支撐喉鏡下CO2激光治療早期聲門型喉癌對患者血清VEGF和β2-MG的影響

李小波，曹正勇

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，重慶 401420）

支撐喉鏡下CO2激光治療早期聲門型喉癌對患者血清VEGF和β2-MG的影響

李小波，曹正勇

（重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，重慶 401420）

目的探討支撐喉鏡下CO2激光對早期聲門型喉癌患者血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和β2微球蛋白（β2-MG）的影響。方法106例早期聲門型喉癌患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各53例，觀察組采用支撐喉鏡下CO2激光治療，對照組采用喉部分切除術(shù)。術(shù)后隨訪1年，檢測患者血清VEGF和β2-MG水平，并對患者近期療效進(jìn)行比較。結(jié)果術(shù)后隨訪1年，觀察組與對照組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組喉功能保存率明顯高于對照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組術(shù)后患者血清VEGF和β2-MG均有明顯降低，且觀察組比對照組降低更顯著（P＜0.05）。結(jié)論支撐喉鏡下CO2激光治療可以明顯降低早期聲門型喉癌患者的血清VEGF和β2-MG水平。

喉癌；微創(chuàng)；血管內(nèi)皮生長因子；β2微球蛋白

喉癌是一種耳鼻咽喉科的常見疾病，其中最常見的類型為聲門型。早期聲門型喉癌常有聲嘶、喉痛等表現(xiàn)，病變主要局限于聲帶，大部分患者能較早得到診治。采用傳統(tǒng)手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大，目前，喉外科領(lǐng)域手術(shù)已多采用喉顯微外科技術(shù)治療。早期聲門型喉癌血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是目前最具代表性的淋巴管生成因子，與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，而血清β2微球蛋白(β2-MG)與腫瘤的預(yù)后有密切關(guān)系。本研究主要觀察支撐喉鏡下CO2激光治療早期聲門型喉癌患者的血清VEGF和β2-MG的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2007年2月至2012年6月行手術(shù)治療的早期聲門型喉癌患者106例作為研究對象，均為首診的確診病例，術(shù)前均行纖維喉鏡檢查及喉部增強(qiáng)CT檢查，均無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀軟骨未受侵犯，均未做過其他抗腫瘤治療。所有患者按照數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，兩組性別、年齡、腫瘤分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。所有治療均征得患者及家屬同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般情況的比較(例)

1.2 治療方法所有患者術(shù)晨禁食水，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。患者取仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，均采用全身麻醉插管靜脈復(fù)合麻醉。對照組患者行低位氣管切開喉裂開進(jìn)路喉部分切除術(shù)，徹底切除病灶部位，均0.5 cm以上的安全緣。均行電刀燒灼手術(shù)切除邊緣部位，一并切除癌部位連同其下聲帶肌至甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)，絲線縫合喉部創(chuàng)面。觀察組采用支撐喉鏡下CO2激光治療，支撐喉鏡經(jīng)口喉部腫瘤完全暴露后，鹽水紗條在聲門下放置保護(hù)麻醉捅管氣囊，為顯示手術(shù)區(qū)域調(diào)節(jié)耦合CO2激光的顯微鏡，激光模式采用連續(xù)輸出方式，輸出功率3～5 W，光斑直徑0.2 mm，激光工作距離調(diào)節(jié)至顯微鏡焦距相匹配。顯微鏡直視下按照安全界線大約2 mm的部位在紅色激光瞄準(zhǔn)光斑指引下進(jìn)行氣化或切割法切除腫瘤。手術(shù)設(shè)備：德國Karl-Storz公司進(jìn)口支撐喉鏡系統(tǒng)，德國LEICA MS-1手術(shù)顯微鏡，美國40C Lumenis激光治療儀的CO2激光機(jī)。術(shù)后7～9 d拆線，鼻飼管10～17 d后拔除，氣管插管拔出時間為進(jìn)食無嗆咳，封管能發(fā)音，堵管2 d后，術(shù)后預(yù)防水腫及感染常規(guī)靜脈使用抗生素及皮質(zhì)類固醇激素3～4 d。術(shù)后3～4周后轉(zhuǎn)腫瘤科放化療。

1.3 血清VEGF和β2-MG的測定術(shù)前及術(shù)后3周清晨空腹抽取靜脈血3 ml，靜置30 min，離心15 min分離血清，將其吸取后放入Ependoff管中，置于-20℃冰箱保存?zhèn)錂z。酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF，免疫比濁法測定血清β2-MG。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)比較前經(jīng)變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)，用中位數(shù)與四分位數(shù)間距表示，兩樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)采用成組設(shè)計(jì)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生存和復(fù)發(fā)的比較術(shù)后隨訪1年，觀察組與對照組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組喉功能保存率明顯高于對照組(P＜0.05)，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組生存和復(fù)發(fā)的比較[例（%）]

2.2 兩組血清VEGF和β2-MG的比較兩組患者術(shù)后的血清VEGF和β2-MG均有明顯降低，且觀察組比對照組降低更顯著(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組血清VEGF和β2-MG的比較(±s)

表3 兩組血清VEGF和β2-MG的比較(±s)

注：觀察組與對照組術(shù)后比較，aP＜0.05。

組別時間例數(shù)VEGF(pg/ml)β2-MG(mg/L觀察組術(shù)前術(shù)后53 52 t值P值對照組術(shù)前術(shù)后53 52 t值P值468.7±36.8 203.7±21.4a4.3668＜0.01 453.6±34.5 326.8±29.5 3.7294＜0.05 ) 89.6±9.6 41.5±6.8a4.9276＜0.01 88.1±9.1 59.7±7.2 2.9236＜0.05

3 討論

早期喉癌通常指Tis～T2，病變較局限無頸部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。以往對于早期喉癌的治療較多采用垂直部分喉切除術(shù)或喉裂開術(shù)，治療僅僅強(qiáng)調(diào)了腫瘤的根治性外科根治。氣管切開常需要在手術(shù)前準(zhǔn)備，較大的影響了患者的發(fā)音功能，并且在治療過程中患者痛苦重，頸部留有瘢痕，影響美觀，術(shù)后生活質(zhì)量受到了影響[1]。因此，目前已多采用微創(chuàng)治療，治療中避免了喉裂開及部分喉切除，得以完整性保留發(fā)音功能及呼吸通道，治療方式更為人性化[2]。

支撐喉鏡喉顯微手術(shù)因其術(shù)中照明好，可擴(kuò)大視野數(shù)倍，術(shù)野清晰，術(shù)者可雙手操作，具有較高的精確度，在其輔助下可以看到肉眼看不到的空間，提高腫瘤的根治性，外科治療原則沒有被改變。其方法有顯微鏡下單純手術(shù)切除、手術(shù)加射頻或CO2激光切除等[3-4]。其中1972年Jako等開始報道激光治療喉癌至今已近40年。國內(nèi)最早開始于20世紀(jì)70年代末，至今也有30余年[5]，因此，已經(jīng)形成了較為成熟的技術(shù)。二氧化碳激光的優(yōu)勢在于其具有極小的發(fā)散角和較高的能量密度，經(jīng)聚焦后，每平方厘米的功率可達(dá)幾千瓦，可完成對病灶組織的燒灼、凝固、切割、氣化等，并且激光手術(shù)切割組織時，微小血管迅速封閉、凝固，減少了創(chuàng)傷后的大出血[6]，保證術(shù)野清晰，無碳化、無氣霧形成，為徹底切除病變創(chuàng)造良好條件[7]。顯微鏡與激光手術(shù)結(jié)合后，盡管激光器產(chǎn)生很高的功率密度，但由于在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)，組織及血管紋都非常清楚，并且可以調(diào)控光亮及強(qiáng)度，在焦點(diǎn)距離正確掌握的情況下，正常組織的損傷幾乎不會發(fā)生[8]。

本研究顯示，術(shù)后隨訪1年觀察組與對照組生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組喉功能保存率明顯高于對照組(P＜0.05)，復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P＜0.05)，因此，近期療效觀察組優(yōu)于對照組。在手術(shù)中我們體會，腫瘤范圍在術(shù)前通過喉鏡、CT或MR進(jìn)行充分估計(jì)，原則上不選擇前聯(lián)合浸潤深度≥3 cm或離甲狀軟骨內(nèi)面浸潤深度無一定安全距離(≥2 mm)的。對于肥胖、門齒過長、頸項(xiàng)短及位于前聯(lián)合的聲帶息肉，聲門在支撐喉鏡下暴露不充分時，應(yīng)使用鼻內(nèi)鏡或讓助手壓迫甲狀軟骨，使腫物得到充分暴露。對門齒過長患者，禁忌以門齒為支撐點(diǎn)，支撐喉鏡自一側(cè)口角進(jìn)入[9]。術(shù)后常規(guī)病理檢查標(biāo)本及各切緣，切緣報告陽性者，根據(jù)術(shù)中情況，如切緣相對安全時，嚴(yán)密隨診觀察，不予再處理，疑似復(fù)發(fā)者再處理。國外Peretti等[10]曾有報道，局部控制率并不會受到切緣病理結(jié)果的影響。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對聲門型喉癌的預(yù)后有著至關(guān)重要的影響，Jose等[11]研究顯示，患者在出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后5年生存率會下降約50%，患者預(yù)后與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目、直徑、是否向周圍組織浸潤以及是否發(fā)現(xiàn)Ⅳ、V區(qū)轉(zhuǎn)移有著密切的聯(lián)系。因此，控制腫瘤轉(zhuǎn)移有重要意義。VEGF是最重要的血管生成因子，促進(jìn)淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化并誘導(dǎo)淋巴管生成是通過激活淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞上的受體VEGFR-3進(jìn)行。Yamamoto等[12]報道，惡性腫瘤患者VEGF增高不僅發(fā)生在腫瘤組織中，血清VEGF水平亦明顯增高，血清VEGF主要源于腫瘤細(xì)胞的分泌，并且證實(shí)血清VEGF水平和腫瘤組織中VEGF的表達(dá)呈正相關(guān)。已有學(xué)者研究證實(shí)，喉癌患者血清VEGF水平與癌組織中VEGF及微血管密度表達(dá)呈正相關(guān)，血清VEGF水平可作為判斷喉部疾病良惡性及預(yù)后的一個輔助參考指標(biāo)[13]。β2-MG主要由淋巴細(xì)胞合成，并在體內(nèi)合成率與釋放量相當(dāng)恒定。癌細(xì)胞表面蛋白本身能合成分泌β2-MG，且腫瘤患者破壞了免疫穩(wěn)定性，免疫反應(yīng)進(jìn)而激活，增高淋巴細(xì)胞活性，進(jìn)一步增加β2-MG的合成分泌。并且腫瘤患者血清β2-MG可以增高[14-15]。國內(nèi)研究表明，血清β2-MG升高與喉癌的臨床分期、合并感染及癌腫復(fù)發(fā)等因素有著明顯的相關(guān)性[16]。本研究顯示，兩組術(shù)后患者血清VEGF和 β2-MG均有明顯降低，并且觀察組比對照組降低更顯著(P＜0.05)。

綜上所述，采用支撐喉鏡下CO2激光治療早期聲門型喉癌，可以明顯減輕患者血清VEGF和β2-MG，推測本術(shù)式可以減少腫瘤的轉(zhuǎn)移，減少腫瘤細(xì)胞，保護(hù)機(jī)體的免疫環(huán)境等有關(guān)。

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Effect of laryngoscope CO2laser on serum VEGF and β2-MG in patients with early glottic cancer.

LI Xiao-bo, CAO Zheng-yong.People's Hospital of Qijiang District of Chongqing District,Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Chongqing 401420,CHINA

ObjectiveTo study the effect of laryngoscope CO2laser on serum vascular endothelial growth factor(VEGF)and β2-microglobulin(β2-MG)in patients with early glottic cancer.MethodsOne hundred and six patients with early glottic cancer were randomly divided into two groups:the observation group(n=53)and the control group(n=53).The patients in the control group were operated through the conventional treatment,while the patients in the observation group were operated through laryngoscope CO2laser.Their serum levels of VEGF and β2-MG,as well as the short-term efficacy were compared between the two groups.ResultsThe patients were followed up for one year postoperatively.The survival rates of the observation group and control group had no statistically significant difference(P＞0.05).The observation group had significantly higher survival rate of laryngeal function(P＜0.05)and significantly lower recurrence rate(P＜0.05).Postoperative serum VEGF and β2-MG were significantly reduced in the two groups,and the decrease in the observation group was more significant(P＜0.05).ConclusionLaryngoscope CO2laser can significantly reduce serum VEGF and β2-MG levels in patients with early glottic cancer.

Glottic cancer;Minimally invasive;Vascular endothelial growth factor;β2-microglobulin

R739.65

A

1003—6350（2014）05—0697—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0270

2013-08-06)

曹正勇。E-mail：caozhengyongdr@163.com