兒童社區(qū)獲得性肺炎產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株分布及耐藥性分析

鄧永洪，張榮貴，劉紅霞，劉仁紅，李小玲，肖 毅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518104)

·藥物與臨床·

兒童社區(qū)獲得性肺炎產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶菌株分布及耐藥性分析

鄧永洪，張榮貴，劉紅霞，劉仁紅，李小玲，肖 毅

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518104)

目的了解兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株的檢出率、病原菌分布情況及耐藥特征。方法收集2012年7月至2013年12月入住本院兒科病房?jī)和鐓^(qū)獲得性肺炎患兒痰標(biāo)本培養(yǎng)，采用紙片擴(kuò)散法及雙紙片法檢測(cè)產(chǎn)ESBLs菌株，并對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及進(jìn)行耐藥性分析。結(jié)果在1 241份社區(qū)獲得性肺炎患兒痰液標(biāo)本中共培養(yǎng)出產(chǎn)ESBLs菌株77株，檢出率為6.2%，其中肺炎克雷伯菌36株，占46.8%，大腸埃希菌41株，占53.2%。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率分別為26.8%、63.9%，對(duì)氨芐西林舒巴坦的耐藥率分別為43.9%、80.6%，對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率分別僅為0、2.8%，而對(duì)頭孢吡肟的耐藥率分別為12.2%、44.4%，對(duì)頭孢替坦、亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為0。結(jié)論臨床上對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株感染的兒童社區(qū)獲得性肺炎治療應(yīng)根據(jù)臨床情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭孢西丁、頭孢替坦等頭霉素類，或亞胺培南等碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療。

兒童；社區(qū)獲得性肺炎；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；耐藥性

社區(qū)獲得性肺炎為兒童重要的常見(jiàn)病，是我國(guó)住院兒童死亡的主要原因之一。革蘭氏陰性菌是導(dǎo)致兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體[1]，隨著β-內(nèi)酰胺類抗生素在臨床上的廣泛應(yīng)用，革蘭氏陰性菌耐藥也不斷提高，最主要的耐藥機(jī)制是革蘭氏陰性菌產(chǎn)生了超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)。產(chǎn)ESBLs菌株常為多重耐藥菌株，不同革蘭氏陰性菌產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)抗生素敏感性并不相同[2]，產(chǎn)ESBLs菌株感染引起的兒童社區(qū)獲得性肺炎的治療在臨床選用抗生素困難，加之不同地區(qū)產(chǎn)ESBLs菌株和菌種差異較大，尚無(wú)針對(duì)兒童產(chǎn)ESBLs菌株感染肺炎治療的統(tǒng)一方案。本課題主要針對(duì)本院2012年7月至2013年12月兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原菌中產(chǎn)ESBLs菌株進(jìn)行檢測(cè)及耐藥特征分析，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 標(biāo)本來(lái)源 選取2012年7月至2013年12月期間在我院兒科病房住院的1 241例患兒的痰液標(biāo)本，所有患兒均符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡大于1個(gè)月，小于10歲。痰液標(biāo)本采集前清潔口腔，采用一次性無(wú)菌吸痰管負(fù)壓吸引取下呼吸道痰液，吸取后立即送細(xì)菌室作痰培養(yǎng)及藥敏檢測(cè)。

1.1.2 質(zhì)控菌株 肺炎克雷伯菌(ATCC70060)、大腸埃希菌（ATCC25922)由中國(guó)藥品生物制品鑒定所提供。

1.2 方法

1.2.1 病原茵鑒定 標(biāo)本按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行菌株分離和鑒定。

1.2.2 藥敏實(shí)驗(yàn) 采用K-B紙片擴(kuò)散方法，根據(jù)2007版美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NCCLS)頒布的細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。以雙紙片法及K-B法檢測(cè)ESBLs，以美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件包處理。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)ESBLs菌株檢出率 在1 241份社區(qū)獲得性肺炎患兒痰液標(biāo)本中共培養(yǎng)出產(chǎn)ESBLs菌株77株，檢出率為6.2%。

2.2 產(chǎn)ESBLs菌株分布 在產(chǎn)ESBLs菌株77株中肺炎克雷伯菌36株，占46.8%，大腸埃希菌41株，占53.2%。

2.3 產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥性情況 見(jiàn)表1。大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林的耐藥率均為100.0%，對(duì)頭孢他啶的耐藥率分別為26.8%、63.9%，對(duì)氨芐西林舒巴坦的耐藥率分別為43.9%、80.6%，對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率分別僅為0、2.8%，而對(duì)頭孢吡肟的耐藥率分別為12.2%、44.4%，對(duì)頭孢替坦、亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為0。

表1 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)抗生素耐藥率（%）

3 討論

自ESBLs首次被發(fā)現(xiàn)以來(lái)，其在世界范圍內(nèi)的流行總體呈上升趨勢(shì)，產(chǎn)ESBLs革蘭氏陰性菌感染的兒童社區(qū)獲得性肺炎成為兒科界發(fā)熱巨大挑戰(zhàn)。本次研究對(duì)我院接收的社區(qū)獲得性肺炎兒童進(jìn)行取樣，結(jié)果在1 241份標(biāo)本中培養(yǎng)出ESBLs菌株77株，檢出率為6.2%，其中肺炎克雷伯菌36株，占46.8%，大腸埃希菌41株，占53.2%。表明兒童社區(qū)獲得性肺炎的產(chǎn)ESBLs菌株主要為大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌。

本研究中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶的耐藥率分別為26.8%、63.9%，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率分別為12.2%、44.4%。第三、第四代頭孢菌素在產(chǎn)ESBLs菌株中存在明顯的接種效應(yīng)，即頭孢菌素的最小抑菌濃度(MIC)會(huì)隨著產(chǎn)ESBLs菌株接種數(shù)量增多而升高[4]。而且不同類型ESBLs對(duì)第三代頭孢菌素的水解能力也各不相同，如大多數(shù)CTX-M型ESBLs菌株在體外試實(shí)驗(yàn)中顯示敏感，使用第三代頭孢菌素治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的臨床療效卻很差，即使對(duì)顯示敏感的產(chǎn)ESBLs菌株感染也是如此。2005年CLSI規(guī)定[5]：對(duì)所有產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染，不論體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，均應(yīng)視為對(duì)青霉素類、頭孢素類(包括第三、第四代頭孢菌素)和氨曲南耐藥，上述藥物不能用于臨床治療。但近年來(lái)也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察表明，使用體外敏感的第三、第四代頭孢菌素對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株感染仍有較好的臨床療效，臨床療效與抗生素MIC值有明顯相關(guān)性，而與是否產(chǎn)ESBLs無(wú)明顯相關(guān)[6]。因此，有學(xué)者認(rèn)為第三、第四代頭孢菌素并非完全不能用。

ESBLs不能水解頭霉素類抗生素，一般來(lái)說(shuō)，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株，頭孢替坦的MIC值低于頭孢西丁的MIC值，本研究中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢替坦的耐藥率均為0，因此使用頭霉素類抗生素時(shí)可優(yōu)先選用頭孢替坦，但頭霉素類抗生素容易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶(AmpC酶)，且頭霉素本身對(duì)誘導(dǎo)酶不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)耐藥，此外，如果細(xì)菌同時(shí)有膜蛋白缺失也引起細(xì)菌耐藥，因此頭霉素類抗生素可用來(lái)治療產(chǎn)ESBLs菌株引起的一般感染，但對(duì)同時(shí)產(chǎn)ESBLs和AmpC酶的菌株所致感染無(wú)效。

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對(duì)不同的β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑的敏感性不同。本研究中，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林舒巴坦的耐藥率分別為43.9%、80.6%，而對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率分別僅為0、2.8%。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也顯示復(fù)方制劑對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌有很好的療效。但部分菌株因合并產(chǎn)生耐酶抑制劑酶或同時(shí)伴有外膜蛋白丟失，復(fù)合制劑的抗菌活性也會(huì)降低。此外，酶抑制劑對(duì)大多數(shù)的復(fù)合制劑的OXA型ESBLs并無(wú)抑制作用。一般認(rèn)為，此類藥物可用于治療產(chǎn)ESBLs菌株所致中度感染，對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株重癥感染不宜使用復(fù)合制劑。

碳青霉素烯類常作為治療產(chǎn)ESBLs菌株嚴(yán)重感染的首選藥物，但不同革蘭氏陰性菌產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)碳青霉素烯類抗生素敏感程度并不相同。本研究中，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌在體外對(duì)碳青霉烯類極為敏感，對(duì)亞胺培南及美羅培南的耐藥率均為0。而韓國(guó)兒童分離的產(chǎn)ESBLs宋內(nèi)志賀菌株對(duì)亞胺培南的敏感性只有68.8%[7]。美羅培南對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株的MIC值比亞胺培南MIC值稍低，臨床療效相近。但美羅培南不易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，因此，美羅培南尚可適用于產(chǎn)ESBLs菌株引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。目前尚無(wú)確切臨床資料說(shuō)明碳青霉烯類與其他抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效是否優(yōu)于碳青霉烯類單獨(dú)應(yīng)用，一般不主張?zhí)记嗝瓜╊愑璋被擒疹惵?lián)合應(yīng)用治療兒科嚴(yán)重產(chǎn)ESBLs菌株感染。

多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株表現(xiàn)為多重耐藥，對(duì)氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素耐藥性不斷增加。本研究中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率分別為17.1%、8.3%，而對(duì)慶大霉素的耐藥率分別為34.1%、36.1%。但氟喹諾酮類和氨基糖苷類等非β-內(nèi)酰胺類抗生素因其對(duì)兒童的毒性作用，較少用于兒科感染的治療。

總之，臨床上對(duì)于產(chǎn)ESBLs菌株感染的兒童社區(qū)獲得性肺炎治療應(yīng)根據(jù)臨床情況和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭孢西丁、頭孢替坦等頭霉素類，或亞胺培南等碳青霉烯類抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)，因?yàn)楫a(chǎn)ESBLs菌株可通過(guò)產(chǎn)酶菌株的克隆傳播和產(chǎn)酶基因的水平傳播引起醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行，其中多重耐藥性已為臨床抗菌治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，強(qiáng)調(diào)限制和減少?gòu)V譜抗生素，尤其是第三代、第四代頭孢菌素的使用在控制ESBLs流行中的重要作用。

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Distribution and drug resistance of extended-spectrum β-lactamase-producing strains isolated frompathogens of community-acquired pneumonia in children.

DENG Yong-hong,ZHANG Rong-gui,LIU Hong-xia, LIU Ren-hong,LI Xiao-ling,XIAO Yi. Department of Paediatrics,Shenzhen Shajing Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Shenzhen 518104,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the detection rate,the distribution and drug resistance characteristics of extended-spectrum β-lactamase(ESBLs)-producing strains isolated from pathogens of community-acquired pneumonia in children.MethodsSputum specimens were collected from the children with community-acquired pneumonia in Pediatric Wards in our hospital from Jul.2012 to Dec.2013.Disk diffusion and double-disk were used to detect ESBLs-producing strains,and the drug sensitivity and resistance of the strains were tested.ResultsFrom the 1 241 collected sputum specimens of acquired pneumonia,a total of 77 ESBLs-producing strains were obtained (with the detection rate of 6.2%),including 36 strains of Klebsiella pneumonia(accounting for 46.8%)and 41 strains of Escherichia coli(53.2%).The resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumonia to ceftazidime were 43.9%and 80.6%,0%and 2.8%to piperacillin tazobactam,12.2%and 44.4%to cefepime,respectively.Their resistance rates to cefotetan,imipenem and meropenem were all 0.ConclusionAccording to the clinical conditions and susceptibility test results,β-lactam/β-lactamase inhibitor compound,cefoxitin,cefotetan and other cephamycins or carbapenems such as imipenem are the effective antibiotics for community-acquired pneumonia in children caused by ESBLs-producing strains.

Children;Community-acquired pneumonia;Extended-spectrum β-lactamase(ESBLs);Drug resistance

R725.6

A

1003—6350（2014）23—3506—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1368

2014-08-27)

2012年度深圳市寶安區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2012137）

鄧永洪。E-mail：dengyonghong@vip.qq.com