原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌的圍手術(shù)期處理

張麗婷，吳文藝，高旭航，張少波

(1.中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 泉州 362000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，福建 泉州 362000)

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌的圍手術(shù)期處理

張麗婷1，吳文藝2，高旭航1，張少波1

(1.中國(guó)人民解放軍第180醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 泉州 362000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，福建 泉州 362000)

目的探討原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌患者的圍手術(shù)期處理方法。方法選取26例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌(術(shù)前診斷為甲狀腺癌)患者，入院時(shí)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、血清游離甲狀腺素(FT4)高于正常者或規(guī)則服抗甲狀腺藥物＜2個(gè)月者16例，于術(shù)前服用大劑量丙基硫氧嘧啶(600 mg/d)3～4周；3～4周后停用丙基硫氧嘧啶，改為復(fù)方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d；于術(shù)前1次、術(shù)后連續(xù)3 d予地塞米松10 mg靜脈點(diǎn)滴。入院時(shí)仍在規(guī)則服藥治療甲亢(時(shí)間＞2個(gè)月)且血FT3和FT4正常者6例，術(shù)前停止口服抗甲狀腺藥物，給予復(fù)方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d，既往有甲亢病史、經(jīng)內(nèi)科規(guī)則治療后治愈者4例，未予特殊處理。結(jié)果26例患者均順利通過了圍手術(shù)期。結(jié)論合并甲亢的分化型甲狀腺癌患者經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚?，可限期手術(shù)并順利通過圍手術(shù)期。

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥；分化型甲狀腺癌；圍手術(shù)期

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)合并分化型甲狀腺癌應(yīng)限期手術(shù)，但若急于手術(shù)，圍手術(shù)期易發(fā)生各種并發(fā)癥，特別是甲亢危象。圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵是在盡可能短的時(shí)間內(nèi)使甲狀腺功能恢復(fù)正常，以降低手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。我院對(duì)26例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2001年10月至2013年6月共收治原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者783例，其中合并分化型甲狀腺癌(術(shù)前診斷為甲狀腺癌)的甲亢患者26例(3.32%)，女性19例，男性7例；年齡28～52歲，平均45.3歲。所有患者促甲狀腺激素受體抗體(TRAb抗體)均為陽(yáng)性，均未并發(fā)甲亢型心臟病。10例基礎(chǔ)代謝率正常，4例基礎(chǔ)代謝率超過20%～30%，12例基礎(chǔ)代謝率超過30%～60%。26例患者均于術(shù)前通過B超引導(dǎo)下甲狀腺腫物細(xì)針穿刺活檢確診。甲狀腺癌腫均為單發(fā)，直徑1.1～2.8 cm，平均1.3 cm；甲亢病史1～6年，平均2.3年。術(shù)后病理顯示：乳頭狀癌24例，濾泡狀癌2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)治療 共行患側(cè)甲狀腺腺葉、峽部全切加對(duì)側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)24例，其中17例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時(shí)行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；2例癌腫位于峽部者行峽部全切加雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 確診為甲狀腺癌時(shí)甲亢已治愈，復(fù)查血游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)正常者4例。除常規(guī)甲狀腺癌術(shù)前準(zhǔn)備外，未予特殊處理?；颊呷朐簳r(shí)已在服藥治療甲亢(服藥時(shí)間＞2個(gè)月)，甲亢癥狀控制良好，血FT3和FT4正常者6例。術(shù)前停止口服抗甲狀腺藥物，給復(fù)方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。入院時(shí)血FT3、FT4高于正常者(包括未曾服藥、不規(guī)則服藥或服藥時(shí)間＜2個(gè)月者)16例。具體處理方案：(1)術(shù)前予大劑量丙基硫嘧啶口服，200 mg，1次/8 h(600 mg/d)，口服3～4周。(2)3～4周后停用丙基硫氧嘧啶，改為復(fù)方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。(3)口服復(fù)方碘溶液7～10 d后若心率仍＞90次/min(本組3例)，則加用普萘洛尓口服(心得安)10 mg，4次/d至術(shù)后4～7 d。(4)于術(shù)前1次、術(shù)后連續(xù)3 d，予地塞米松10 mg靜脈點(diǎn)滴。術(shù)后予合理的鎮(zhèn)靜、止痛及嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

入院時(shí)血FT3、FT4高于正常(包括未曾服藥、不規(guī)則服藥或服藥時(shí)間＜2個(gè)月者)16例患者，經(jīng)大劑量丙基硫氧嘧啶口服3～4周后甲亢癥狀均迅速控制，16例術(shù)前血FT3、FT4全部降至正常(見表1)。另10例患者術(shù)前血FT3、FT4均為正常[FT3(4.32±0.51)pmol/L，F(xiàn)T4(15.86±2.10)pmol/L，我院正常值為FT3(3.1～6.8)pmol/L，F(xiàn)T4(12.0～22.0)pmol/L]。所有患者術(shù)前脈率＜90次/min，基礎(chǔ)代謝率＜20%。26例患者經(jīng)圍手術(shù)期積極進(jìn)行預(yù)防甲亢危象處理，均順利通過甲狀腺癌腫手術(shù)的圍手術(shù)期，術(shù)后5～7 d出院。

表1 16例甲亢病情未控制者圍手術(shù)期處理前后甲狀腺功能變化()

表1 16例甲亢病情未控制者圍手術(shù)期處理前后甲狀腺功能變化()

注：血清FT3、FT4測(cè)定采用IRMA法，我院正常值為FT3 3.1～6.8 pmol/L；FT4 12.0～22.0 pmol/L。

入院時(shí)術(shù)前1 d 18.48±6.96 5.71±0.73 44.88±11.04 16.86±5.07 38.42±9.46 15.27±4.52

3 討論

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌的患者，在癌腫根治性手術(shù)的創(chuàng)傷下，容易誘發(fā)甲亢危象[1]。但甲狀腺癌應(yīng)限期手術(shù)，常規(guī)口服抗甲狀腺藥物至甲亢癥狀完全控制后(常需2～3個(gè)月)，又延誤了治療，且給患者及家屬造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。如何解決這一矛盾，是治療成功的關(guān)鍵?？偨Y(jié)本組26例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌患者圍手術(shù)期的臨床資料，我們認(rèn)為，只要做到以下幾個(gè)方面，完全可以限期手術(shù)，使患者順利渡過圍手術(shù)期。

3.1 充分掌握入院時(shí)的甲亢病情 全面了解病史，明確服藥情況。入院時(shí)查血FT3、FT4、促甲狀腺激素(TSH)、TSH受體抗體(TRAb)，明確診斷，了解甲狀腺功能狀態(tài)。

3.2 應(yīng)用大劑量丙基硫氧嘧啶等藥物，避免手術(shù)并發(fā)癥 傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備包括抗甲狀腺藥物的應(yīng)用和術(shù)前兩周碘劑治療，常規(guī)劑量治療時(shí)常需口服抗甲狀腺藥物2～3個(gè)月才能使甲亢癥狀得到控制，F(xiàn)T3、FT4降至正常，再口服兩周盧戈氏碘液。合并分化型甲狀腺癌的甲亢患者若采用此方法，就延誤了癌腫的治療。因此，我們認(rèn)為，應(yīng)采取如下處理措施。

3.2.1 大劑量丙基硫氧嘧啶的應(yīng)用 對(duì)甲亢未很好控制者[入院時(shí)甲亢癥狀明顯和/或血FT3、FT4高于正常(包括未曾服藥、不規(guī)則服藥或服藥時(shí)間＜2個(gè)月者)]，給予大劑量丙基硫氧嘧啶口服(劑量為200 mg，1次/8 h)快速準(zhǔn)備。我們首選丙基硫氧嘧啶，因該藥吸收快，1 h即可達(dá)血藥峰值，不但能迅速抑制甲狀腺激素的合成，且可防止T4轉(zhuǎn)化為活性較強(qiáng)的T3，有利于較快地降低血中T3水平[2]。連續(xù)服用3～4周，可迅速控制甲亢癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。服藥過程中需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能，及時(shí)診治可能出現(xiàn)的粒細(xì)胞缺乏或肝功能損害。本組患者均未出現(xiàn)明顯藥物副作用。我們?cè)么朔椒?大劑量抗甲狀腺藥物口服快速準(zhǔn)備)成功處理消化系統(tǒng)惡性腫瘤合并甲狀腺功能亢進(jìn)的圍手術(shù)期患者12例[3]。本組16例甲亢未很好控制者采用此方法，甲亢癥狀均迅速控制。3～4周后停用丙基硫氧嘧啶，改為復(fù)方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。由于硫脲類藥物能使甲狀腺腫大和動(dòng)脈性充血，手術(shù)時(shí)極易發(fā)生出血，增加了手術(shù)的困難和危險(xiǎn)，因此術(shù)前2周必須停用丙基硫氧嘧啶，改服碘劑2周待甲狀腺縮小變硬，血管數(shù)減少后手術(shù)?？诜?fù)方碘溶液7～10 d后若心率仍＞90次/min(本組3例)，則加用普萘洛尓口服(心得安) 10 mg，4次/d至術(shù)后4～7 d。對(duì)不能進(jìn)食者可靜脈使用短效β-受體阻滯劑如美托洛爾、艾司洛爾或蘭地洛爾，使心率控制在90次/min以內(nèi)[4]。此快速術(shù)前準(zhǔn)備方法較傳統(tǒng)方法術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間縮短約2個(gè)月。

3.2.2 短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素 由于甲狀腺激素需要大量的腎上腺皮質(zhì)激素，因而甲亢早期腎上腺皮質(zhì)增生、肥大、分泌增加，使體內(nèi)激素水平處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。隨著甲亢的發(fā)展，腎上腺皮質(zhì)出現(xiàn)不足或衰退，可能是甲亢危象發(fā)生的主要原因之一[5]。術(shù)后使用地塞米松，通過及時(shí)補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素提高機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性和應(yīng)激能力以防止甲亢危象的發(fā)生[6]。另外地塞米松可抑制甲狀腺激素從其腺體中釋放和抑制外周組織中T4向T3的轉(zhuǎn)化，還可抑制機(jī)體組織對(duì)甲狀腺激素的反應(yīng)，預(yù)防甲亢危象，可用于甲亢患者的術(shù)前快速準(zhǔn)備[7]。因此，本組16例甲亢未很好控制者我們于術(shù)前1次、術(shù)后連續(xù)3 d應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素(地塞米松)10 mg靜脈點(diǎn)滴每天1次(也可用氫化可的松100 mg/8 h或地塞米松2 mg/6 h口服或靜脈應(yīng)用[8])，對(duì)預(yù)防甲亢危象有積極的作用，且術(shù)前準(zhǔn)備快速，患者無(wú)血壓明顯波動(dòng)、血糖升高、便潛血等不良反應(yīng)，對(duì)傷口愈合影響不大。此方法也可用于急腹癥合并甲狀腺功能亢進(jìn)的圍手術(shù)期患者[9]、碘過敏的甲亢患者的圍手術(shù)期處理[10]、甲狀腺自主高功能腺瘤的圍手術(shù)期處理[11]及消化系統(tǒng)惡性腫瘤合并甲狀腺功能亢進(jìn)的圍手術(shù)期患者[3]。

3.2.3 其余情況 對(duì)于入院時(shí)仍在規(guī)則服用抗甲狀腺藥物(服藥時(shí)間＞2個(gè)月)，甲亢癥狀控制良好，血FT3、FT4正常者(本組6例)，則術(shù)前停止口服抗甲狀腺藥物，給復(fù)方碘溶液10滴口服，3次/d，共10～15 d。對(duì)于口服抗甲狀腺藥物后甲亢已治愈，入院時(shí)血FT3、FT4正常者，可不予特殊處理，不用碘劑，術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血FT3、FT4及病情變化。經(jīng)內(nèi)科規(guī)則治療后治愈的甲亢患者，甲狀腺腺體無(wú)腫大、充血，甲狀腺功能正常，無(wú)需抑制甲狀腺素釋放，故本組4例不用碘劑術(shù)前準(zhǔn)備即行癌腫手術(shù)。所有26例患者經(jīng)上述方法綜合用藥處理后，均順利通過圍手術(shù)期，取得滿意效果。

3.3 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理前期甲亢危象 術(shù)后應(yīng)有合理的鎮(zhèn)靜、止痛及嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理前期甲亢危象。

綜上所述，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并分化型甲狀腺癌的患者，只要詳細(xì)了解病史，術(shù)前針對(duì)不同的甲狀腺功能狀態(tài)，選擇適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理方法，完全可以限期(1個(gè)月余)手術(shù)，使患者順利渡過圍手術(shù)期。

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1003—6350（2014）23—3535—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1380

2014-03-12)

吳文藝。E-mail：wwyii8522858@163.com