非心臟手術(shù)圍術(shù)期抗凝治療管理研究進(jìn)展

趙夢(mèng)華，石建平綜述，張學(xué)強(qiáng) 審校

（邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北邯鄲 056001）

·綜述·

非心臟手術(shù)圍術(shù)期抗凝治療管理研究進(jìn)展

趙夢(mèng)華，石建平綜述，張學(xué)強(qiáng) 審校

（邯鄲市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河北邯鄲 056001）

非心臟手術(shù)圍術(shù)期采用何種抗凝治療策略取決于對(duì)血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果。大部分正在給予維生素K拮抗劑治療的患者術(shù)前5 d應(yīng)停用維生素K拮抗劑。評(píng)估為有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)械性心臟瓣膜、房顫或靜脈血栓栓塞癥患者在中斷維生素K拮抗劑治療期間應(yīng)給予橋接抗凝治療。而評(píng)估為低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者不應(yīng)給予橋接抗凝治療。本文對(duì)正在給予抗凝治療需行擇期外科手術(shù)或侵入性操作患者圍術(shù)期抗凝治療管理的研究進(jìn)展給予綜述。

抗凝治療；圍術(shù)期；管理

【Key words】Anticoagulative therapy；Perioperative；Management

對(duì)正在給予維生素K拮抗劑(VKA)治療擬行擇期外科手術(shù)或侵入性操作的患者圍術(shù)期給予何種抗凝治療策略常使臨床醫(yī)師處于兩難困境。此類患者圍術(shù)期采取何種抗凝治療策略主要取決于對(duì)圍術(shù)期血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定是否中斷抗凝治療，如果中斷抗凝治療是否需要給予橋接抗凝治療以及如何給予，本文對(duì)上述問(wèn)題的研究進(jìn)展予以綜述。

1 圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)分類為高危風(fēng)險(xiǎn)的患者每年有＞10%的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，分類為中危風(fēng)險(xiǎn)的患者每年有5%～10%的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，而分類為低危風(fēng)險(xiǎn)的患者每年血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)＜5%[1]。另外需要考慮的圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是外科手術(shù)的類型，一般認(rèn)為行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)或頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高于行其他類型外科手術(shù)的患者[2]。

2 圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估應(yīng)考慮兩個(gè)方面的問(wèn)題。第一，需考慮圍術(shù)期繼續(xù)給予抗凝或抗血小板治療可能發(fā)生出血的手術(shù)類型。同時(shí)需認(rèn)識(shí)到一些手術(shù)本身可能并不發(fā)生嚴(yán)重圍術(shù)期出血，但給予抗栓藥物后則可能誘發(fā)嚴(yán)重出血，例如一般認(rèn)為很小的手術(shù)如腸息肉切除術(shù)或心臟起搏器植入術(shù)[3]。第二，給予橋接抗凝治療或預(yù)防術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(VTE)抗凝治療可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)。目前，尚無(wú)根據(jù)外科手術(shù)或侵入性操作本身所具有的出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層的方案。以下是圍術(shù)期給予抗凝或抗血小板治療具有高出血風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)或侵入性操作的類型：①經(jīng)尿道前列腺切除、膀胱切除、腎切除或腎活檢；②植入心臟起搏器或埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器；③結(jié)腸息肉切除術(shù)；④富含血管器官例如肝臟和脾臟的外科手術(shù)；⑤腸切除；⑥有大量組織損傷的重大外科手術(shù)(例如癌癥手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)等)；⑦顱內(nèi)或脊柱外科手術(shù)[1]。低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)包括眼科、大部分牙科、皮膚科手術(shù)以及關(guān)節(jié)和軟組織的穿刺和注射[4]。

表1 圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層

3 圍術(shù)期抗凝藥物的管理

正在接受華法林或其他抗凝藥物治療擬行擇期外科手術(shù)的患者可從下述標(biāo)準(zhǔn)化圍術(shù)期管理中獲益[1]。①至少在術(shù)前7 d對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以制定圍術(shù)期抗凝治療管理方案。②給患者提供圍術(shù)期中斷和恢復(fù)華法林治療的具體時(shí)間表，如需給予橋接抗凝治療，則應(yīng)制定出橋接抗凝治療給藥時(shí)間、劑量以及監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)的計(jì)劃。③術(shù)前1 d再次監(jiān)測(cè)INR，對(duì)INR升高的患者及時(shí)給予口服維生素K (1.0～2.5 mg)，以避免術(shù)中給予血制品或推遲手術(shù)。

3.1 術(shù)前何時(shí)中斷VKA治療術(shù)前中斷VKA治療的時(shí)間取決于殘留VKA的藥效學(xué)作用和維生素K依賴抗凝因子再生所需要的時(shí)間。一般可用VKA清除半衰期加以估計(jì)：醋酸香豆素為8～11 h，華法林為36～42 h，苯丙香豆素為96～104 h[2]。依據(jù)一級(jí)藥物動(dòng)力學(xué)模式推算停用華法林后抗凝作用的清除需要5 d。但并不是所有的患者在中斷華法林后抗凝作用的清除均遵循此種模式，例如在老年患者則可能有所延遲。另外，對(duì)預(yù)期出血風(fēng)險(xiǎn)較小的非重大外科手術(shù)患者較短的VKA中斷時(shí)間可能就已經(jīng)足夠，此時(shí)INR的目標(biāo)值是在手術(shù)時(shí)達(dá)到1.5～1.8[5-6]。非圍術(shù)期前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明，中斷華法林治療5 d已足夠消除華法林的抗凝作用，可使INR恢復(fù)正?；蚪咏7]。有一前瞻性隊(duì)列研究對(duì)224例術(shù)前5 d停用華法林的患者進(jìn)行了術(shù)前1 d時(shí)INR的測(cè)定，結(jié)果表明僅有15例患者(7%)INR＞1.5[8]。比較術(shù)前中斷華法林治療5 d和術(shù)前1 d中斷華法林治療但給予1 mg維生素K的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)前中斷華法林治療5 d組的平均INR是1.24(1.19～1.29)，而中斷1 d使用維生素K組的平均INR是1.61(1.50～1.71)[9]。根據(jù)升高的INR增加手術(shù)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)，而正常或接近正常的INR (＜1.5)不增加手術(shù)時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論，目前仍推薦需要中斷VKA治療的患者應(yīng)在術(shù)前5 d停用VKA[1]。

3.2 術(shù)后何時(shí)恢復(fù)VKA治療大部分患者只要允許口服則于術(shù)后的當(dāng)晚或第2天恢復(fù)華法林治療是可行的。由650例術(shù)前中斷VKA治療患者組成的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果表明，術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)恢復(fù)華法林治療達(dá)到INR≥2.0的時(shí)間是(5.1±1.1)d[10]。盡管有些患者給予了橋接抗凝治療，但早期恢復(fù)華法林治療的出血發(fā)生率并不高。有前瞻性研究證明了術(shù)后早期恢復(fù)華法林治療的可行性和安全性[11]。故目前推薦術(shù)前中斷華法林治療的患者于術(shù)后12～24 h (當(dāng)晚或次晨)恢復(fù)華法林治療[1]。

3.3 橋接抗凝治療在圍術(shù)期以治療性劑量普通肝素或低分子肝素暫時(shí)替代VKA治療的方法稱為橋接抗凝治療。橋接抗凝治療的目的是對(duì)有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者在圍術(shù)期暫時(shí)中斷VKA治療的情況下避免發(fā)生血栓栓塞事件。觀察性研究結(jié)果表明，高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者給予治療性劑量低分子肝素橋接抗凝治療的血栓栓塞事件發(fā)生率為1%～2%[12-13]。高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者給予靜脈普通肝素橋接抗凝治療的血栓栓塞事件發(fā)生率為0%～5%[3,14]。對(duì)機(jī)械性心臟瓣膜患者進(jìn)行的研究結(jié)果表明，給予低分子肝素或普通肝素作為橋接抗凝治療的兩組患者血栓栓塞和主要出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。由79例機(jī)械性心臟瓣膜患者組成的隊(duì)列研究結(jié)果表明，給予中等劑量低分子肝素橋接抗凝治療(依諾肝素40 mg，2次/d)未發(fā)生圍術(shù)期血栓栓塞事件[15]。目前尚不清楚對(duì)評(píng)估為中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者是否應(yīng)給予橋接抗凝治療。中斷VKA治療的中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者給予橋接抗凝治療的前瞻性隊(duì)列[8,12,15]、前瞻性注冊(cè)[16]和回顧性研究[17]結(jié)果表明，不管給予何種治療策略(治療性劑量、中等劑量還是不給予橋接抗凝治療)，血栓栓塞事件的發(fā)生率均較低(＜1%)。一般認(rèn)為需給予橋接抗凝治療的中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者包括：①機(jī)械性雙葉主動(dòng)脈瓣并伴有其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者。②CHADS2評(píng)分為3分或4分的房顫患者。③過(guò)去3～12個(gè)月有VTE事件、非顯著性血栓形成傾向、活動(dòng)性癌癥和再發(fā)VTE的患者。對(duì)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者不應(yīng)給予橋接抗凝治療[18]。

4 新型口服抗凝藥物和將來(lái)的橋接抗凝治療

新型口服抗凝藥物例如直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯和直接Ⅹa因子抑制劑利伐沙班已被批準(zhǔn)用于預(yù)防骨科大手術(shù)后的VTE。此外，達(dá)比加群酯和利伐沙班均在高危房顫患者中與華法林進(jìn)行了比較研究，并均取得了較為滿意的結(jié)果[3,19]。

達(dá)比加群酯和利伐沙班的藥理學(xué)特性決定著有可能減少或甚至不需要給予橋接抗凝治療。與華法林不同的是達(dá)比加群酯和利伐沙班起效迅速、半衰期短、有可預(yù)測(cè)的和穩(wěn)定的抗凝作用，因而不需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)[20]。達(dá)比加群酯和利伐沙班的短半衰期提示可在術(shù)前24 h停用此兩種藥物。腎功能損害時(shí)達(dá)比加群酯的半衰期延長(zhǎng)，所以停藥的時(shí)間應(yīng)考慮到患者的腎功能[21]。此兩種藥物的迅速起效和可預(yù)測(cè)的抗凝作用使術(shù)后恢復(fù)給藥較為簡(jiǎn)便，恢復(fù)給藥的時(shí)間取決于手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)。一般來(lái)說(shuō)，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后24 h即可恢復(fù)給藥，而高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后需48～72 h恢復(fù)給藥[3]。

5 小結(jié)

長(zhǎng)期給予VKA治療的患者因擇期手術(shù)或有創(chuàng)性操作擬暫時(shí)中斷VKA治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者和手術(shù)/操作相關(guān)的血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對(duì)低危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者單獨(dú)停用VKA是可以接受的方法。而行低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者可繼續(xù)給予VKA。高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者在中斷VKA治療期間推薦給予治療性劑量低分子肝素橋接抗凝治療。手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)決定著何時(shí)重新啟動(dòng)抗凝治療，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后24 h可重新啟動(dòng)抗凝治療，而高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后應(yīng)推遲48～72 h。

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Advances in perioperative management of anticoagulative therapy.

ZHAO Meng-hua,SHI Jian-ping,Zhang Xue-qiang.Department of Cardiology，Central Hospital of Handan,Handan 056001,Hebei,CHINA

This article addresses the management of patients who are receiving anticoagulant and require an elective surgery or invasive procedure.Perioperative antithrombotic management strategies is based on risk assessment for thromboembolism and bleeding.In patients requiring vitamin K antagonist(VKA)interruption before surgery,we recommend stopping VKAs 5 days before surgery.In patients with a mechanical heart valve,atrial fibrillation,or VTE at high risk for thromboembolism,suggest bridging anticoagulation;in patients at low risk,suggest no bridging.

R61

A

1003—6350（2014）05—0700—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0271

2013-09-13)

趙夢(mèng)華。E-mail：hdzmh1958@163.com