定位導(dǎo)向器在后叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折術(shù)中的應(yīng)用

朱小華，王小平，鄧志成，歐鉅倫，桂景雄，許國(guó)泰

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院骨二科，廣東中山 528415)

定位導(dǎo)向器在后叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折術(shù)中的應(yīng)用

朱小華，王小平，鄧志成，歐鉅倫，桂景雄，許國(guó)泰

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院骨二科，廣東中山 528415)

目的利用研制的定位導(dǎo)向器在后叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折切開(kāi)復(fù)位鋼絲內(nèi)固定手術(shù)中定位進(jìn)出點(diǎn)，同時(shí)引導(dǎo)鋼絲進(jìn)出脛骨，探討手術(shù)效果。方法2011-2013年18例后叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折患者，男性13例，女性5例，年齡19～56歲，平均37.4歲。骨折移位Ⅱ度8例，Ⅲ度10例。行后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼絲內(nèi)固定，術(shù)后4周開(kāi)始下地負(fù)重鍛煉。結(jié)果本組18例利用定位導(dǎo)向器，快速定位穿出鋼絲，術(shù)后6個(gè)月隨訪X線檢查提示骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分結(jié)果提示功能良好。結(jié)論后叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折定位導(dǎo)向器適合于基層大部分醫(yī)院骨科醫(yī)生使用，術(shù)者掌握容易，固定牢靠，效果較好，有效的減少了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥。

后叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；定位導(dǎo)向器；膝關(guān)節(jié)損傷

后叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是臨床上一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)急性損傷，保守治療可因復(fù)位困難、骨折再移位等導(dǎo)致后叉韌帶松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，同時(shí)石膏外固定引起關(guān)節(jié)僵硬等因素導(dǎo)致后期膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療效果較好，固定牢靠，可以早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度的恢復(fù)韌帶的穩(wěn)定功能[1]。筆者對(duì)18例后叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折行后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼絲內(nèi)固定，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2013年6月本院收治的18例患者，男性13例，女性5例，年齡19～56歲，平均37.4歲。其中骨折移位Ⅱ度8例，Ⅲ度10例。均行MR檢查提示后叉韌帶未見(jiàn)斷裂。

1.2 定位導(dǎo)向器的制作采集膝薄層CT數(shù)據(jù)集，所得圖像數(shù)據(jù)以DICOM格式刻盤(pán)保存，將膝關(guān)節(jié)薄層CT數(shù)據(jù)集導(dǎo)入醫(yī)學(xué)圖像建模軟件（MIMICS10.01）中生成膝關(guān)節(jié)骨骼實(shí)體數(shù)字模型，利用三維實(shí)體建模軟件Solidworks 2007，建立設(shè)計(jì)出后叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折定位導(dǎo)向器實(shí)體模型，并實(shí)現(xiàn)定位導(dǎo)向器的裝配安裝，將裝配好的導(dǎo)向器模型導(dǎo)入到MIMICS進(jìn)行模擬手術(shù)導(dǎo)向器置釘導(dǎo)向作用，按所設(shè)計(jì)實(shí)際尺寸在專(zhuān)業(yè)模具公司制造出定位導(dǎo)向器實(shí)體。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)時(shí)間為傷后3～9 d，常規(guī)取膝后內(nèi)側(cè)切口，自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙進(jìn)入，顯露并清理骨折斷端，直視下復(fù)位。定位導(dǎo)向器先定位進(jìn)出點(diǎn)位置，打入脛骨隧道，克氏針在脛骨內(nèi)髁前下方出孔，留下中空的套筒引導(dǎo)鋼絲穿過(guò)脛骨，鋼絲穿過(guò)撕脫骨折塊的PCL附著點(diǎn)，“U”形固定骨折塊，在脛骨內(nèi)髁前下方穿出并打結(jié)。

1.4 術(shù)后處理對(duì)于粉碎性細(xì)小骨折固定牢靠欠佳的可以輔助于支具外固定，一般不需要外固定，早期開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，可視情況選用CPM功能鍛煉，4周后開(kāi)始下地負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

18例患者的手術(shù)時(shí)間為35～65 min，平均為51 min，術(shù)后傷口愈合良好。術(shù)后6個(gè)月隨訪，X線檢查提示骨性愈合，無(wú)感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，行Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分86～95分，平均(91.3±4.8)分，后抽屜試驗(yàn)陰性。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，21歲，右后叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇后叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是臨床上一種常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)急性損傷，保守治療因復(fù)位困難、骨折再移位等導(dǎo)致韌帶松弛，引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，同時(shí)石膏外固定容易造成關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致日后膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響膝關(guān)節(jié)功能。手術(shù)治療效果較好，固定牢靠，可以早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，最大限度的恢復(fù)韌帶的穩(wěn)定功能。手術(shù)方法主要有關(guān)節(jié)鏡下行內(nèi)固定或者切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。關(guān)節(jié)鏡下可直接了解關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷，治療關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織損傷。但是由于后叉韌帶位置較深，關(guān)節(jié)鏡操作較為復(fù)雜，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，技術(shù)要求高，存在較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，應(yīng)用受到一定限制，主要在一些技術(shù)力量較強(qiáng)的大醫(yī)院進(jìn)行。相對(duì)而言，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，固定牢固，花費(fèi)較少，是目前大部分縣、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的主要手術(shù)方式，在一些縣、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院應(yīng)用較廣[1]。

3.2 內(nèi)固定物的選擇在切開(kāi)復(fù)位固定物的選擇方面，目前主要有普通螺釘、可吸收螺釘、帶線鉚釘、鋼絲、縫合線等。螺釘固定要求骨折塊較大，對(duì)小骨塊撕脫骨折固定欠牢固，手術(shù)過(guò)程中碎骨塊容易再次碎裂，增加手術(shù)難度及影響術(shù)后效果。普通螺釘需要二期手術(shù)取出，并且二期手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷較大；可吸收螺釘不用二期取出，但是費(fèi)用較高；帶線鉚釘為關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)膝關(guān)節(jié)損傷的基本材料之一，價(jià)格昂貴，不利于縣、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院等基層推廣、普及應(yīng)用；縫線固定骨塊穩(wěn)定性不好，普通縫線不夠牢固。鋼絲內(nèi)固定將骨折及韌帶加壓于骨缺損處，固定堅(jiān)強(qiáng)牢固，此外骨折愈合后從膝前方取出鋼絲，手術(shù)操作簡(jiǎn)單。比較而言，鋼絲內(nèi)固定具有很大的優(yōu)勢(shì)，固定牢固，骨折愈合良好，鋼絲取出方便，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，是目前大部分縣、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的主要手術(shù)方式，臨床應(yīng)用較廣[2-3]。

3.3 切開(kāi)復(fù)位鋼絲內(nèi)固定存在的問(wèn)題目前切開(kāi)復(fù)位鋼絲內(nèi)固定手術(shù)步驟：取膝后內(nèi)側(cè)形切口，自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙進(jìn)入，顯露并清理骨折斷端，打入兩枚克氏針臨時(shí)固定；克氏針在脛骨內(nèi)髁前下方出孔，鋼絲穿過(guò)撕脫骨折塊的PCL附著點(diǎn)，“U”形固定骨折塊，在脛骨內(nèi)髁前下方穿出，再將鋼絲穿過(guò)脛骨打結(jié)。在此操作過(guò)程中存在著一些問(wèn)題：無(wú)相應(yīng)的設(shè)備來(lái)定位克式針進(jìn)出點(diǎn)，由于骨折塊表面有韌帶附著，克氏針拔出后鋼絲找入口困難，骨折容易移位，鋼絲穿過(guò)脛骨困難，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)等。有學(xué)者[4]使用關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶導(dǎo)向器定位，需要打開(kāi)一個(gè)消毒包，而且大部分基層醫(yī)院沒(méi)有這些設(shè)備。或者使用麻醉硬膜外導(dǎo)針來(lái)引導(dǎo)鋼絲，或者直接使用較粗的鋼絲[5-6]，不可避免的加大了手術(shù)相關(guān)難處以及并發(fā)癥。

3.4 定位導(dǎo)向器的優(yōu)點(diǎn)我們研制的后叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折定位導(dǎo)向器，在手術(shù)中定位準(zhǔn)確，引導(dǎo)鋼絲進(jìn)出脛骨簡(jiǎn)單快速，使手術(shù)操作簡(jiǎn)單化，有效的減少了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥。

通過(guò)近3年來(lái)的臨床使用，我們認(rèn)為后叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折定位導(dǎo)向器把定位和鋼絲引導(dǎo)結(jié)合在一起，使定位準(zhǔn)確，鋼絲穿過(guò)骨骼容易，術(shù)中骨折不容易移位，而且術(shù)者掌握容易，有效的減少了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)并發(fā)癥，適合于基層大部分醫(yī)院骨科醫(yī)生使用。

[1]盧華定,曾春,董云旭,等.鋼絲內(nèi)固定治療后叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國(guó)骨傷,2011,24(3):195-198.

[2]石磊.鋼絲固定治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2007,13(9):552-553.

[3]傅仰攀,黃長(zhǎng)明,王建雄,等.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(12):912-913.

[4]劉忠,陳校明,唐新橋,等.自制定位器在膝關(guān)節(jié)鏡后交叉韌帶重建術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,17(1): 1390-1392.

[5]袁新軍.自制鋼絲導(dǎo)引器在骨科手術(shù)中的應(yīng)用[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(9):595.

[6]魏海溫,王成琪,江海廷,等.改良鋼絲、絲線、肌腱引導(dǎo)器的研制與應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(3):213.

R683.42

B

1003—6350（2014）05—0721—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0279

2013-08-28)

中山市醫(yī)學(xué)科研基金項(xiàng)目（編號(hào)：2012A050116）

朱小華。E-mail：jinanzxh@163.com