半椎板減壓聯(lián)合椎間植骨融合和單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫34例療效觀察

李德平，毛 波，潘偉明，婁 冰，李 軍，熊 亮，張大保

(佛山市第五人民醫(yī)院骨科佛山科技學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 佛山 258511)

半椎板減壓聯(lián)合椎間植骨融合和單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫34例療效觀察

李德平，毛 波，潘偉明，婁 冰，李 軍，熊 亮，張大保

(佛山市第五人民醫(yī)院骨科佛山科技學(xué)院附屬醫(yī)院，廣東 佛山 258511)

目的 觀察腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫患者經(jīng)半椎板減壓+椎間植骨融合(單枚Cage)+單側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療的臨床效果。方法 回顧分析2008年3月至2012年3月收治的34例診斷為腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫的患者，平均年齡(63.4±7)歲，平均病程(48±8)個(gè)月。病變平面：L4～520例、L5～S114例。均應(yīng)用半椎板減壓+椎間植骨+單側(cè)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)方法。采用北美脊柱外科協(xié)會(huì)的腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)價(jià)術(shù)后3、12個(gè)月腰椎功能改善率；采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的腰痛及腿痛癥狀進(jìn)行評(píng)分，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 本組28例患者獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～42個(gè)月，平均(26±5)個(gè)月。術(shù)后3、12個(gè)月功能改善優(yōu)良率分別為89.3%、85.8%。術(shù)后功能3個(gè)月及12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后3個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯減少(P＜0.01)，術(shù)后3、6、12個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。5例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中硬脊膜撕裂3例、神經(jīng)根損傷1例、切口感染1例。隨訪(fǎng)12個(gè)月全部椎間植骨融合沒(méi)有滑脫及內(nèi)固定斷裂發(fā)生。結(jié)論 腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫患者，采用半椎板減壓+椎間融合+單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療可獲得滿(mǎn)意的臨床效果。

腰椎管狹窄癥；退變性滑脫；椎板減壓；脊柱融合；椎弓根釘；內(nèi)固定

退變性腰椎管狹窄癥是中老年患者常見(jiàn)病，常表現(xiàn)為間歇性跛行、腰痛或(和)單側(cè)下肢放射痛、麻木等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，保守治療無(wú)效者需要手術(shù)治療。但此類(lèi)患者常伴有腰椎不穩(wěn)及滑脫，其術(shù)中減壓、融合及內(nèi)固定方式仍有爭(zhēng)議。我院采用半椎板減壓聯(lián)合椎間植骨融合(單枚Cage)和單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)治療34例腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫患者，取得良好的短期臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①患者有間歇性跛行、腰痛或(和)單側(cè)下肢放射痛、麻木癥狀。②影像學(xué)(或)顯示腰椎管、側(cè)隱窩狹窄，與臨床癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)相符合；③腰椎動(dòng)力位片顯示病變節(jié)段椎體I度滑脫；④經(jīng)嚴(yán)格保守治療6～12個(gè)月效果不佳或反復(fù)發(fā)作影響工作和生活。

1.2 一般資料 選取2008年3月至2012年3月我院收治的符合以上標(biāo)準(zhǔn)34例診斷為腰椎管狹窄癥伴退變性Ⅰ度滑脫的患者，其中男性12例，女性22例；年齡51～86歲，平均(63.4±7)歲；病程6個(gè)月～9年，平均(48±8)個(gè)月；病變平面：L4～520例、L5～S114例，伴有椎間盤(pán)突出16例。所有病例術(shù)前均有間歇性跛行、腰痛或(和)單側(cè)下肢放射痛、麻木癥狀，行走時(shí)臀部及雙下肢有麻木、脹痛、沉重等，小腿及足背外側(cè)或肛周痛覺(jué)減退12例，下肢放射痛為單側(cè)肢體。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例均行腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線(xiàn)、CT或(和)MRI檢查。病例均有中央管狹窄、伴有單側(cè)側(cè)隱窩狹窄19例，腰椎間盤(pán)突出16例，所有病例均有I度退變性滑脫，其中合并有腰椎不穩(wěn)18例(診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：腰椎動(dòng)力位片示相鄰椎體平移＞3 mm，L5～S1＞5 mm或椎間成角＞10°)，正位片腰椎側(cè)凸3例。

1.4 治療方法 連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位，后正中切口，暴露患病側(cè)椎板，行椎板減壓，同側(cè)側(cè)隱窩狹窄者行神經(jīng)根管減壓，將內(nèi)側(cè)部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除顯露神經(jīng)根，切除骨折待用。經(jīng)椎弓根向病變節(jié)段上下椎體分別置入椎弓根釘。在保護(hù)硬模及神經(jīng)根的情況下，先行椎間盤(pán)部分切除，再連接釘棒系統(tǒng)，利用其適度撐開(kāi)椎間隙，緊固螺帽。再將椎間盤(pán)進(jìn)一步切除。在椎間隙置入撐開(kāi)器進(jìn)一步撐開(kāi)椎間隙，用刮匙或鉸刀將椎間盤(pán)和上下終板軟骨切除。將咬除椎的碎骨塊填滿(mǎn)椎間融合器置入椎間隙至椎體后緣約0.5 cm。松開(kāi)連接釘棒螺帽，并適當(dāng)加壓固定，緊固螺帽。C型臂透視證實(shí)釘棒系統(tǒng)及椎間融合器位置滿(mǎn)意后，另戳口放置負(fù)壓引流，縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理 傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流，24～48 h引流量＜50 ml后拔出，常規(guī)應(yīng)用抗生素及地塞米松20 mg靜注3 d，7 d后開(kāi)始腰背肌鍛煉。術(shù)后臥床4～8周后戴支具下地活動(dòng)。

1.6 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 ①療效評(píng)定采用北美脊柱外科協(xié)會(huì)的腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)，對(duì)所有病例進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后3、12個(gè)月ODI問(wèn)卷評(píng)分，評(píng)估術(shù)后3、12個(gè)月的臨床療效，以術(shù)后改善率表示[2]。改善率＞75%為優(yōu)，74%～50%為良，49%～25%為可，＜25%為差。②應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)對(duì)術(shù)前、術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)的腰痛及腿痛癥狀進(jìn)行評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。功能改善率用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用成組t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

獲得隨訪(fǎng)且資料完整者28例，隨訪(fǎng)時(shí)間12～42個(gè)月，平均(26±5)個(gè)月。術(shù)后3、12個(gè)月ODI指數(shù)功能改善優(yōu)良率分別為89.3%、85.8%。術(shù)后3、12個(gè)月功能改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000 0，P＞0.05)(見(jiàn)表1)?；颊咝g(shù)后3個(gè)月腰腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯減少(P＜0.01)，術(shù)后3、6、12個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。5例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中硬脊膜撕裂3例、神經(jīng)根損傷1例、切口感染1例。隨訪(fǎng)12個(gè)月過(guò)程中全部椎間植骨融合沒(méi)有滑脫加重及內(nèi)固定斷裂發(fā)生。

表1 ODI術(shù)后功能改善情況(例)

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS腰痛和腿痛評(píng)分(，分)

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS腰痛和腿痛評(píng)分(，分)

注：a與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；b術(shù)后3、6、12個(gè)月組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

癥狀腰痛腿痛術(shù)前3.8±3.2 4.9±4.8術(shù)后3個(gè)月2.2±1.8a1.1±1.5a術(shù)后6個(gè)月1.5±1.1ab0.6±0.5ab術(shù)后12個(gè)月1.2±1.1ab0.3±0.4ab

3 討論

腰椎管狹窄癥是脊柱退變性病變的常見(jiàn)疾病，常伴有腰椎滑脫及腰椎不穩(wěn)[3]，保守治療效果不佳時(shí)需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)的全椎板減壓、擴(kuò)大側(cè)隱窩及神經(jīng)根管減壓使神經(jīng)根在各個(gè)節(jié)段上得到充分的減壓并徹底去除所有的壓迫因素，取得良好的短期臨床效果，但椎管減壓造成對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)的破壞，使腰椎的穩(wěn)定性進(jìn)一步下降，減壓后常需要同時(shí)行椎間植骨融合和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固雖然重建了脊柱穩(wěn)定性，提高了脊柱手術(shù)的融合率，但堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋會(huì)引起椎體骨質(zhì)疏松以及融合的相鄰節(jié)段發(fā)生退變[4-5]。

近年來(lái)報(bào)道微創(chuàng)減壓在病變部位行針對(duì)性地有限減壓，保留腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，具有創(chuàng)傷小、時(shí)間短、療效好、費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)[6-7]，但微創(chuàng)手術(shù)要求專(zhuān)門(mén)的設(shè)備及專(zhuān)門(mén)的技術(shù)，對(duì)合并有脊柱退變性滑脫及腰椎不穩(wěn)的患者使用有一定限制。半椎板減壓較全椎板減壓較多的保留了脊錐后柱骨性結(jié)構(gòu)的完整性，減少了對(duì)椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)后局部形成的瘢痕面積較小，減少了術(shù)后椎管狹窄發(fā)生率，并且可取得與全椎板減壓術(shù)同樣好的臨床效果[8]。單側(cè)椎弓根螺釘固定術(shù)較雙側(cè)固定減少了手術(shù)操作及其范圍，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，降低了醫(yī)療費(fèi)用，為椎間融合器植骨融合提供適度的穩(wěn)定性；單側(cè)內(nèi)固定還可避免堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定所導(dǎo)致的不利影響，減緩相鄰節(jié)段退變的發(fā)生，有利于達(dá)到了穩(wěn)定脊柱、預(yù)防神經(jīng)損傷、并緩解疼痛的目的。

本組患者在病變節(jié)段選擇癥狀重側(cè)行椎管半椎板和神經(jīng)根管減壓，有效解除狹窄對(duì)硬脊膜及神經(jīng)根的壓迫，術(shù)后3個(gè)月功能改善優(yōu)良率達(dá)到89.3%，術(shù)后12個(gè)月達(dá)到85.8%，術(shù)后3、12個(gè)月功能改善率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1年椎間全部融合，無(wú)滑脫加重及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥，取得與雙側(cè)內(nèi)固定同樣的療效[9]，說(shuō)明短期療效較術(shù)后沒(méi)有明顯下降，療效肯定。患者術(shù)后12個(gè)月腰腿痛較術(shù)后3、6個(gè)月無(wú)明顯變化，說(shuō)明術(shù)中單側(cè)剝離骶棘肌，只損害同側(cè)骶棘肌及其支配神經(jīng)，減少了術(shù)后腰背部無(wú)力、疼痛及脊柱不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生，與以往報(bào)道相同[10]。本組1例療效較差者主要原因?yàn)殡p下肢有癥狀、體征，術(shù)中單側(cè)減壓不徹底。術(shù)中3例硬脊膜破裂及神經(jīng)根損傷者均為植入錐間融合器時(shí)發(fā)生，所以術(shù)中要仔細(xì)操作，注意保護(hù)重要組織。在手術(shù)過(guò)程中可先行椎間盤(pán)切除，然后撐開(kāi)椎間隙，有利于椎間融合器的植入，減少并發(fā)癥。

總之，腰椎管狹窄癥伴退變性I度滑脫患者采用半椎板減壓+椎間融合+單側(cè)椎弓根內(nèi)固定治療可獲得滿(mǎn)意的臨床效果，值得臨床推廣。

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Effect of unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation in the treatment of 34 cases of lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis.

LI De-ping,MAO Bo,PAN Wei-ming,LOU Bing,LI Jun,XIONG Liang,ZHANG Da-bao.Department of Orthopedics,No.5 People's Hospitital of Foshan,the Affiliated Hospital of Foshan Technical College,Foshan 528211,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the clinical results of unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation in the treatment of 34 cases of lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis.Methods From March 2008 to March 2012,34 patients with degenerative lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis were enrolled in a restrospective study to investigate the outcome of surgical treatment:the average age was(63.4±7)year,and the average history was(48±8)months.All patients were treated by unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation.Clinical outcomes were evaluated by oswestry disability index(ODI)at 3,12 months after the operation,and low back and leg pain were evaluated by visual analogue scale(VAS)scores at pre-operation and post-operation at 3,6,12 months. Results 28 patients were followed up for 12 to 42 months with a mean period of(26±5)months.According to the standardization of oswestry disability index(ODI),the excellent good rate was 89.3%and 85.8%at 3,12 months respectively after operation(P＞0.05).The VAS score of low back pain and leg pain at 3 month postoperative was lower than at preoperative(P＜0.01),and there was on significant difference among 3,6,12 months(P＞0.05).Five patients showed complications,including dural tearing in 3 patients,nerve root impingement in 1 patient,and wound infectionin 1 patient.All patients gained bone graft fusion in 12 months and on spondylolisthesis and internal fixation breakage during the follow-up.Conclusion Unilateral laminectomy combined with spinal fusion and unilateral pedicle screw instrumentation shows a satisfactory result in lumbar spinal stenosis with grade 1 degengrative spondylisthesis.

Lumbar spinal stenosis;Degengrative spondylisthesis;Laminectomy;Spinal fusion;Pedicle screw instrumentation;Internal fixation

R681.5+7

A

1003—6350（2014）18—2747—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1080

2013-09-24)

李德平。E-mail：lideping.zrf@163.com