老年人白內(nèi)障手術(shù)和晶體植入的有效性和安全性評估

王剛，楊璐舟

（巴中市中心醫(yī)院眼科，四川巴中 636000）

老年人白內(nèi)障手術(shù)和晶體植入的有效性和安全性評估

王剛，楊璐舟

（巴中市中心醫(yī)院眼科，四川巴中 636000）

目的前瞻性評估高齡老年人白內(nèi)障手術(shù)和眼內(nèi)晶體植入的有效性和安全性。方法對122例(122只眼)85歲以上老年性白內(nèi)障患者中的113只眼行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)，其余9只眼行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后進行人工晶體植入。于術(shù)后第1天、3個月和6個月時分別評估患者術(shù)后的視敏度和眼內(nèi)壓。結(jié)果100(82.0%)只眼術(shù)后最好矯正視力顯著改善；20(16.4%)只眼維持原有水平；2(1.6%)只眼因老年性黃斑退化癥下降。術(shù)后3個月，23(18.9%)只眼的最好矯正視力在0.8以上；28(22.3%)只眼為0.5～0.7間；33(27.1%)只眼為0.2～0.4。白內(nèi)障術(shù)后可顯著降低青光眼患者眼內(nèi)壓。結(jié)論老年不是白內(nèi)障手術(shù)的禁忌證。在患者身體狀況穩(wěn)定的情況下，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)和白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后眼內(nèi)晶體植入對85歲以上老年人是有效且安全的。

老年人；白內(nèi)障手術(shù)；術(shù)后最好矯正視力；眼內(nèi)壓

老年性白內(nèi)障是一個重要的公共衛(wèi)生問題，是導(dǎo)致老年人群視力喪失、生存質(zhì)量下降和死亡率上升的重要原因[1-3]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，國內(nèi)人口期望壽命穩(wěn)定增長，人口老齡化速度逐年加快。據(jù)估計，到2035年，國內(nèi)老年人口將占總?cè)丝诘?/5～1/4；到2050年，國內(nèi)男性人群的期望壽命可達到76.63歲，女性則可達到80.82歲[4]。白內(nèi)障所致的視力障礙是老年人失去平衡跌倒致傷害的主要危險因素，而白內(nèi)障手術(shù)可以顯著降低白內(nèi)障相關(guān)視力障礙導(dǎo)致的老年人跌倒，從而減少髖骨骨折。

雖然白內(nèi)障的發(fā)生與年齡強相關(guān)，但對85歲以上老年人白內(nèi)障的治療卻鮮有報道。本研究采用前瞻性研究方法，通過分析患者術(shù)后不同時期的視力恢復(fù)以及與之有關(guān)的基礎(chǔ)性疾病和并發(fā)癥，評估85歲以上老年患者白內(nèi)障手術(shù)和晶體植入的有效性和安全性，以期為該人群的白內(nèi)障治療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象將2009-2012年間經(jīng)本院眼科醫(yī)師診斷為老年性白內(nèi)障并接受白內(nèi)障手術(shù)的122例(122只眼)患者作為研究對象。所有患者均簽署書面知情同意書。(1)患者納入標準：年齡在85周歲及以上，且因雙側(cè)白內(nèi)障導(dǎo)致最好矯正視力(Best corrected visual acuity，BCVA)低于0.7且不能經(jīng)眼鏡矯正，或因白內(nèi)障導(dǎo)致的視覺質(zhì)量下降。(2)剔除標準：年齡在85周歲以下，或術(shù)前BCVA在0.7以上，或內(nèi)皮細胞密度基線水平小于1 500/mm3，或患有不可控的青光眼，或有軀體殘疾或精神障礙導(dǎo)致無法手術(shù)的患者。

1.2 白內(nèi)障手術(shù)依據(jù)患者白內(nèi)障嚴重程度，對113只眼行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)(Phacoemulsification,phaco)，對其余白內(nèi)障非常嚴重的9只眼行白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(Extracapsular cataract extraction，ECCE)，術(shù)后均植入人工晶體。依據(jù)患者一般情況結(jié)合主治醫(yī)師的習慣選擇麻醉方式。其中110例患者采用表面局部麻醉，10例患者采用眼球周麻醉，其余2例因無法遵循醫(yī)囑配合程度稍差而行全身麻醉。

1.3 臨床隨訪在行白內(nèi)障手術(shù)的當天，收集患者的一般情況、術(shù)前視力、術(shù)前眼壓及其他基線臨床數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、術(shù)前眼部合并癥、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥等。分別在白內(nèi)障手術(shù)后的第1天、3個月和6個月時，采用對數(shù)視力表測定患者的術(shù)后BCVA，采用Goldmann壓平眼壓計(Goldmann applanation tonometry，GAT)測定患者眼壓。

1.4 統(tǒng)計學方法采用Epi Info 7.0軟件建立數(shù)據(jù)庫。正態(tài)分布的連續(xù)性資料的組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)性資料的組間比較采用U檢驗，多組間比較采用單因素方差分析(ANOVA)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件完成。顯著性檢驗水準設(shè)為0.05，以P＜0.05即認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況122例白內(nèi)障患者年齡85～94歲，平均(86.2±2.3)歲，其中男性63例(平均年齡85.4歲)，女性59例(平均年齡86.5歲)，男女性別比例為1.07:1，男女患者的年齡差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

122只患眼中41(33.6%)只眼術(shù)前無基礎(chǔ)性疾患，其余81(66.4%)只均患有至少一種基礎(chǔ)性疾病。其中54只患有老年性黃斑變性，26只患有青光眼，15只患有假鱗片樣剝脫綜合征，8只患有角膜混濁，15只患有高血壓性視網(wǎng)膜病變，9只患有糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

2.2 視力變化患者行白內(nèi)障手術(shù)后的BCVA顯著高于手術(shù)前。手術(shù)前94(77.1%)只眼的BCVA在0.1及以下，24(19.7%)只為0.2～0.4，僅有4(3.3%)只眼為0.5～0.7；手術(shù)后第3個月，23(18.9%)只眼的BCVA在0.8以上，28(22.3%)只為0.5～0.7，33(27.1%)只為0.2～0.4。

122只眼行白內(nèi)障手術(shù)后，100(82.0%)只視力得到改善，20(16.4%)只維持原有視力水平，另有2 (1.6%)只視力稍有下降，主要緣于老年性黃斑變性。

患者白內(nèi)障手術(shù)后第1天、3個月和6個月的BCVA與術(shù)前相比顯著提高(P＜0.01)?；颊咝g(shù)后3個月的BCVA顯著高于術(shù)后第1天(P=0.002)，但與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。行超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)患者的BCVA與ECCE的患者相比，術(shù)后3個月和6個月時的視力差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 122例患者白內(nèi)障手術(shù)前后的視力比較

2.3 眼壓變化術(shù)前白內(nèi)障合并青光眼組的眼壓顯著高于無青光眼組(P=0.002)。白內(nèi)障合并青光眼組術(shù)后第1天的眼壓與術(shù)前比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002)；術(shù)后第1天、3個月和6個月時，組內(nèi)和組間的眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 122例患者白內(nèi)障手術(shù)前后的眼壓比較(±s)

表2 122例患者白內(nèi)障手術(shù)前后的眼壓比較(±s)

注：與合并青光眼組術(shù)前比較，aP=0.002；組內(nèi)與術(shù)前比較，bP= 0.002。1 mmHg=0.133 kPa。

組別術(shù)后眼內(nèi)壓（mmHg）術(shù)前眼內(nèi)壓（mmHg）第1天3個月6個月17.7±3.4 14.8±2.4a合并青光眼組（n=26）無青光眼組（n=96）14.2±2.4b14.5±2.5 13.9±1.9 14.6±2.3 14.3±2.3 14.4±2.6

2.4 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后對所有患者均進行了定期臨床隨訪以及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。3(2.5%)只眼術(shù)后發(fā)生后囊撕裂和角膜失代償；1(0.8%)只眼術(shù)后發(fā)生玻璃體脫出；2(1.6%)只眼發(fā)生術(shù)后葡萄膜炎?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.2%。

3 討論

白內(nèi)障在老年人中常導(dǎo)致無痛性、進行性視力喪失。隨人口老齡化加劇，白內(nèi)障的人群患病率較以往逐漸升高。對老年人行白內(nèi)障手術(shù)是一棘手難題，主要緣于老年人常合并有可能對白內(nèi)障手術(shù)效果產(chǎn)生巨大影響的老年性黃斑變性、青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼部或全身基礎(chǔ)性疾病。國內(nèi)的人群流行病學調(diào)查結(jié)果，老年性黃斑變性的患病率隨年齡增加而增加，80歲以上年齡組的患病率在12%左右[5-6]，國外有研究報道85歲以上年齡組患病率甚至高達36%[7-8]。迄今，國內(nèi)外關(guān)于85歲以上老年人進行白內(nèi)障手術(shù)的報道較少，對這一類患者行白內(nèi)障手術(shù)的有效性和安全性進行評價的更不多見。

年齡對白內(nèi)障手術(shù)效果可能存在顯著影響。研究發(fā)現(xiàn)，60～69歲年齡組中無基礎(chǔ)性疾病患者的術(shù)后BCVA可達80歲以上組的4.6倍[9]。Berler等[10]報道，與88歲以上患者相比，90.5%的88歲以下患者白內(nèi)障手術(shù)后裸眼視力能達到0.5以上。Lundstr?m等[11]對85歲以上白內(nèi)障患者的研究發(fā)現(xiàn)，84.3%的患者在白內(nèi)障手術(shù)后BCVA能得到明顯改善。對70歲以上患者進行的研究也發(fā)現(xiàn)，88%的患者術(shù)后BCVA能得到改善。本研究中，盡管還有部分(16.4%)患者手術(shù)后視力無明顯改變，但絕大部分患者(83.6%)的視力得到了顯著改善。

眼壓升高是白內(nèi)障手術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率一般為2.3%～8.9%[12]，術(shù)后第1天眼壓升高發(fā)生率甚至可高達22.0%[13]。術(shù)后眼壓升高可能與前房炎癥、前列腺素分泌過多、晶體囊撕裂程度、前房粘彈性組織殘留等因素有關(guān)[14]。與以往研究結(jié)果不同，本研究發(fā)現(xiàn)無論是術(shù)后第1天、3個月和6個月，85歲以上老年人行白內(nèi)障手術(shù)后眼壓并未顯著升高，只是在原有正常水平附近稍有波動。我們同時還發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障合并青光眼患者的眼壓在術(shù)后顯著降低。只有少數(shù)患者發(fā)生了其他術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果提示，對該類患者行白內(nèi)障手術(shù)，只要患者基本情況適合，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風險較低。

本研究還發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者視力在手術(shù)后反而降低，這主要是由于多數(shù)患者(62.2%)存在較為嚴重的老年性黃斑變性。雖然有觀點認為白內(nèi)障手術(shù)可能會加重老年性黃斑變性從而加劇視力喪失，但手術(shù)仍然是治療老年性白內(nèi)障導(dǎo)致的視力喪失的有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)不但對老年性黃斑變性的進展無顯著影響，而且早期手術(shù)有利于改善患者的生存質(zhì)量[15]。對于老年性黃斑變性患者，雖然其中心視力喪失，白內(nèi)障手術(shù)仍可以改善其周圍視野。研究認為，對比度和視野降低與老年人跌倒和骨折的關(guān)聯(lián)強度高于視力[16-17]。盡管有27.7%的老年性黃斑變性患者的BCVA并未得到顯著改善，與以往研究不同的是我們在術(shù)后6個月內(nèi)并未發(fā)現(xiàn)視力減退[18-19]。

綜上所述，我們認為，超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)和白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后晶體植入對身體狀況良好的85歲以上老年白內(nèi)障患者是有效而且安全的。高齡不是白內(nèi)障手術(shù)的禁忌證。對視力嚴重減退的患者，視功能恢復(fù)對患者的生存質(zhì)量將產(chǎn)生積極影響。

[1]Evans JR,Fletcher AE,Wormald RP.MRC Trial of Assessment and Management of Older People in the Community.Causes of visual impairment in people aged 75 years and older in Britain:an add-on study to the MRC Trial of Assessment and Management of Older People in the Community[J].Br J Ophthalmol,2004,88(3): 365-370.

[2]Finger RP,Kupitz DG,Holz FG,et al.The impact of the severity of vision loss on vision-related quality of life in India:an evaluation of the IND-VFQ-33[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2011,52(9): 6081-6088.

[3]Lamoureux EL,Fenwick E,Pesudovos K,et al.The impact of cataract surgery on quality of life[J].Curr Opin Ophthalmol,2011,22 (1):19-27.

[4]陳衛(wèi).中國未來人口發(fā)展趨勢:2005-2050年[J].人口研究, 2006,30(4):93-95.

[5]Bai ZL,Ren BC,Yang JG,et al.Epidemiological investigation on age-related macular degeneration in rural area of Shanxi Province, China[J].Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi),2005,5(6): 1114-1121.

[6]鄒海東,張皙,許迅,等.上海市靜安區(qū)曹家渡街道年齡相關(guān)性黃斑變性的患病率調(diào)查[J].中華眼科雜志,2005,41(1):15-19.

[7]Owen CG,Jarrar Z,Wormald R,et al.The estimated prevalence and incidence of late stage age related macular degeneration in the UK [J].Br J Ophthalmol,2012,96(5):752-756.

[8]Jonasson F,Arnarsson A,Eriksdottir G,et al.Prevalence of age-related macular degeneration in old persons:Age,Gene/environment Susceptibility Reykjavik Study[J].Ophthalmology,2011,118(5): 825-830.

[9]Westcott MC,Tuft SJ,Minassian DC.Effect of age on visual out?come following cataract extraction[J].Br J Ophthalmol, 2000,84(12):1380-1382.

[10]Berler DK.Intraoperative complications during cataract surgery in the very old[J].TransAm Ophthalmol Soc,2000,98:127-130.

[11]Lundstr?m M,Stenevi U,Thorburn W.Cataract surgery in the very elderly[J].J Cataract Refract Surg,2000,26(3):408-414.

[12]McKellar MJ,Elder MJ.The early complications of cataract surgery:is routine review of patients 1 week after cataract extraction necessary?[J].Ophthalmology,2001,108(5):930-935.

[13]Kim JY,Jo MW,Brauner SC,et al.Increased intraocular pressure on the first postoperative day following resident performed cataract surgery[J].Eye(Lond),2011,25(7):929-936.

[14]O'Brien PD,Ho SL,Fitzpatrick P,et al.Risk factors for a postoperative intraocular pressure spike after phacoemulsification[J].Can J Ophthalmol,2007,42(1):51-55.

[15]Casparis H,Lindsley K,Kuo IC,et al.Surgery for cataracts in people with age-related macular degeneration[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,6:CD006757.

[16]de Boer MR,Pluijm SM,Lips P,et al.Different aspects of visual impairment as risk factors for falls and fractures in older men and women[J].J Bone Miner Res,2004,19(9):1539-1547.

[17]Lord SR.Visual risk factors for falls in older people[J].Age Ageing,2006,35 Suppl 2:ii42-ii45.

[18]Fraser-Bell S,Choudhury F,Klein R,et al.Los Angeles Latino Eye Study Group.Ocular risk factors for age-related macular degeneration:the Los Angeles Latino Eye Study[J].Am J Ophthalmol, 2010,149(5):735-740.

[19]Ho L,Boekhoorn SS,Liana,et al.Cataract surgery and the risk of aging macula disorder:the Rotterdam study[J].Invest Ophthalmol Vis Sci,2008,49(11):4795-4800.

Evaluation of the clinical effect and safety of cataract surgery and intraocular lens implantation in elderly patients.

WANG Gang,YANG Lu-zhou.Department of Ophthalmology,Central Hospital of Bazhong City,Bazhong 636000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo prospectively evaluate the effect and safety of cataract surgery and intraocular lens implantation for elderly patients.MethodsThe study involved a total of 122 patients(aged 85 years or older,122 eyes)with senile cataracts.Phacoemulsification(phaco)was performed on 113 of the 122 eyes,and the remaining 9 eyes had extracapsular cataract extraction(ECCE).Postoperative visual acuity and intraocular pressure were analyzed on the first postoperative day,3 months after surgery,and 6 months after surgery.ResultsOf the total 122 eyes,the best corrected visual acuity(BCVA)improved in 100(82.0%)eyes,remained the same in 12(16.4%)eyes,and decreased in 2(1.6%)eyes,mainly because of coexisting age-related macular degeneration.The BCVA of 3 months after surgery was≥0.8 in 23(18.9%)eyes,0.5～0.7 in 28(22.3%)eyes,and 0.2～0.4 in 33(27.1%)of 122 eyes.We found significant implications of cataract surgery on decreasing intraocular pressure in patients suffering from glaucoma compared to the patients without glaucoma.ConclusionAdvanced age is not a contraindication for cataract surgery. The results of the study show that when systemic conditions are stable,both phaco and ECCE with intraocular lens implantation for patients aged 85 years or older are effective and safe.

Elderly patients;Cataract surgery;Postoperative best corrected visual acuity;Intraocular pressure

R779.66

A

1003—6350(2014)05—0670—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0261

2013-09-24)

王剛。E-mail：6622579@qq.com