育齡婦女子宮粘連112例臨床診治分析

邢秀月，王麗娜，齊靜，許文麗

（瓊海市人民醫(yī)院婦科，海南瓊海 571400）

育齡婦女子宮粘連112例臨床診治分析

邢秀月，王麗娜，齊靜，許文麗

（瓊海市人民醫(yī)院婦科，海南瓊海 571400）

目的探討育齡婦女子宮粘連的臨床診治特征。方法回顧性分析112例既往有宮腔手術(shù)史合并子宮粘連育齡婦女的臨床資料以及行宮腔鏡手術(shù)的情況。結(jié)果112例子宮粘連患者中，既往有1次、2次、3次和＞3次宮腔手術(shù)史分別為13例（11.6%）、55例（49.1%）、21例（18.8%）和23例（20.5%）。112例患者均順利完成宮腔鏡手術(shù)，宮頸粘連31例（27.7%），宮腔粘連69例（61.6%），宮頸合并宮腔粘連12例（10.7%）；既往有＞3次宮腔手術(shù)史發(fā)生宮頸粘連的比例最高，為52.2%，既往宮腔手術(shù)次數(shù)與發(fā)生子宮粘連類型有關(guān)（P＜0.05）。81例宮腔粘連患者中有輕度粘連27例（33.3%）、中度粘連42例（51.9%）和重度粘連12例（14.8%）；隨著既往行宮腔手術(shù)次數(shù)的增加（從1次直至＞3次宮腔手術(shù)史），宮腔粘連程度逐漸加重（P＜0.05）。112例患者第1次宮腔鏡下粘連分離的成功率為87.5%(98/112)，術(shù)后隨訪3個(gè)月，再次宮腔鏡手術(shù)的成功率為100.0%(112/112)；術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常為81.2%(91/112)，周期性腹痛消失為83.7%(41/49)，腹痛減輕為16.3%(8/49)。結(jié)論育齡婦女多次行宮腔手術(shù)發(fā)生宮頸粘連和重度宮腔粘連比例高，宮腔鏡是診治子宮粘連的有效手段。

子宮粘連；宮腔鏡；宮腔手術(shù)；診治

研究報(bào)道，育齡婦女發(fā)生子宮粘連的主要原因是既往有宮腔手術(shù)史[1-2]。子宮粘連是導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)減少、周期性腹痛等的直接原因，其嚴(yán)重影響了育齡婦女的生活質(zhì)量及生育功能。目前，宮腔鏡檢查和治療是診治子宮粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。本文回顧性分析我院112例子宮粘連患者經(jīng)宮腔鏡手術(shù)的診治情況，以進(jìn)一步掌握子宮粘連的診治特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2008年4月至2012年6月經(jīng)宮腔鏡診治的112例子宮粘連患者，年齡17～41歲，中位年齡27歲；已生育67例，未生育45例。既往有人工流產(chǎn)史71例(63.4%)，妊娠11～25周引產(chǎn)合并清宮術(shù)20例(17.9%)，功血診斷性刮宮術(shù)16例(14.3%)，葡萄胎清宮術(shù)5例(4.5%)；其中有1次、2次、3次和＞3次宮腔手術(shù)史的分別為13例(11.6%)、55例(49.1%)、21例(18.8%)和23例(20.5%)。臨床主要表現(xiàn)為：閉經(jīng)33例(29.5%)，周期性腹痛41例(36.6%)，不孕29例(25.9%)。112例患者宮腔鏡手術(shù)前均行子宮及附件B超檢查，76例(67.9%)宮腔或內(nèi)膜表現(xiàn)異常；45例(40.2%)子宮輸卵管造影顯示宮腔異常。

1.2 宮腔鏡手術(shù)術(shù)前完善常規(guī)血、尿、白帶常規(guī)、凝血功能、心電圖及B超等檢查，對(duì)于閉經(jīng)者需行血或尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)和B超檢查排除早孕，需腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)者需行肝、腎功能等檢查。月經(jīng)干凈后3～7 d手術(shù)。手術(shù)具體步驟：(1)術(shù)前宮頸準(zhǔn)備：術(shù)前1～2 d口服米非司酮50～150 mg，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無菌巾，留置尿管導(dǎo)尿。(2)麻醉：2%利多卡因5 ml+阿托品注射液1 mg宮頸旁注射，術(shù)前肌注哌替啶100 mg；腹腔鏡監(jiān)視下手術(shù)采用全麻。(3)手術(shù)器械：應(yīng)用德國STORZ公司生產(chǎn)的宮腔鏡(型號(hào)：20223020)，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖注射液，膨?qū)m壓力約為120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流速為150 ml/min。(4)宮頸擴(kuò)張：經(jīng)婦科檢查明確子宮位置，在B超或腹腔鏡監(jiān)視下用探針沿宮腔方向緩慢推進(jìn)，依次用5～7.5#宮頸擴(kuò)張棒緩慢擴(kuò)張宮頸至內(nèi)口，小心置入宮腔檢查鏡，按順序全面觀察宮腔的形態(tài)、輸卵管開口情況，明確粘連帶厚度、質(zhì)地，準(zhǔn)確將宮腔粘連分度。(5)粘連分離：在宮腔鏡直視下機(jī)械分離粘連，對(duì)肌性粘連采用B超或腹腔鏡監(jiān)視下微型剪刀剪斷分離或電針切割分離。(6)分離后：中、重度粘連者分離完畢后宮腔放置金屬環(huán)或?qū)m腔內(nèi)留置5～7 ml水囊。術(shù)后口服或靜脈注射抗生素預(yù)防感染，宮腔留置水囊的留置時(shí)間7～10 d，中、重度粘連者給予戊酸雌二醇8 mg/d×21 d或中藥桃紅四物湯加減聯(lián)合治療2～3個(gè)月。

1.3 宮腔粘連判定標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用的MARCH分類[4]。輕：＜1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口及宮腔上端病變輕或清晰可見；中：1/4～3/4，僅粘連形成，無宮壁粘連，開口和宮腔上部閉鎖；重：＞3/4，宮壁粘連或粘連帶肥厚，開口及宮腔上端閉鎖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0版軟件處理數(shù)據(jù)，用R×C列聯(lián)表資料χ2檢驗(yàn)或趨勢檢驗(yàn)對(duì)資料進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況112例患者均順利完成宮腔鏡手術(shù)，包括宮頸粘連31例(27.7%)、宮腔粘連69例(61.6%)和宮頸合并宮腔粘連12例(10.7%)。全組患者第1次宮腔鏡下粘連分離的成功率為87.5%(98/112)，81例宮腔粘連中有67例完成宮腔分離，14例未能完全分離。分離后放置圓形節(jié)育環(huán)37例，放置水囊22例。術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)宮腔粘連患者行宮腔鏡復(fù)檢，37例留置節(jié)育環(huán)或放置水囊患者有4例出現(xiàn)輕度宮腔膜性粘連，包括第1次術(shù)中無法完全分離粘連14例，再次宮腔鏡手術(shù)分離的成功率總計(jì)達(dá)到100%(112/112)；另外53例宮腔粘連患者復(fù)檢顯示宮腔形態(tài)正常，無粘連帶或?qū)m壁間粘著，雙側(cè)輸卵管口清晰可見。術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常為81.3%(91/112)，周期性腹痛消失為83.7%，腹痛減輕為16.3%。

2.2 既往宮腔手術(shù)史與子宮粘連的相關(guān)性與既往有1次、2次、3次宮腔手術(shù)史患者相比，有＞3次宮腔手術(shù)史的23例患者發(fā)生宮頸粘連的比例最高，為52.2%；經(jīng)R×C列聯(lián)表資料χ2檢驗(yàn)，既往宮腔手術(shù)次數(shù)與發(fā)生子宮粘連類型有關(guān)(P＜0.05)。按照March分類標(biāo)準(zhǔn)判定，81例宮腔粘連患者中有輕度粘連27例(33.3%)、中度粘連42例(51.9%)和重度粘連12例(14.8%)；經(jīng)趨勢檢驗(yàn)，隨著既往行宮腔手術(shù)次數(shù)的增加(從1次直至＞3次宮腔手術(shù)史)，宮腔粘連程度逐漸加重(P＜0.05)，見表1、表2。

表1 112例患者既往宮腔手術(shù)次數(shù)與子宮粘連類型的相關(guān)性[例(%)]

表2 81例宮腔粘連患者既往宮腔手術(shù)次數(shù)與宮腔粘連程度的相關(guān)性[例(%)]

3 討論

解剖學(xué)上子宮內(nèi)膜分為致密層、海綿層和基底層3層，內(nèi)膜表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱功能層，基底層為靠近子宮肌層的1/3內(nèi)膜，富有血管。正常狀態(tài)下，宮腔前后壁呈緊貼狀態(tài)。從生理病理學(xué)角度來看，當(dāng)宮腔內(nèi)膜的基底層保持完整的情況下，子宮壁相互接觸不形成粘連，反之則導(dǎo)致宮腔粘連。研究報(bào)道，從分子機(jī)制已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)[5]、胰島素樣生長因子Ⅰ(IGF-Ⅰ)[6]和纖溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)[7]均參與了宮腔粘連的形成，其中TGF-β是最主要的促纖維形成細(xì)胞因子，IGF-Ⅰ也是主要促纖維形成的細(xì)胞因子之一，在高雌激素的環(huán)境下表達(dá)增加，而PAI-1是參與宮腔內(nèi)膜基底層損傷過程中發(fā)生宮腔粘連的主要因子。既往診斷子宮粘連通常采用子宮輸卵管通液術(shù)+碘油造影，當(dāng)確診后仍需再行擴(kuò)宮術(shù)和口服雌激素等治療措施，上述診治過程中存在諸多缺點(diǎn)，如診斷措施的敏感性低，治療措施的療效不滿意。隨著宮腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，采用宮腔鏡子宮腔粘連切除術(shù)實(shí)現(xiàn)了直視下明確診斷分類和有針對(duì)性分離或切除宮腔粘連，不僅有效融合了診斷與治療為一體，還大大提高了手術(shù)的安全性，避免了盲目操作及其帶來的再次損傷，成為治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)方法。

容麗媚等[8]回顧分析了115例子宮粘連患者采用宮腔鏡診治的情況，全組患者均有宮腔手術(shù)操作史；結(jié)果顯示第1次宮腔鏡下完成分離的成功率為89.5%，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)正常達(dá)82.6%，36例周期性腹痛患者有33例腹痛消失，因此推薦宮腔鏡是診治子宮粘連最有效的方法。林琳[9]報(bào)道了人工流產(chǎn)術(shù)后子宮粘連95例患者的臨床表現(xiàn)及診療情況，全組患者中≥3次人工流產(chǎn)術(shù)者有62例，人工流產(chǎn)≤2次者有33例；主要臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)(95%)、肛門墜脹(52%)和周期性下腹痛(46%)；采用傳統(tǒng)的擴(kuò)宮治療3個(gè)月后，90.5%患者的月經(jīng)恢復(fù)正常，無其他不適。本組112例子宮粘連患者既往均有1次或多次宮腔手術(shù)操作史，其中比例最高為人工流產(chǎn)史71例(63.4%)，其次為妊娠11～25周引產(chǎn)合并清宮術(shù)20例(17.9%)；全組患者有1次、2次、3次和＞3次宮腔手術(shù)史分別為13例(11.6%)、55例(49.1%)、21例(18.8%)和23例(20.5%)。本組112例患者均順利完成宮腔鏡手術(shù)，第1次宮腔鏡下分離的成功率為87.5%，術(shù)后隨訪3個(gè)月，對(duì)宮腔粘連患者行宮腔鏡復(fù)檢，再次宮腔鏡手術(shù)分離的成功率總計(jì)達(dá)到100.0%，因此建議對(duì)初診子宮粘連患者實(shí)施宮腔鏡手術(shù)是明確診斷和實(shí)施治療的最優(yōu)選擇。

本研究對(duì)112例子宮粘連患者既往宮腔手術(shù)次數(shù)與子宮粘連類型的相關(guān)性進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示與既往有1次、2次、3次宮腔手術(shù)史患者相比，有＞3次宮腔手術(shù)史患者發(fā)生宮頸粘連的比例最高，為52.2%；經(jīng)R×C列聯(lián)表資料χ2檢驗(yàn)，既往宮腔手術(shù)次數(shù)與發(fā)生子宮粘連類型有關(guān)(P＜0.05)，但由于本組資料在具體分層后例數(shù)較少，結(jié)果尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證。在本組81例宮腔粘連患者中，輕度粘連27例(33.3%)、中度粘連42例(51.9%)和重度粘連12例(14.8%)，將既往行宮腔手術(shù)次數(shù)(從1次直至＞3次)與宮腔粘連程度進(jìn)行趨勢分析后發(fā)現(xiàn)，隨著既往行宮腔手術(shù)次數(shù)的增加，宮腔粘連程度呈明顯的逐漸加重趨勢(P＜0.05)，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道一致。

綜上所述，子宮粘連的發(fā)生與多次宮腔手術(shù)操作密切相關(guān)，尤其是多次宮腔手術(shù)操作將直接導(dǎo)致發(fā)生的宮腔粘連程度增加，因此，避免醫(yī)源性損傷將是今后預(yù)防發(fā)生宮腔粘連的重點(diǎn)工作。

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R711.74

B

1003—6350（2014）05—0730—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0283

2013-06-28)

邢秀月。E-mail：634160017@qq.com