生肌、改善創(chuàng)面及周?chē)浗M織血液循環(huán)、加速新陳代謝的作用，還能促進(jìn)上皮細(xì)胞再生，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)[13-14]。在燒傷治療領(lǐng)域，有學(xué)者將MEBO燒傷濕潤(rùn)暴露療法稱(chēng)為一場(chǎng)技術(shù)性革命[15]。鑒于其在創(chuàng)面愈合方面的優(yōu)越療效，學(xué)者們開(kāi)始嘗試將MEBO應(yīng)用于手指離斷的治療中。國(guó)內(nèi)任建生[16]報(bào)道1例末節(jié)手指離斷患者止血后創(chuàng)面外涂MEBO，斷指部位完全再生復(fù)原，外觀及功能均良好；付生芳等[17]報(bào)道斷指再植術(shù)后應(yīng)用MEBO燒傷膏換藥的治療效果，結(jié)果表明，該方法療效好，可縮短住院時(shí)間，減少各種并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

本研究將MEBO與包埋皮瓣修復(fù)法結(jié)合起來(lái)治療手指末節(jié)毀損性離斷，效果良好。我們認(rèn)為該方法可能具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）減少患指感染等并發(fā)癥發(fā)生率：MEBO具有使細(xì)菌繁殖和毒力發(fā)生變異的作用，同時(shí)還有助于建立一個(gè)不利于微生物繁殖的生理環(huán)境，從而達(dá)到控制局部感染的目的[18-19]。本研究中觀察組感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），可能與MEBO的抑菌作用密切相關(guān)。（2）縮短患指上皮化時(shí)間，促進(jìn)皮瓣成活：MEBO具有保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，加速上皮化進(jìn)程、有利于創(chuàng)面生理愈合等綜合作用[20-21]。本研究中，觀察組平均上皮化時(shí)間短于對(duì)照組，指甲再生良好率高于對(duì)照組（P＜0.05），這些結(jié)果均支持了上述觀點(diǎn)。（3）改善手指運(yùn)動(dòng)功能：本研究中兩組患指伸直活動(dòng)功能均未受限，但觀察組患指TAM優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，可能是由于觀察組患者使用MEBO燒傷濕性技術(shù)后患指創(chuàng)面及周?chē)浗M織血液循環(huán)改善明顯、上皮化時(shí)間短、創(chuàng)面愈合快、感染等并發(fā)癥少，從而保證患指能夠及早有效地進(jìn)行功能鍛煉，加速了患指總體活動(dòng)度的恢復(fù)。

[1]彭江濤,陳春洪.手指末節(jié)撕脫離斷再植17例分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(2):110-111.

[2]王兆慶,王進(jìn)剛.地塞米松在手指末節(jié)擠壓撕脫離斷斷指再植中的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥,2000,40(15):35-36.

[3]江暉,陳建萍,羅湘軍,等.埋藏皮瓣修復(fù)法+MEBO燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)治療手指末節(jié)完全離斷[J].健康之路,2013,12(2): 12.

[4]王宗立.帶蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面與手功能效果評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代康復(fù),1999,3(12):1412-1413.

[5]顧玉東,王澍寰.手外科手術(shù)學(xué)[M].2版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2010:625,768-770.

[6]劉宇舟,芮永軍,糜菁熠,等.神經(jīng)端側(cè)縫合術(shù)在手指脫套離斷再植中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2013,36(2): 167-169.

[7]張克強(qiáng).手指末節(jié)離斷原位縫合21例分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,17(8):631.

[8]鄒志民,鄒躍.手指末節(jié)斷離直接縫接術(shù)有關(guān)問(wèn)題的探討[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè),2008,10(10):14-15.

[9]林宏偉,顧立強(qiáng).指端缺損的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012, 18(5):701-704.

[10]張新根,繆夕杭,黃顯軍,等.不同條件末節(jié)指斷指修復(fù)方法臨床研究[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2009,7(6):615-616.

[11]王斌,張志剛,李康華,等.皮下包埋法治療手指末節(jié)離斷傷70例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2006,8(4):448-450.

[12]王豐慧,羅平,黃漓.腹部皮下包埋法治療手指末節(jié)離斷傷的效果分析[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,35(5):632-633.

[13]鞠燚,胡光明,步祥平.MEBO在治療骨燒傷創(chuàng)面中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2006,18(1):50-51.

[14]劉英祥,何仁亮.濕潤(rùn)燒傷膏在外科臨床中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2003,15(4):351-353.

[15]李崇進(jìn),田微,阮期平,等.中醫(yī)藥治療燒傷的進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(15):124-126.

[16]任建生.1例斷指再生病例報(bào)告[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志, 2012,24(4):315.

[17]付生芳,李香艷,王海燕.濕潤(rùn)燒傷膏在斷指再植術(shù)后換藥中的應(yīng)用[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,7(3Z):296-297.

[18]王成傳,李慶海,朱國(guó)卿,等.燒傷濕潤(rùn)暴露療法治療創(chuàng)面的細(xì)菌生態(tài)學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2008,20(2):89-92.

[19]王彩琴,李傳結(jié).燒傷濕潤(rùn)暴露療法創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏分析[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2001,13(2):72-74.

[20]李大衛(wèi).MEBO治療移植皮片生長(zhǎng)不良創(chuàng)面的體會(huì):附11例報(bào)告[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,1998,10(3):33-34.

[21]楊劍鋒,吳佩佩.羊膜移植聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療急性期角膜燒傷的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(8A):2159.

（本文編輯：白朝暉）

新書(shū)速遞

全關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期管理：如何控制出血、疼痛和感染（精裝）

Baldini A,Caldora P編著

ISBN-10：3319072021

ISBN-13：978-3319072029

Springer出版社 2014年8月出版 320頁(yè) $179.00

本書(shū)介紹關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期管理方面的最新指南，旨在促進(jìn)對(duì)出血/血栓、疼痛和感染的有效控制。編者從不同醫(yī)師和專(zhuān)家的角度，對(duì)全關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期止血、止痛和感染控制領(lǐng)域中具有現(xiàn)實(shí)意義的熱點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)討論，并就有爭(zhēng)議的內(nèi)容給出不同的觀點(diǎn)和看法。運(yùn)用書(shū)中的信息，臨床工作者將實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期管理的基本目標(biāo)。該書(shū)指導(dǎo)讀者選擇一個(gè)盡可能減少出血和血栓并發(fā)癥的多重治療方案，以避免對(duì)患者康復(fù)造成干擾；本書(shū)還從縮短住院時(shí)間、獲得功能性康復(fù)、滿足患者期望的角度，介紹了疼痛控制的有效方法以及鎮(zhèn)痛的優(yōu)化方案。書(shū)中最后描述了患者、傷口、環(huán)境等與感染相關(guān)的因素，探討預(yù)防性治療、處理以及影像學(xué)診斷的最佳方法?？傊摃?shū)對(duì)全髖和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)領(lǐng)域的外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及所有醫(yī)學(xué)工作者的日常臨床實(shí)踐具有實(shí)用價(jià)值，有助于加強(qiáng)醫(yī)學(xué)管理，保證患者在降低并發(fā)癥的前提下實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)。

Treatment of destructive amputation of distal segment of finger by buried flap repair combined with moist exposed burn ointment

JIANG Hui,LUO Xiangjun,LI Xiaosheng.Department of Orthopaedics,Red Cross Hospital of Duanzhou District of Zhaoqing City,Zhaoqing,Guangdong 526040,China

Objective To discuss clinical efficacy of buried flap repair combined with moist exposed burn ointment(MEBO)for destructive amputation of distal segment of finger.Methods According to different operations,48 patients(64 fingers)treated from June 2012 to June 2013 in Red Cross Hospital of Duanzhou District of Zhaoqing City,were divided into observation group(26 patients 34 fingers,buried flap repair+ MEBO)and control group(22 patients 30 fingers,buried flap repair only).Excellent and good rate of flaps at 4weeks after the surgery were recorded.At 6 months after the operation,differences of amputated finger survival, flap survival,epithelialization,nail regeneration,fracture healing,as well as complications such as infection, deformity of nail groove were compared between 2 groups;At the same time,activity of finger was evaluated by total active motion(TAM)system.Results At 4 weeks after the surgery,excellent and good rate of flap had no statistical difference between 2 groups(P＞0.05).At 6 months postoperatively,incidences of amputated finger survival and flap survival were all 100%,and all fingers in 2 groups got epithelialization and fracture healing; Differences of excellent and good rate of TAM,good rate of nail regeneration,incidences of infection as well as deformity of nail groove in observation group were all better than those in control group,there had statistical significance between 2 groups(P＜0.05).Conclusions Combination of buried flap repair and MEBO for destructive amputation of distal segment of finger is an simple and safe technique with satisfied clinical effects due to improvement of joint activity of finger,less complications of infection and deformity of nail groove,and similar effects to traditional operations at incidences of amputated finger survival,flap survival,epithelialization and bone fractures.

Finger injuries;Replantation;Surgical flaps;Moist exposed burn ointment;Postoperative complications;Recovery of function

R658.1

A

1674-666X（2014）03-0154-05

2014-03-24；

2014-05-04）

10.3969/j.issn.1674-666X.2014.03.005

2012年肇慶市科技創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（2012E326）

526040廣東省肇慶市端州區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院骨科

E-mail：jianghui197406@163.com