瑞芬太尼-丙泊酚聯(lián)合靶控輸注在小兒喉罩麻醉中的應(yīng)用

李 娜，林冠文，劉 佳，李秋暢，陳 勇，歐陽(yáng)碧山

（海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311）

瑞芬太尼-丙泊酚聯(lián)合靶控輸注在小兒喉罩麻醉中的應(yīng)用

李 娜，林冠文，劉 佳，李秋暢，陳 勇，歐陽(yáng)碧山

（海南省人民醫(yī)院麻醉科，海南 ?？?570311）

目的 探討瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚聯(lián)合靶控輸注在小兒喉罩麻醉中應(yīng)用的安全性和可行性。方法 選擇擇期全麻下行腹部手術(shù)患兒116例，隨機(jī)分為瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚組(A組)和單純丙泊酚組（B組），每組58例。兩組患兒分別靜脈輸注瑞芬太尼1 μg/kg和等容量生理鹽水30 s后靜注丙泊酚，按照序貫法給予患兒相應(yīng)的丙泊酚劑量，丙泊酚靶濃度為2.5 mg/kg，后行喉罩插入。觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、瑞芬太尼給藥后2 min(T1)、喉罩成功插入即刻(T2)、切皮即刻(T3)、切皮后5 min(T4)和喉罩拔出即刻(T5)患兒的血壓(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)以及記錄喉罩重新置入的人數(shù)、置入時(shí)間、術(shù)中不良反應(yīng)。結(jié)果 與T0時(shí)刻比較，B組患兒的HR、MAP在T2、T3、T5時(shí)刻均升高(P＜0.01)，而A組患兒在各時(shí)點(diǎn)HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與B組患兒比較，A組患兒的HR、MAP在T2、T3、T5時(shí)刻降低(P＜0.01)。兩組患兒PETCO2在T1、T2、T3、T4時(shí)刻均高于T0(P＜0.01)。與A組患兒比較，B組患兒BIS在T1～T5時(shí)刻均升高(P＜0.01)，兩組患兒在T1～T5時(shí)刻BIS均低于T0(P＜0.01)。A組的患兒喉罩插入后出現(xiàn)咳嗽/作嘔、肢體動(dòng)的例數(shù)少于B組(P＜0.05)。結(jié)論 瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注的麻醉誘導(dǎo)方法能夠?yàn)榛純汉碚植迦胩峁┹^好的麻醉?xiàng)l件和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。

瑞芬太尼；丙泊酚；喉罩；靶控輸注；小兒

近年來(lái)，隨著喉罩應(yīng)用在麻醉中普及，傳統(tǒng)認(rèn)為只能通過(guò)氣管插管才能進(jìn)行的手術(shù)，或在正壓通氣下必須使用氣管插管的做法，現(xiàn)都因喉罩的安全使用而得到更正，因而大多數(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)因?yàn)楹碚值膽?yīng)用而更為方便[1]。然而喉罩的插入需要一定的張口度，從而避免喉罩置入引起患兒?jiǎn)芸?、惡心、嘔吐及喉痙攣等并發(fā)癥。丙泊酚具有較強(qiáng)的抑制作用，臨床上已將其廣泛應(yīng)用于小兒喉罩置入時(shí)常用麻醉誘導(dǎo)和維持[2]。據(jù)已有研究報(bào)道，患兒手術(shù)時(shí)平穩(wěn)插入喉罩所需的丙泊酚劑量在2.0～2.5 mg/kg[3]。瑞芬太尼為μ受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳和抑制呼吸等作用，靜注后約60 s出現(xiàn)血腦平衡，并在組織和血液中水解代謝，因而起效快且維持時(shí)間短[4]，與丙泊酚合用可降低丙泊酚的劑量，進(jìn)一步降低置入喉罩時(shí)患兒的不良反應(yīng)。本文通過(guò)觀察瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚和單純丙泊酚麻醉誘導(dǎo)對(duì)患兒喉罩插入條件的影響，為患兒全麻誘導(dǎo)置入喉罩提供科學(xué)的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月至2013年10月在海南省人民醫(yī)院擇期全麻下行腹部手術(shù)患兒116例，手術(shù)類(lèi)型包括尿道下裂修復(fù)術(shù)、腹股溝斜疝疝囊結(jié)扎術(shù)、隱睪下降固定術(shù)、睪丸鞘膜積液根治術(shù)。其中男性92例，女性24例，年齡2～11歲，平均(6.12±2.37)歲，體重10～37 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)體格情況分級(jí)(ASA)Ⅰ級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染、異?？谘什∽?如扁桃體肥大、增生)、過(guò)于肥胖、張口過(guò)小難于通過(guò)喉罩患兒。采用數(shù)字隨機(jī)法分為瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚組(A組)和丙泊酚組(B組)，每組58例。本次研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h。術(shù)前30 min肌注阿托品0.01 mg/kg(總量不超過(guò)0.35 mg)，大于2歲的患兒則予復(fù)合肌注地西泮0.1 mg/kg，建立靜脈通道。入室后，連接Philips MP60監(jiān)護(hù)儀(Philips公司，荷蘭)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)、心電圖(ECG)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)；同時(shí)采用A2000型腦電監(jiān)測(cè)儀(Aspect公司，美國(guó))監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：采用Orchestra麻醉工作站(Fresenius Kabi公司，德國(guó))靜脈注射1 μg/kg瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1120213，A組)和等容量生理鹽水(B組)，共維持30 s，再輸注丙泊酚(AstraZeneca公司，英國(guó)，批號(hào)：ET868)，維持30 s。按照序貫法給予患兒相應(yīng)的丙泊酚劑量，若插入喉罩(Laryngeal Mask Airway有限公司，新加坡)出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)，下一例患兒的丙泊酚劑量相應(yīng)提高0.5 mg/kg，若未發(fā)生陽(yáng)性反應(yīng)，下一例患兒的丙泊酚劑量降低0.5 mg/kg。丙泊酚初始靶濃度為2.5 mg/kg。若出現(xiàn)喉罩阻塞、插入位置偏移或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則拔出喉罩，給予面罩通氣后并給丙泊酚1 mg/kg，1 min再次嘗試插入喉罩，經(jīng)3次喉罩插入均不成功則放棄喉罩插入，行氣管插管。若插入喉罩30 s后患兒仍出現(xiàn)呼吸暫停，則由人工通氣維持SpO2≥95%及PETCO2在40～50 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)范圍內(nèi)，直至恢復(fù)自主通氣。喉罩插入成功后給予50%的O2和50%N2O和1.6%～2.5%七氟醚進(jìn)行維持。麻醉期間保留自主呼吸，間斷機(jī)械輔助呼吸，維持PETCO235～45 mmHg為標(biāo)注，適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。出現(xiàn)以下情況之一定義為喉罩插入反應(yīng)陽(yáng)性：①出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣；②誘發(fā)肢體反應(yīng)；③下頜松弛不全、張口不全；④60 s內(nèi)未能成功插入喉罩。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、瑞芬太尼給藥后2 min(T1)、喉罩成功插入即刻(T2)、切皮即刻(T3)、切皮后5 min(T4)和喉罩拔出即刻(T5)患兒的HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)、PETCO2和BIS；記錄喉罩重新置入的人數(shù)、置入時(shí)間、術(shù)中不良反應(yīng)(置入時(shí)抗張口、抗喉罩置入、咳嗽/作嘔、肢體動(dòng)、屏氣、喉痙攣等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，定性資料采用百分?jǐn)?shù)表示，重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩組之間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的一般情況比較 兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、體重和手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒的一般情況比較()

表1 兩組患兒的一般情況比較()

組別A組B組例數(shù)58 58男/女(例) 48/10 49/9年齡(歲) 6.23±2.46 6.01±2.39體重(kg) 18.33±5.16 17.96±6.03手術(shù)時(shí)間(min) 28.19±10.72 29.68±11.38

2.2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組患兒HR、MAP、PETCO2、BIS基礎(chǔ)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與T0時(shí)刻比較，B組患兒的HR、MAP在T2、T3、T5時(shí)刻均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，而A組患兒在各時(shí)點(diǎn)HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與B組患兒比較，A組患兒的HR、MAP在T2、T3、T5時(shí)刻降低(P＜0.01)，其他各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患兒PETCO2在T1、T2、T3、T4時(shí)刻均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與A組患兒比較，B組患兒BIS在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻均升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，兩組患兒在T1、T2、T3、T4、T5時(shí)刻BIS均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒喉罩插入不良反應(yīng)比較 與A組比較，B組患兒喉罩插入后出現(xiàn)咳嗽/作嘔、肢體動(dòng)的例數(shù)較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組患兒未發(fā)生喉痙攣，B組有2例患兒發(fā)生喉痙攣，見(jiàn)表3。

表2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（n=58，）

表2 兩組患兒不同時(shí)點(diǎn)的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較（n=58，）

注：經(jīng)t檢驗(yàn)，與T0比較，aP＜0.05。

T0T1T2T3T4T5指標(biāo)HR(次/min)組別A組B組t值P值MAP(mmHg)A組B組t值P值PETCO2(mmHg)A組B組t值P值BIS A組B組t值P值110.61±11.25 111.58±13.42 0.422 0.642 71.36±6.48 70.55±7.12 0.641 0.523 37.18±4.25 37.64±4.38 0.574 0.567 98.15±3.24 97.69±3.37 0.749 0.455 108.45±12.43 110.28±13.51 0.759 0.449 68.89±7.61 67.28±6.99 1.187 0.238 46.24±6.11a45.89±5.73a0.318 0.751 46.57±8.29a68.53±9.10a13.586 0.000 110.02±13.43 119.48±14.72a3.616 0.000 69.15±6.23 79.43±8.10a7.661 0.000 44.28±5.73a43.83±6.05a0.411 0.682 50.36±9.46a72.16±9.34a12.489 0.000 109.52±11.47 120.57±12.48a4.965 0.000 68.37±6.27 78.36±7.33a8.677 0.000 42.39±5.26a42.68±5.81a0.282 0.779 51.07±10.28a68.61±10.53a9.077 0.000 110.33±14.58 111.28±10.84 0.398 0.691 67.65±7.25 70.13±7.14 1.856 0.066 41.55±4.79a41.39±4.67a0.182 0.856 48.33±7.71a59.27±9.83a6.669 0.000 112.27±13.40 120.29±13.69a3.188 0.002 69.78±6.89 79.67±7.06a7.635 0.000 38.33±3.92 38.27±4.20 0.080 0.937 68.35±10.42a76.64±12.43a3.892 0.000

表3 兩組患兒喉罩插入觀察項(xiàng)目比較[例（%）]

3 討論

小兒外科手術(shù)中理想的麻醉要求是麻醉起效快、作用時(shí)間短、過(guò)程平穩(wěn)、安全可靠且并發(fā)癥少。然而傳統(tǒng)使用肌松藥后的全身麻醉，常由于患兒手術(shù)已結(jié)束而誘導(dǎo)量的肌松作用尚未消除，導(dǎo)致患兒的自主呼吸功能恢復(fù)延遲，呼吸放射恢復(fù)不全，因而蘇醒期間尚需保持氣管導(dǎo)管通氣，患兒往往會(huì)出現(xiàn)心律加快、中心動(dòng)脈壓升高及躁動(dòng)等副作用[5]，且患兒喉部組織疏松脆弱，氣管插管及手術(shù)操作均可導(dǎo)致喉頭水腫，進(jìn)而術(shù)后易出現(xiàn)氣道阻塞[6]。喉罩對(duì)患兒氣道刺激較小、損傷少，術(shù)后不易發(fā)生喉痛、喉水腫等并發(fā)癥，適用于對(duì)肌松要求不高的手術(shù)，其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響也較小[7]。

盡管喉罩的插入對(duì)氣管的刺激較氣管插管輕，但還是需要在一定的麻醉深度下進(jìn)行操作。麻醉深度或方法不當(dāng)可出現(xiàn)嗆咳、張口呼吸困難、嘔吐甚至喉痙攣等不良反應(yīng)。丙泊酚具有作用時(shí)間短、起效快、恢復(fù)迅速且平穩(wěn)、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，是小兒短小手術(shù)理想的麻醉藥。然而丙泊酚的輸注速度過(guò)快可引起呼吸抑制，小兒喉罩的實(shí)用正好彌補(bǔ)了這一缺陷[8]。本研究顯示，與單純使用丙泊酚誘導(dǎo)小兒麻醉插入喉罩相比，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)組患兒HR、MVP在各個(gè)時(shí)點(diǎn)波動(dòng)幅度較小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉過(guò)程較為平穩(wěn)，這可能與麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用瑞芬太尼能夠抑制氣道反射，并能夠減輕氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)[9]。麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)初期，兩組患兒PETCO2均出現(xiàn)輕微升高，隨后恢復(fù)至術(shù)前水平有關(guān)，這可能與血二氧化碳水平升高后刺激呼吸中樞，通過(guò)呼吸中樞調(diào)節(jié)后PETCO2恢復(fù)至正常水平有關(guān)，而兩組患兒PETCO2各個(gè)時(shí)點(diǎn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明患兒均未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制。同時(shí)說(shuō)明瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉誘導(dǎo)在小兒喉罩手術(shù)中能保持患兒氣道通暢。BIS是一種包含多個(gè)變量的綜合性指標(biāo)，能夠較好的評(píng)價(jià)麻醉的意識(shí)改變和鎮(zhèn)靜程度，研究證明全麻的理想狀態(tài)是BIS值穩(wěn)定在40～60，此時(shí)鎮(zhèn)靜充分[10]。A組患兒各時(shí)點(diǎn)的BIS均在以上范圍內(nèi)，而B(niǎo)組患兒多個(gè)時(shí)點(diǎn)BIS值超出以上范圍，說(shuō)明A組能夠提供較為滿意的平穩(wěn)度和鎮(zhèn)靜深度，能有效地抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。

喉罩的插入和正確定位，需要足夠的麻醉深度和開(kāi)口度，防止患兒出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、呼吸困難、肢體動(dòng)和喉痙攣等并發(fā)癥。本研究顯示，肢體和頭部動(dòng)是患兒最常見(jiàn)的反應(yīng)，盡管兩組均有大量患兒有肢體動(dòng)的表型，但B組患兒肢體動(dòng)的發(fā)生率高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究發(fā)現(xiàn)，必須抑制咽部的作嘔和咳嗽等吞咽反射才能將喉罩順利的插入，兩組患兒咳嗽/作嘔發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與瑞芬太尼具有抑制吞咽反射作用有關(guān)。

綜上所述，在小兒喉罩麻醉中應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靶控輸注，喉罩置入效果較好術(shù)中對(duì)循環(huán)和呼吸系統(tǒng)影響輕微，應(yīng)激反應(yīng)較小，并發(fā)癥較少，臨床效果滿意。

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Application of target controlled infusion for remifentanil plus propofol in pediatric surgery with laryngeal

mask airway anesthesia. LI Na,LIN Guan-wen,LIU Jia,LI Qiu-chang,CHEN Yong,OUYANG Bi-shan.Department of Anesthesiology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To study the feasibility and safety of target controlled infusion for remifentanil plus propofol in pediatric surgery with laryngeal mask airway anesthesia.Methods A total of 116 pediatric patients underwent elective abdominal surgery were randomly divided into two groups(58 cases in each group):remifentanil plus propofol group(group A)and propofol plus saline group(group B).Thirty seconds after the injection of 1 μg/kg remifentanil or saline,propofol was given i.v.followed by insertion of laryngeal mask 90 s.The initial target plasma concentrations of propofol were 2.5 mg/kg.HR,MAP,PETCO2and BIS were recorded before anesthesia induction(T0),2 min after remifentanil treatment(T1),at the time of inserting laryngeal mask successfully(T2)and cutting the skin(T3), 5 min after cutting the skin(T4),as well as at the time of pulling out laryngeal mask(T5).The number of reinsert of laryngeal mask,insert time and adverse events were a1so recorded.Results Both HR,MAP increased at T2,T3,T5in group B compared with T0(P＜0.05),but there was no difference of HR,MAP in group B at different times(P＞0.05). Compared with group B,HR,MAP decreased in group A at T2,T3,T5(P＜0.05).Both groups of PETCO2at T1,T2,T3,T4were higher than at T0(P＜0.05).Compared with group A,BIS in group B increased at T1～T5(P＜0.05)and BIS in two groups at T1～T5were lower than T0(P＜0.05).There were more adverse reactions(coughing,vomiting,arm and hand movements)in group B than group A(P＜0.05).Conclusion Target controlled infusion for remifentanil plus propofol can provide better condition of laryngeal mask airway anesthesia in pediatric patients with low incidence of adverse reactions.

Remifentanil;Propofol;Laryngeal mask;Target controlled infusion;Child

R726.1

A

1003—6350（2014）18—2681—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1052

2014-06-13)

李 娜。E-mail：tangxin1981@foxmail.com