橫肌平面阻滯用于肝功能障礙產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

李 艷，謝 海，陳 勇，歐陽碧山

（1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科，海南 ?？?570102）

橫肌平面阻滯用于肝功能障礙產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

李 艷1，謝 海2，陳 勇1，歐陽碧山1

（1.海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科，海南 ?？?570102）

目的 觀察腹橫肌平面(TAP)阻滯用于肝功能障礙的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法 選擇30例肝功能異常擬行剖宮產(chǎn)的患者，隨機(jī)分為兩組，每組15例。觀察組以0.25%左布比卡因40 ml行TAP阻滯；對照組不進(jìn)行TAP阻滯。全麻下行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)畢縫皮后，觀察組在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯，記錄兩組患者術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h和24 h靜息及活動的疼痛VAS評分以及24 h內(nèi)舒芬太尼的消耗量，觀察兩組患者的惡心和嘔吐情況、腸蠕動恢復(fù)的時間和手術(shù)結(jié)束至患者首次下地活動所需的時間。結(jié)果 觀察組24 h舒芬太尼總量明顯低于對照組(P＜0.05)；兩組患者術(shù)后2 h測VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組在術(shù)后4 h運(yùn)動疼痛VAS評分顯著低于對照組(P＜0.05)，而靜息疼痛VAS評分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在術(shù)后6 h、12 h和24 h靜息及運(yùn)動疼痛VAS評分觀察組均低于對照組(P＜0.05)；觀察組患者術(shù)后首次下地時間和排氣時間明顯提前(P＜0.05)；觀察組惡心發(fā)生率比對照組低(P＜0.05)，而嘔吐發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯能有效降低肝功能障礙的產(chǎn)婦全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛VAS評分，減少舒芬太尼的用量，降低術(shù)后惡心的發(fā)生率，縮短了患者術(shù)后首次下地時間和排氣時間。

鎮(zhèn)痛；剖宮產(chǎn)；肝功能障礙；腹橫肌平面阻滯；超聲

鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的康復(fù)非常重要，減輕疼痛能讓產(chǎn)婦盡早下床活動和照顧新生兒，有利于防止血栓形成、縮短住院時間等。臨床上有一類特殊的臨產(chǎn)婦，因各種原因?qū)е罗D(zhuǎn)氨酶增高、蛋白異常、血小板減少(如急性脂肪肝、HELLP綜合征等)，此類肝功能障礙的產(chǎn)婦往往只能選擇全麻剖宮產(chǎn)和靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前公認(rèn)靜脈鎮(zhèn)痛藥物用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果較硬膜外差，且惡心、嘔吐、瘙癢及呼吸抑制等副作用多。TAP阻滯(Transversus abdominis plane block，TAP block)是一種將局麻藥物注射入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間隙以阻斷支配前腹壁感覺神經(jīng)的麻醉技術(shù)。近幾年來，在B超引導(dǎo)下精確定位TAP阻滯用于腹腔鏡下膽囊切除[1]、闌尾切除[2]、婦科腔鏡手術(shù)[3]等能有效減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用并且提升患者舒適度。本研究將TAP阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛相結(jié)合用于肝功能障礙無法行椎管內(nèi)麻醉的產(chǎn)婦，觀察這種鎮(zhèn)痛模式在此類高危產(chǎn)婦中應(yīng)用的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南省人民醫(yī)院2009年1月至2014年3月收治的30例肝功能異常[谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)＞80μ/L，血小板＜70×109/L，血清總膽紅素＞17.1 mmol/L，直接膽紅素＞7 mmol/L]擬行剖宮產(chǎn)的臨產(chǎn)婦，排除有嚴(yán)重心肺疾病、局麻藥過敏史和懷孕之前有慢性疼痛病史者。30例患者隨機(jī)分為兩組，每組15例。觀察組每例在手術(shù)縫皮完畢后注射0.25%左布比卡因40 ml，對照組不進(jìn)行注射。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受試者都簽署了知情同意書。

1.2 麻醉方案 入手術(shù)室后連接好心電圖、無創(chuàng)血壓、指脈氧飽和度監(jiān)測。手術(shù)醫(yī)師消毒鋪單后開始全麻誘導(dǎo)，予丙泊酚1 mg/kg和氯胺酮1 mg/kg靜注后1.5 min手術(shù)開始，注射上述藥物的同時面罩吸入4%的七氟醚，氧流量6 L/min，并靜注順阿曲庫銨0.5 mg/kg，3 min后插入氣管導(dǎo)管，并吸入2.5%的七氟醚維持麻醉。胎兒娩出后靜注舒芬太尼0.3μg/kg，持續(xù)泵注丙泊酚50μg/(kg·min)和吸入七氟醚維持麻醉至術(shù)畢。

1.3 TAP阻滯 術(shù)畢患者仍在全麻狀態(tài)下時，觀察組行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯，采用美國GE LOGIQ7彩色多普勒超聲診斷儀，在髂棘及肋骨下緣中點(diǎn)處(約T10平面)，在腋中線呈軸狀位放置50 mm的線性探頭，尋找一個滿意的圖像。穿刺使用70 mm長、22G短斜面針，在實(shí)時超聲引導(dǎo)下由前側(cè)以in-plane技術(shù)進(jìn)針，遇到兩次突破感之后使針尖在腋中線位于腹外斜肌和腹橫肌之間。確認(rèn)針尖位置后注射2 ml實(shí)驗(yàn)劑量的實(shí)驗(yàn)液體以確認(rèn)穿刺針的位置。在回抽確認(rèn)無血管內(nèi)注射后每側(cè)給予0.25%左布比卡因20 ml的藥液。在兩層肌肉之間產(chǎn)生一個低回聲的梭形空間表示注射成功。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛及疼痛評分 術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)的方案：PCIA電子輸注泵(張家港龍醫(yī)醫(yī)療器械有限公司，LY-E-200)舒芬太尼0.03μg/(kg·h)持續(xù)輸注量，bolus量2μg，鎖定的間隔時間為15 min。手術(shù)快結(jié)束時靜注托烷司瓊2 mg。由不知分組情況的麻醉住院醫(yī)師記錄術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h和24 h的靜息及活動時疼痛VAS評分(0分為不痛，10分為嚴(yán)重的不可想象的疼痛)，并記錄24 h內(nèi)舒芬太尼的消耗量。記錄惡心、嘔吐的發(fā)生情況(當(dāng)患者主訴惡心或嘔吐時，給予靜脈注射4 mg的昂丹司瓊止吐處理)。并于手術(shù)結(jié)束后開始記錄患者腸蠕動恢復(fù)的時間(以肛門排氣的時間作為腸蠕動恢復(fù)的時間)。記錄手術(shù)結(jié)束至患者首次下地活動所需的時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用ANOVA檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料以中位數(shù)P50和四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，采用Wilcoxon's rank-sum檢驗(yàn)。分類數(shù)據(jù)及頻數(shù)比較采用Fisher檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、體重、傷口長度、ALT值、血小板、血清膽紅素、直接膽紅素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較()

表1 兩組患者一般資料比較()

組別對照組觀察組t值P值年齡(歲) 28.1±5.8 27.5±6.7 0.510 0.711體重(kg) 70.5±21.6 71.3±18.9 0.668 0.607傷口長度(cm) 8.8±5.3 9.1±4.2 0.713 0.487 ALT(μ/L) 134.8±60.7 155.3±56.7 0.808 0.436血小板(×109/L) 6.9±6.5 6.5±4.9 0.943 0.367血清總膽紅素(mmol/L) 25.9±17.9 28.7±24.6 1.356 0.187直接膽紅素(mmol/L) 8.9±6.9 10.1±7.4 1.533 0.146

2.2 術(shù)后舒芬太尼的用量比較 觀察組24 h內(nèi)舒芬太尼總量明顯低于對照組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)各時點(diǎn)的舒芬太尼用量(n=15，，g)

表2 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)各時點(diǎn)的舒芬太尼用量(n=15，，g)

組別對照組觀察組t值P值術(shù)后2 h 16.3±4.8 4.9±5.9 2.357 0.034術(shù)后4 h 32.1±8.6 11.8±7.2 2.148 0.046術(shù)后6 h 48.4±12.7 18.4±10.2 2.236 0.041術(shù)后12 h 84.6±34.6 32.3±12.7 2.467 0.020術(shù)后24 h 186.8±44.7 68.6±24.5 2.536 0.016

2.3 術(shù)后兩組的疼痛評分比較 兩組患者術(shù)后2 h測疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.652，P＞0.05)，觀察組在術(shù)后4 h運(yùn)動疼痛VAS評分顯著低于對照組(u=2.178，P＜0.05)，而靜息疼痛VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而觀察組在術(shù)后6 h、12 h及24 h測靜息及運(yùn)動疼痛VAS評分均低于對照組(u= 2.367、u=2.536和u=2.477，P＜0.05)，其中以運(yùn)動疼痛VAS評分下降更為顯著(u=2.477，P＜0.05)，見表3。

表3 24 h內(nèi)各時點(diǎn)的靜息和運(yùn)動疼痛VAS評分[n=15，P50(P25，P75)]

2.4 兩組其他指標(biāo)比較 對照組術(shù)后首次下地時間為(38.3±7.9)h，觀察組為(29.3±10.9)h，觀察組術(shù)后首次下地時間明顯提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 3.577，P＜0.05)；同時觀察組患者術(shù)后排氣時間為(18.7±6.8)h，明顯比對照組的(24.8±11.2)h提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.434，P＜0.05)。觀察組患者的惡心發(fā)生率為6.67%(1例)，明顯低于對照組的26.67%(4例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.512，P＜0.05)，但兩組患者均未發(fā)生明確的嘔吐情況。

3 討論

在妊娠期間，由于雌激素代謝增加，免疫過激以及血清蛋白、血糖、糖原儲備減少等各種原因?qū)е赂闻K負(fù)擔(dān)加重，因此妊娠一旦合并肝臟損害，往往臨床病情進(jìn)展快，常伴有全身循環(huán)障礙，出現(xiàn)黃疸迅速加深，肝臟縮小，有嚴(yán)重的出血傾向，腹水增多，急性腎功能不全和不同程度的肝性腦病，血液生化及代謝紊亂。產(chǎn)婦和胎兒死亡率很高。盡早進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)以減輕肝臟負(fù)擔(dān)是必要的。此類患者的麻醉鎮(zhèn)痛處理也相當(dāng)棘手，因?yàn)榛颊叱０橛心δ苷系K所以常無法行椎管內(nèi)麻醉而多選擇全身麻醉和靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，但在分娩后，產(chǎn)婦仍面臨肝功能持續(xù)惡化的風(fēng)險(xiǎn)，所以在保證鎮(zhèn)痛效果的同時盡量減少PCIA的鎮(zhèn)痛藥使用量十分必要。而各種局部神經(jīng)阻滯技術(shù)與PCIA相結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛恰好能在一定程度上滿足上述要求，越來越受到國內(nèi)外麻醉醫(yī)師的青睞。

本研究所采用的腹橫肌平面阻滯是由Rafi等最早提出的，人體的前腹壁皮膚、肌肉和腹膜壁層是由下胸部6對神經(jīng)及第1對腰神經(jīng)支配。這些神經(jīng)前支穿入側(cè)腹壁的肌肉組織，走行與腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層。在此筋膜層注射局麻藥可以阻滯前腹壁的神經(jīng)，提供良好的腹壁鎮(zhèn)痛，這種腹壁區(qū)域阻滯的新方法稱為腹橫肌平面阻滯[4]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下直視穿刺比傳統(tǒng)的靠解剖定位和尋找突破感的方法更加精準(zhǔn)安全。而本研究選擇在產(chǎn)婦術(shù)畢但仍在全麻狀態(tài)下實(shí)施超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯安全又不增加任何痛苦，患者易于接受，阻滯完畢所有患者皆在麻醉后恢復(fù)室接受監(jiān)護(hù)2 h以上，一旦發(fā)生局麻藥中毒也能及時發(fā)現(xiàn)和處理，本研究中的患者無一例發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。

本研究結(jié)果提示，在術(shù)后4 h的運(yùn)動疼痛VAS評分，術(shù)后6 h、12 h和24 h的靜息和運(yùn)動疼痛VAS評分復(fù)合TAP阻滯的患者均低于對照組，其中以運(yùn)動疼痛VAS評分下降為著。復(fù)合TAP阻滯的患者術(shù)后活動較對照組的積極大膽主動，下床活動時間及肛門首次排氣時間皆提早了。說明TAP阻滯能提供額外的局部麻醉鎮(zhèn)痛作用，且效果良好，有利于術(shù)后康復(fù)。行TAP阻滯的患者在術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼的用量明顯減少，這與Terry等[5]的研究認(rèn)為TAP阻滯能降低全麻剖宮產(chǎn)術(shù)后嗎啡的用量是一致的。Siddiqui等[6]也在一篇Meta分析中闡述了TAP阻滯能減少患者術(shù)后對阿片類藥物的需求量的觀點(diǎn)。伴隨舒芬太尼使用量的大幅下降，其藥物副反應(yīng)在患者身上的發(fā)生也相應(yīng)減少，惡心的發(fā)生率明顯下降，但嘔吐的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)榇祟惛呶．a(chǎn)婦在術(shù)后24 h內(nèi)很少進(jìn)食，基本處于空腹?fàn)顟B(tài)有關(guān)。在肝功能不良的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合使用TAP阻滯技術(shù)和PCIA，不但獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果，而且靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用劑量明顯減少，減輕了藥物對患者術(shù)后肝功能的不良影響，利于患者術(shù)后恢復(fù)。Manar等[7]在最新研究中也發(fā)現(xiàn)TAP阻滯聯(lián)合PCIA在肝硬化患者行肝臟切除手術(shù)后能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后芬太尼的用量，縮短監(jiān)護(hù)室停留時間。

總之，超聲引導(dǎo)下的TAP阻滯復(fù)合靜脈PCIA的多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于肝功能障礙的產(chǎn)婦全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)后安全有效，24 h內(nèi)效果優(yōu)于單純的PCIA，并顯著減少了術(shù)后舒芬太尼的用量和惡心的發(fā)生率。

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Clinical observation of analgesic efficacy of transversus abdominis plane block for parturients with liver dysfunction after cesarean section.

LI Yan1,XIE Hai2,CHEN Yong1,OUYANG Bi-shan1.1.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA;2.Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

Objective To compared the analgesic efficacy of transversus abdominis plane(TAP)blocks applied in parturient accompanied with liver dysfunction after cesarean delivery.Methods Thirty parturients with liver dysfunction who underwent cesarean delivery under general anesthesia were allocated randomly into two groups,with 15 cases in each group.The parturients in observation group received bilaterally transversus abdominis plane block with 40 ml of 0.25%levobupivacaine under ultrasound guidance at the end of surgery when the patients were still under general anesthesia.The parturients in control group received no block.The dosage of intravenous sufentanil use for 24 h, pain scores at rest and activity 2 h,4 h,6 h,12 h,24 h after surgery.Vomiting,nausea and the time of first postoperative ambulation and flatus were recorded.Results Patients in observation group used significantly less sufentanil in 24 h than those in the control group(P＜0.05).There were no differences between the two groups in pain visual analogue scale (VAS)scores at 2 h postoperative(P＞0.05).Pain VAS score at activity of observation group was significantly lower than that of control group at 4 h postoperative(P＜0.05),while pain VAS score at rest showed no significant difference(P＞0.05).Pain VAS score of observation group at rest and activity were significantly lower than those of control group at 6 h,12 h and 24 h postoperative(P＜0.05).The incidence of postoperative nausea of observation group was significantly less than that of control group(P＜0.05),but no significant difference was found in the incidence of vomiting(P＞0.05). The duration of first postoperative ambulation and flatus of observation group was significantly shorter than that of control group(P＜0.05).Conclusion TAP block reduces sufentanil consumption,lowers postoperative pain VAS scores and incidence of postoperative nausea,and shortens the duration of first postoperative ambulation and flatus following cesarean section under general anesthesia in parturients who accompanied with liver dysfunction.

Analgesia;Cesarean delivery;Liver dysfunction;Transversus abdominis plane block;Ultrasound

R719.8

A

1003—6350（2014）18—2687—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1054

2014-06-02)

謝 海。E-mail：hnxh2003@126.com