原發(fā)性高血壓患者左室重構(gòu)對右心舒張功能的影響

洪 劉，吳立榮，譚 青，劉廷筑

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 貴陽 550004；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550004；3.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院貴陽市第一人民醫(yī)院超聲科，貴州 貴陽 550002；4.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院貴陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550002）

原發(fā)性高血壓患者左室重構(gòu)對右心舒張功能的影響

洪 劉1，吳立榮2，譚 青3，劉廷筑4

（1.貴陽醫(yī)學(xué)院研究生院，貴州 貴陽 550004；2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550004；3.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院貴陽市第一人民醫(yī)院超聲科，貴州 貴陽 550002；4.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院貴陽市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽 550002）

目的利用脈沖多普勒評價原發(fā)性高血壓患者心室重構(gòu)及舒張功能的改變。方法隨機(jī)選擇原發(fā)性高血壓患者126例(高血壓組)，按照左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)分為左室肥厚(LVH)組66例和無左室肥厚(NLVH)組60例。對照組為體檢健康者(40例)。M型及二維超聲常規(guī)測量，轉(zhuǎn)為組織多普勒(TDI)測量左房室瓣環(huán)側(cè)壁處(LVAP)、右房室瓣環(huán)側(cè)壁處(RVAP)組織舒張早期(Em)與舒張晚期(Am)的速度峰值，并計算Em/Am比值。結(jié)果LVH組、NLVH組的IVS、LA、LVPW、RVAW均值分別為(12.2±0.9)mm、(42.9±3.1)mm、(12.3±0.8)mm、(5.4±1.0)mm和(9.5±1.4)mm、(39.1±3.0)mm、(8.9±1.2)mm、(4.5±0.7)mm，對照組則分別為(8.3±0.7)mm、(35.4±2.2)mm、(7.8±1.0)mm、(4.3±0.7)mm，LVH組的IVS、LA、LVPW、RVAW與NLVH組和對照組比較明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；LVH組RVAP處的Em及Em/Am比值分別為(8.8±2.5)cm/s、(0.59±0.17)，LVAP處分別為(9.1±2.2)cm/s、(0.58±0.15)，NLVH組RVAP處的Em及Em/Am比值分別為(11.3±2.5)cm/s、(0.77±0.15)，LVAP處分別為(11.8±2.4)cm/s、(0.91±0.09)，對照組RVAP處的Em及Em/Am比值分別為(13.8±3.1)cm/s、(1.09±0.21)，LVAP處分別為(13.5±3.8)cm/s、(1.13±0.19)。LVH組、NLVH組RVAP、LVAP處的Em及Em/Am比值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；LVH組RVAP及LVAP的Em及Em/Am比值低于NLVH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論原發(fā)性高血壓早期可出現(xiàn)右心舒張功能的減退，隨病程發(fā)展出現(xiàn)左室肥厚時可進(jìn)一步影響右室重構(gòu)及右室功能。

原發(fā)性高血壓；右心室；舒張功能

原發(fā)性高血壓由于前后負(fù)荷的增加及神經(jīng)體液因素的改變常引起左室功能改變，導(dǎo)致產(chǎn)生左室重構(gòu)和左室肥厚(LVH），但對右室舒張功能及右室重構(gòu)的相關(guān)研究較少。本研究應(yīng)用脈沖型組織多普勒(Pulse wave tissue velocity imagine，PW-TVI）技術(shù)檢測三尖瓣和二尖瓣環(huán)組織運(yùn)動，并常規(guī)檢測左右心室形態(tài)的變化，研究高血壓患者對左右心室重構(gòu)和舒張功能的影響，以及左右心之間的相互影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照2010年中國高血壓指南委員會確定的標(biāo)準(zhǔn)及分類標(biāo)準(zhǔn)，對我院住院及門診原發(fā)性高血壓病患者共126例，排除能引起繼發(fā)性高血壓的疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺動脈高壓、肺纖維化、心肌病、心房撲動、心房顫動、原發(fā)性高血壓合并瓣膜中重度關(guān)閉不全、多發(fā)性損傷、肝纖維化、糖尿病、結(jié)締組織疾病、甲狀腺功能減退或亢進(jìn)等影響血壓及心肌重構(gòu)等疾病，按照左心室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1](男性LVMI≥125 g/m2，女性LVMI≥110 g/m2定義為左室肥厚）分為左室肥厚(LVH組)66例，無左心室肥厚(NLVH組)60例。隨機(jī)選擇40體檢健康者作為對照組。LVH組、NLVH組和對照組間基本情況見表1，年齡、性別、心率、血糖(BS)、總膽紅素(TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酐(BUN)、尿素氮(Cr）、總膽固醇(TC）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 三組受檢者的年齡、性別、心率基本情況比較()

表1 三組受檢者的年齡、性別、心率基本情況比較()

組別 例數(shù)LVH組NLVH組對照組F(χ2)值P值66 60 40年齡(歲) 61±7 60±7 57±11 1.512 0.228性別(男/女) 36/30 32/28 25/15 0.916 0.633心率(次/min) 76±8 73±5 75±5 1.376 0.260 BS (mmol/L) 5.0±0.7 4.8±0.7 4.9±0.7 0.665 0.518 TBIL (μmol/L) 12.3±1.6 12.2±1.3 12.2±1.0 0.233 0.793 AST (U/L) 20±7 20±6 21±6 0.054 0.947 BUN (mmol/L) 5.0±0.8 4.8±0.6 5.2±0.7 1.794 0.176 CR (mmol/L) 57±12 59±12 59±12 0.121 0.886 TC (mmol/L) 4.8±0.7 4.6±0.7 4.5±0.6 1.568 0.212

1.2 研究方法 采用飛利浦IU22型超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，受檢者左側(cè)臥位或平臥位，取平靜呼吸時的呼氣末標(biāo)準(zhǔn)左心室長軸觀二維圖像，測量室間隔厚度(IVS)、左心房內(nèi)徑(LA)、左心室后壁厚度(LVPW)、左心室舒張期內(nèi)徑(LVED)、右心室舒張期內(nèi)徑(RVED)、右心室前壁厚度(RVAW)，以簡化雙平面Simposon法計算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。根據(jù)Devereu[2]計算左心室質(zhì)量，LVM=0.8×10.4[(IVS+ LVPW+LVED)3-LVED3]+0.6，進(jìn)一步計算左心室質(zhì)量指數(shù)，LVMI(g/m2)=LVM/BSA(體表面積)。取標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔觀二維圖像，將取樣容積分別放置于右房室瓣環(huán)側(cè)壁處(RAVP)和左房室瓣環(huán)室側(cè)壁處(LAVP)并轉(zhuǎn)換為組織多普勒(DTI）形式，根據(jù)瓣環(huán)組織速度頻譜圖，分別記錄左、右房室瓣環(huán)側(cè)壁處組織舒張早期(Em)與舒張晚期(Am)的速度峰值，并計算Em/Am比值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0軟件。各項參數(shù)的數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()或者中位數(shù)表示，計量資料用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心房心室結(jié)構(gòu)指標(biāo) LVH組的IVS、LA、LVPW、RVAW值與NLVH組及對照組比較明顯增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；NLVH組IVS、LA值與對照組比較增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；三組間的LVED、RVED比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；LVH組、NLVH組與對照組LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05），見表2。

表2 三組受檢者的左右心室結(jié)構(gòu)比較()

表2 三組受檢者的左右心室結(jié)構(gòu)比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與NLVH組比較，bP＜0.05。

組別LVH組NLVH組對照組F值P值例數(shù)66 60 40 IVS(mm) 12.2±0.9ab9.5±1.4a8.3±0.7 10.652＜0.05 LA(mm) 42.9±3.1ab39.1±3.0a35.4±2.2 12.441＜0.05 LVPW(mm) 12.3±0.8ab8.9±1.2 7.8±1.0 6.521＜0.05 RVAW(mm) 5.4±1.0ab4.5±0.7 4.3±0.7 5.234＜0.05 LVED(mm) 50.2±2.4 47.5±3.6 46.9±3.6 2.186＞0.05 RVED(mm) 18.4±1.7 17.3±2.6 17.2±2.7 1.893＞0.05 LVEF(%) 63±4 64±3 65±4 2.138＞0.05

2.2 各組左右心室功能指標(biāo)比較 LVH組及NLVH組RAVP及LAVP的Em及Em/Am比值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；LVH組右房室瓣環(huán)側(cè)壁處及左房室瓣環(huán)側(cè)壁處的Em及Em/Am比值低于NLVH組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；LVH組LVMI大于NLVH組、對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。Em/Am比值以＜1定義為舒張功能減退，NLVH組RAVP舒張功能減退發(fā)生率高于LAVP，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 三組受試者左右心室功能指標(biāo)及LVMI比較()

表3 三組受試者左右心室功能指標(biāo)及LVMI比較()

注：與對照組比較，aP＜0.05；與NLVH組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù)LVH組NLVH組對照組F值P值66 60 40 LVMI (g/m2) 131±3ab89±12 78±11 91.346＜0.05 RAVP Em (cm/s) 8.8±2.5ab11.3±2.5a13.8±3.1 14.231＜0.05 RAVPAm (cm/s) 15.4±2.5a14.6±2.4 13.6±1.9 5.341＜0.05 RAVP Em/Am 0.59±0.17ab0.77±0.15a1.09±0.21 25.68＜0.05 LAVP Em (cm/s) 9.1±2.2ab11.8±2.4a13.5±3.8 16.761＜0.05 LAVPAm (cm/s) 16.7±2.4a13.2±2.8 12.7±3.9 6.564 0.05 LAVP Em/Am 0.58±0.15ab0.91±0.09a1.13±0.19 46.608 ,0.05

3 討論

原發(fā)性高血壓可以引起左心結(jié)構(gòu)和功能的改變，并隨病程的發(fā)展可以引起右心的結(jié)構(gòu)和功能改變[3]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為右心室僅作為肺動脈與體靜脈之間一個被動容量管道，在功能循環(huán)中不甚重要，右室部分功能障礙甚至因治療需要將其排出于循環(huán)之外，而右室功能及結(jié)構(gòu)的改變也被通常的認(rèn)為由于原發(fā)性高血壓晚期出現(xiàn)的一種機(jī)械性代償改變。近年有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓引起左室重構(gòu)同時也發(fā)生右室結(jié)構(gòu)功能的變化[4]。Bernheim等[5]和Miyahara等[6]研究表明右心功能對于相關(guān)疾病治療及預(yù)后有重要的相關(guān)性。近年來右室結(jié)構(gòu)改變和功能失調(diào)在臨床疾病診斷和治療中的意義日漸關(guān)注。

傳統(tǒng)脈沖血流多普勒對左右房室瓣血流舒張早期及舒張晚期峰值測量，存在一定局限性，受到血流、呼吸及心房壓等多種因素的影響，其檢測E/A比值對于舒張功能的判斷有一定的誤差。而組織多普勒與傳統(tǒng)彩色血流多普勒成像技術(shù)相反，直接從心肌組織中提取多普勒頻移信號，對心肌本身機(jī)械運(yùn)動速率進(jìn)行測量，受血流動力學(xué)、呼吸及心房壓等影響較小。Ozdemir等[7]研究表明，左房室瓣環(huán)室間隔和右房室瓣環(huán)室間隔處受左右心室功能影響較大，不是反映左右心室舒張功能的最佳位點(diǎn)，LAVP和RAVP分別是反映左右心室舒張收縮功能的最理想位點(diǎn)，故本研究利用組織多普勒(TDI)對此兩部位檢測Em/Am比值，以提高左右心室舒張功能判斷的準(zhǔn)確性。

本研究發(fā)現(xiàn)，NLVH組與對照組比較，RAVP的Em及Em/Am值均明顯降低。Em/Am比值以＜1定義為舒張功能減退情況下，NLVH組右室舒張功能減退發(fā)生率高于左室。說明在原發(fā)性高血壓早期左心室結(jié)構(gòu)正常甚至左室未發(fā)生舒張功能減退時，右心室舒張功能已受損，這與相關(guān)研究結(jié)果一致[4，8]。原發(fā)性高血壓病是一種系統(tǒng)性全身性疾病，能引起局部和全身循環(huán)系統(tǒng)、體液、神經(jīng)等因素改變，并可導(dǎo)致體循環(huán)血管、左心室等適應(yīng)性變化、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、功能改變，對肺循環(huán)血管及右心室也會產(chǎn)生相同的影響。原發(fā)性高血壓早期左心室就發(fā)生心肌細(xì)胞肥大，繼而出現(xiàn)舒張和收縮功能的改變，這種改變可以同時出現(xiàn)在右心。

LVH組與NLVH組及對照組比較發(fā)現(xiàn)，LVH組RAVP Am值進(jìn)一步升高，Em及Em/Am比值進(jìn)一步降低，結(jié)果表明原發(fā)性高血壓右心室舒張功能損害加重可能為左心室肥厚導(dǎo)致，表現(xiàn)為右心室心肌主動松弛性顯著下降，舒張功能進(jìn)一步受損并可累及右心室收縮功能，這與林騰等[9]研究一致。

原發(fā)性高血壓主要由于全身神經(jīng)內(nèi)分泌因素所致右室壁心肌改變，并出現(xiàn)舒張功能障礙，還考慮與下列機(jī)制相關(guān)：①左右心室解剖結(jié)構(gòu)，共同環(huán)繞左右心室的螺旋狀和環(huán)狀肌束及左右心室共享的室間隔。由于右心室壁較薄，其代償及儲備功能不如左心室，在兩室的血流動力學(xué)相互影響、容量及左心室的壓力變化下，右室易出現(xiàn)早期舒張功能減退；②心肌的肥厚使心動周期舒張和收縮時出現(xiàn)時間和空間上不協(xié)調(diào)也可致舒張功能障礙；③左心室由于長期壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致肺動脈壓升高，通過連接左右心室的肺動脈脈管系統(tǒng)傳導(dǎo)到右心室使其負(fù)荷加重，進(jìn)而引起右心舒張功能減退；④心臟外層被堅固的心包包繞，其容積相對是固定的，左右心室在共同心包下相互聯(lián)系制約，當(dāng)左心室心肌肥厚增大時，右心室運(yùn)動也會受到影響。

綜上所述，原發(fā)性高血壓患者早期可出現(xiàn)右室舒張功能的減退，高血壓患者隨病程發(fā)展左室代償性改變并出現(xiàn)心肌肥厚時，可導(dǎo)致右室重構(gòu)及舒張功能的進(jìn)一步減退。原發(fā)性高血壓病右室早期舒張功能的減退對治療決策、病情和預(yù)后判斷的臨床意義重大，為我們在臨床診療過程中提供新的臨床思路。

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Effects of left ventricular remodeling on right ventricular diastolic function in patients with essentialhypertension.

HONG Liu1,WU Li-rong2,TAN Qing3,LIU Ting-zhu4.1.Graduate School,Guiyang Medical College, Guiyang 550004,Guizhou,CHINA;2.Department of Cardiology,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang 550004,Guizhou,CHINA;3.Department of Ultrasonography,the First People's Hospital of Guiyang,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang 550002,Guizhou,CHINA;4.Department of Cardiology,the First People's Hospital of Guiyang,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang 550002,Guizhou,CHINA

ObjectiveTo evaluate ventricular remodeling and diastolic function changes in patients with primary hypertension by pulsed Doppler.Methods A total of 126 patients with essential hypertension were selected and divided them into the left ventricular hypertrophy group(Group LVH,with 66 cases)and non left ventricular hypertrophy group(Group NLVH,with 60 cases)according to the left ventricular mass index(LVMI).And 40 of healthy people were selected as the control group.Routine tests of Type M and two-dimensional ultrasonography were performed, the early(Em)and late(Am)diastolic peak velocity of the left(LVAP)and right(RVAP)atrioventricular valve ring wall by adopting tissue Doppler imaging(TDI)were measured,then the ratio of Em/Am was calculated.ResultsThe mean value of IVS,LA,LVPW and RVAW of Group LVH and Group NLVH,were respectively(12.2±0.9)mm,(42.9±3.1)mm, (12.3±0.8)mm,(5.4±1)mm and(9.5±1.4)mm,(39.1±3)mm,(8.9±1.2)mm,(4.5±0.7)mm.The mean values of control group were(8.3±0.7)mm,(35.4±2.2)mm,(7.8±1)mm,(4.3±0.7)mm.The IVS,LA,LVPW,RVAW of Group LVH increased significantly than those of Group NLVH and control group.The differences were statistically significant(P＜0.05).In Group LVH,the Em and Em/Am ratio of RVAP and LVAP were respectively(8.8±2.5)cm/s, (0.59±0.17)cm/s and(9.1±2.2)cm/s,(0.58±0.15)cm/s.In Group NLVH,the Em and Em/Am ratio of RVAP and LVAP were respectively(11.3±2.5)cm/s,(0.77±0.15)cm/s and(11.8±2.4)cm/s,(0.91±0.09)cm/s.In control group, the Em and Em/Am ratio of RVAP and LVAP were respectively(13.8±3.1)cm/s,(1.09±0.21)cm/s and(13.5±3.8)cm/s, (1.13±0.19)cm/s.The Em and Em/Am ratio of RVAP and LVAP in Group LVH and Group NLVH were both significantly lower than those of the control group.The differences were statistically significant(P＜0.05).The Em and Em/ Am ratio of RVAP and LVAP in Group LVH were lower than those in Group NLVH.The differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionImpairment of right ventricular diastolic function can occur in early essential hy-pertension.With the course of development,left ventricular hypertrophy may further influence the remodeling and function of right ventricular.

Essential hypertension;Right ventricle;Diastolic function

R544.1

A

1003—6350（2014）23—3448—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.23.1349

2014-06-09)

劉廷筑。E-mail：liutingzhu@medmail.com.cn