免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用

鄒科見，蔡國豪，周衛(wèi)平，黃 平，方壯偉，李仁峰

(海南省人民醫(yī)院胃腸外科，海南 海口 570311)

免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用

鄒科見，蔡國豪，周衛(wèi)平，黃 平，方壯偉，李仁峰

(海南省人民醫(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570311)

目的 探討免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治手術(shù)操作要點(diǎn)、可行性、安全性和近期療效。方法 回顧性分析42例患者行免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床資料。結(jié)果 42例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)死亡。手術(shù)時間平均(160±35)min，術(shù)中出血量平均(80±35.5)ml，手術(shù)標(biāo)本清掃淋巴結(jié)平均(12±4.5)枚，術(shù)后排氣時間(2.0±1.2)d，術(shù)后住院時間(13.52±5.06)d，術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)保守半個月治療后治愈。隨訪1～24個月未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)安全可行，同時具有腹部傷口微創(chuàng)化、術(shù)后并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。

免腹部輔助切口；腹腔鏡；直腸癌

腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、全身反應(yīng)輕、痛苦小、術(shù)后臟器功能恢復(fù)快等優(yōu)勢深受外科醫(yī)師和患者的歡迎。腹腔鏡直腸癌手術(shù)在這種背景下應(yīng)運(yùn)而生，尤其是最近二十年來，隨著腹腔鏡手術(shù)器械完善，腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師操作的提高和熟練，腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)研究深入和手術(shù)流程不斷改進(jìn)及規(guī)范，腹腔鏡直腸癌手術(shù)優(yōu)勢逐漸得到顯現(xiàn)，但目前常用輔助或手輔助腹腔鏡直腸癌手術(shù)仍需一長4～5 cm切口，這勢必將減小腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。為此，我們在開展輔助腹腔鏡直腸癌手術(shù)基礎(chǔ)上結(jié)合NOTES技術(shù)，進(jìn)一步獨(dú)立開展了創(chuàng)傷更小的免腹部輔助切口完全腹腔鏡下直腸癌手術(shù)，海南省人民醫(yī)院胃腸外科自2010年1月至2013年8月份共完成42例手術(shù)，獲得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例直腸癌患者實(shí)施免輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，其中男性20例，女性22例，平均年齡(45.6±4.6)歲，腫瘤下極距齒狀線距離＜5 cm者35例，≥5 cm者17例；腫瘤侵犯腸管范圍≥1/2周者5例，＜1/2周者37例；腫瘤最大直徑2.0～5.0 cm，平均直徑(4.0±1.2)cm；體重身高指數(shù)(BMI) 21.2～24.0 kg/m3。術(shù)前患者結(jié)腸鏡及病理已明確診斷，腫瘤病理分期中Ⅰ期12例、Ⅱ期22例、Ⅲ期6例、Ⅳ2例。術(shù)前CT及MRI等檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及盆腔周圍侵犯。經(jīng)肛門外翻拖出吻合術(shù)11例，經(jīng)肛門拖出吻合術(shù)31例。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)腸道手術(shù)準(zhǔn)備，全身麻醉，取改良截石位，采用五孔法，于臍上做1.2 cm切口，建立氣腹，維持腹內(nèi)壓12～15 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，經(jīng)此Trocar孔插入30°腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下，于右側(cè)腹直肌外緣骼前上嵴水平稍下方，避開腹壁下動脈置入12 mm套管作為主操作孔，另于左、右側(cè)腹直肌外緣臍水平和左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近各置入一個5 mm套管作為副操作孔和助手操作孔。

1.2.2 術(shù)中探查 術(shù)中常規(guī)探查腹壁、腹腔及盆腔內(nèi)個器官未見轉(zhuǎn)移灶和種植轉(zhuǎn)移，仔細(xì)探查腫瘤位置及周邊關(guān)系以確定手術(shù)方案。

1.2.3 結(jié)直腸游離 腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)采用中間入路法[1]，術(shù)中嚴(yán)格遵循腫瘤根治的原則。提起乙狀結(jié)腸及系膜，于骸岬前方的腸系膜右側(cè)切開腹膜，并向腹主動脈表面的腸系膜下動脈延長，在乙狀結(jié)腸系膜后方向左銳性游離，用超聲刀切斷乙狀結(jié)腸與左側(cè)腹膜的粘連，沿降、乙結(jié)腸左側(cè)的黃白交界線(Toldt's間隙)，向頭側(cè)切開腹膜，并向尾側(cè)沿長直至腹膜返折處，將結(jié)直腸向內(nèi)牽拉翻轉(zhuǎn)，充分游離左后方并注意識別和保護(hù)左輸尿管，與右側(cè)游離平面會師，形成系膜后窗口，通過此平面向上繼續(xù)游離降、乙結(jié)腸系膜后方直達(dá)腸系膜下動脈根部，注意保護(hù)前方結(jié)腸系膜固有筋膜和后方腎前筋膜，腹主動脈前筋膜的完整性并隨時注意識別和保護(hù)左輸尿管，游離腸系膜下動脈根部達(dá)到脈絡(luò)化，清掃周圍淋巴一結(jié)締組織，于腸系膜下動脈根部水平結(jié)扎離斷腸系膜下血管，繼續(xù)游離達(dá)腸系膜下靜脈根部，于胰腺下緣1 cm處夾閉切斷，將腸管及系膜向前方提起，于骶前筋膜表面游離直腸后側(cè)，切開Waldeyer筋膜繼續(xù)向下游離，于盆腔臟、壁兩層筋膜之間游離直腸兩側(cè)，于Denonvilliers筋膜前后層之間游離直腸前方，將直腸完全游離至腫瘤下方的盆底肌平面，切斷肛尾韌帶，將遠(yuǎn)端直腸進(jìn)一步游離至齒狀線水平。

1.3 切除與重建 免腹部輔助切口腹腔鏡直腸癌手術(shù)的標(biāo)本切取通過兩種方法完成：(1)對于腫瘤下極距齒狀線距離≥5 cm，完成直腸游離至肛提肌水平后，手術(shù)過程中如果腫瘤位置偏低致腫瘤直腸下端腸管切斷定位困難，通常助手從肛門伸入一根手指指引確認(rèn)腫瘤下端腸管長度，應(yīng)用超聲刀在擬切斷腸段的裸化腸管，再裁剪腸系膜，并用紗布保護(hù)盆腔周圍，在腫瘤兩端紗布帶結(jié)扎腸管，用絡(luò)合碘沖洗下端直腸腸腔后超聲刀切斷腸管，用絡(luò)合碘紗條消毒兩斷端，會陰組碘伏消毒肛門及遠(yuǎn)端腸腔，置入標(biāo)本帶，送入吻合器釘座，再將標(biāo)本放入標(biāo)本帶，用卵圓鉗自肛門取出，稀釋的絡(luò)合碘及大量蒸餾水充分沖洗盆腔后負(fù)壓吸引器吸干凈盆腔積液。如果殘留直腸腸管較短，造成吻合困難，助手可用拳頭向頭側(cè)用力頂住肛門以便與直腸斷端上移顯露，便于腔鏡下直線切割閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸，腹腔鏡下近端腸斷端行手工縫合荷包，通過肛門口置入29#～31#圓形吻合器行直結(jié)腸吻合(見圖1)。(2)對于腫瘤下極距齒狀線距離＜5 cm，因?yàn)楣桥璩事┒窢?，直線切割閉合器很難在盆腔狹小的空間操作，患者有強(qiáng)烈保肛意愿，我們采用經(jīng)肛門脫出吻合技術(shù)完成，將直腸完全游離至腫瘤下方的盆底肌平面，切斷肛尾韌帶，將遠(yuǎn)端直腸進(jìn)一步游離至齒狀線水平，超聲刀切斷腫瘤上端腸管，用卵圓鉗經(jīng)直腸腔內(nèi)夾住直腸殘端的頂部，將腸管連同系膜一起經(jīng)直腸腔內(nèi)從肛門完全拖出，碘伏擦洗外翻的腸管黏膜，在腫瘤預(yù)切線上方切開，將吻合器釘座送入盆腔，直視下用閉合器在腫瘤下方2 cm將腸管閉合、切斷(見圖2)，斷端自然回縮于盆腔內(nèi)，檢查標(biāo)本切緣距離，重新建立氣腹，腹腔鏡下近端腸斷端行手工縫合荷包，于腹腔鏡下溫蒸餾水浸泡沖洗盆腔后經(jīng)肛門伸入吻合器完成吻合。以生理鹽水沖洗盆腔，阻斷近端腸管，經(jīng)肛門用氣囊注氣，盆腔液體面是否有氣泡溢出，如有吻合口出血或滲漏等情況，可在腹腔鏡下或經(jīng)肛門加強(qiáng)縫合，再用生物蛋白膠將封閉，經(jīng)左下腹Trocar孔骶前放置引流管于吻合口后方(見圖3)。對切除的標(biāo)本進(jìn)行肉眼評估，觀察直腸系膜、環(huán)周切緣、吻合器上下切緣的完整性，取材12個以上淋巴結(jié)送病理。

圖1 腹腔鏡下盆腔內(nèi)吻合

圖2 直視下橫斷腫瘤下方腸管

圖3 術(shù)后患者腹部切口

2 結(jié)果

42例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)其他術(shù)式，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，無手術(shù)相關(guān)死亡。手術(shù)時間平均(160±35)min，術(shù)中出血量平均(80±35.5)ml，手術(shù)標(biāo)本清掃淋巴結(jié)平均(12±4.5)枚，術(shù)后排氣時間(2.0±1.2)d，術(shù)后住院時間(13.52±5.06)d，術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)保守半個月治療后治愈。隨訪1～24個月未見腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后住院時間縮短等優(yōu)點(diǎn)，且隨著腹腔鏡器械等不斷改進(jìn)和技術(shù)日臻成熟，運(yùn)用越來越廣泛。多中心前瞻性隨機(jī)對照研究顯示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)長期腫瘤學(xué)效果優(yōu)于或相當(dāng)于傳統(tǒng)開腹手[2-3]。傳統(tǒng)成熟的輔助腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)一般均需在腹部作輔助切口，以便取出標(biāo)本和腸道的吻合，這將減少腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢，為此，我們在積累豐富輔助腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)自然腔道技術(shù)，進(jìn)一步獨(dú)立開展了創(chuàng)傷更小的免輔助切口完全腹腔鏡下直腸癌手術(shù)。手術(shù)難度并沒有明顯增加，沒有增加手術(shù)后吻合口漏的風(fēng)險，提高中低位直腸癌患者保肛成功率，加快患者恢復(fù)，符合快速康復(fù)外科的理念?；颊咝g(shù)后創(chuàng)傷更小，腹部僅留下很小的手術(shù)疤痕，美容效果良好，減少術(shù)后傷口疼痛、切口感染、切口疝、全身炎癥反應(yīng)及腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡在直腸癌手術(shù)優(yōu)勢得到充分體現(xiàn)[4]，腹腔鏡鏡頭可抵達(dá)骨盆最低處，并局部放大手術(shù)視野，有利于術(shù)者精細(xì)操作和對周圍器官精確判斷；同時超聲刀的應(yīng)用能銳性解剖和止血效果好、煙霧少，能夠完整地切除直腸系膜；手術(shù)中操作鉗牽拉腸管暴露術(shù)野，減少對腫瘤直接接觸，更符合腫瘤無瘤原則。手術(shù)中我們根據(jù)患者直腸腫塊的位置不同采用不同術(shù)式，采用經(jīng)肛門脫出和外翻拖出腔內(nèi)縫合荷包并腔鏡下吻合術(shù)式，在保證對直腸癌根治前提下，又保留肛門，明顯改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。42例直腸癌患者實(shí)施免輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，經(jīng)肛門外翻拖出吻合術(shù)11例，經(jīng)肛門拖出吻合術(shù)31例，術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)保守半個月治療后治愈，考慮患者腫瘤距離肛緣4 cm，腔鏡下裸化腸管血管過多致其血運(yùn)欠佳導(dǎo)致吻合口漏，經(jīng)腹腔充分引流及營養(yǎng)支持等治療后治愈。與國內(nèi)外報道無輔助切口腹腔鏡直腸全系膜切除經(jīng)肛門取出標(biāo)本的直腸癌手術(shù)不同[5]，我們直接在腹腔內(nèi)完成直腸腫瘤及全系膜切除與腸兩斷端的吻合，標(biāo)本經(jīng)肛門拖出或外翻拖出直視下切除腫瘤再吻合，這樣既保證腸管的吻合無張力，又減少腸管拖出對腸管及系膜額外創(chuàng)傷。免腹部輔助切口全腹腔鏡直腸癌手術(shù)的標(biāo)本需從肛門取出，因此我們認(rèn)為其適用于腫瘤為腺癌未侵犯到漿膜層；腫瘤直徑小于肛管直徑；腸系膜肥厚者、肛門部狹窄、腫瘤侵犯直腸周徑大于1/2、并發(fā)腸梗阻、盆腔周圍組織及遠(yuǎn)處無轉(zhuǎn)移者不適宜行該術(shù)式。

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，腹腔鏡手術(shù)團(tuán)隊手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)操作進(jìn)步，新的腹腔鏡手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)，我們根據(jù)患者情況不同選擇不同的新術(shù)式，術(shù)中如腫瘤下極距齒狀線距離≥5 cm，采用在腹腔內(nèi)腫瘤遠(yuǎn)近端適宜腸管處用超聲刀橫斷，卵圓鉗拖出標(biāo)本后，腹腔內(nèi)完成吻合；腫瘤下極距齒狀線距離＜5 cm，因骨盆腔空間狹小，腫瘤位置低，在腔鏡下是很難處理腫瘤遠(yuǎn)端，由于器械角度原因往往很難保證腸管遠(yuǎn)端有足夠的切緣，術(shù)中橫斷腫瘤近端腸管，經(jīng)肛門脫出直視下橫斷腫瘤遠(yuǎn)端腸管后，腹腔鏡下腔內(nèi)完成腸管吻合，這樣既能保證足夠的切緣，而且離斷端直腸和吻合更簡單有效，增加腹腔鏡直腸癌手術(shù)低位保肛的成功率。術(shù)中病理檢查切緣為陽性，我們建議改行腹腔鏡輔助Miles術(shù)。對于手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)注意細(xì)節(jié)問題：(1)患者術(shù)前腸道及飲食準(zhǔn)備需充分，才能減少術(shù)中切開腸管腸內(nèi)容物污染手術(shù)；(2)在標(biāo)本拖出之前充分?jǐn)U肛，置入標(biāo)本袋，以免在拖出過程擠壓腫瘤造成種植轉(zhuǎn)移；(3)嚴(yán)格遵循直腸癌全直腸系膜切除和無菌無瘤原則，傳統(tǒng)腹腔鏡外科技術(shù)能夠完成腸系膜血管高位結(jié)扎及腸系膜完整游離，術(shù)中結(jié)扎腫瘤腸管兩端，防止腫瘤脫落和轉(zhuǎn)移的機(jī)會，對手術(shù)視野的充分清洗最大程度保證手術(shù)區(qū)域干潔；(4)在手術(shù)過程中如果腫瘤位置偏低致腫瘤直腸下端腸管游離切斷定位困難時，通常助手從肛門伸入一根手指指引確認(rèn)腫瘤下端腸管長度；如果殘留直腸腸管較短，造成吻合困難，助手可用拳頭向頭側(cè)用力頂住肛門以便與直腸斷端上移顯露，便于腔鏡下直線切割閉合器切閉遠(yuǎn)端直腸，順利完成腸管斷端的吻合；(5)腸管吻合時應(yīng)使腸管及其系膜無張力，裸化腸管血運(yùn)良好，減少吻合口漏的發(fā)生。此外對患者選擇是不能忽視，影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素，術(shù)前我們應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。本組手術(shù)患者恢復(fù)順利，近期隨訪無腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，證實(shí)該手術(shù)的安全性和可行性。

總之，免腹部輔助切口全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，符合腫瘤根治原則和微創(chuàng)外科理念，也是嫁接全腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)自然腔道手術(shù)的橋梁，在臨床應(yīng)用中易于推廣和應(yīng)用。但是缺少大樣本多中心隨機(jī)對照研究，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，進(jìn)一步選擇適合免腹部輔助切口全腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者。

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Clinical research of total laparoscopic resection for rectal cancer without abdominal assistant incision.

ZOU ke-jian,CAI guo-hao,ZHOU Wei-ping,HUANG Ping,FANG Zhuang-wei,LI Ren-feng.Departments of Gastrointestinal Surgery,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To investigate the feasibility,safety,operating essentials and the short-term therapeutic effect of total laparoscopic resection for rectal cancer without abdominal assistant incision.Methods Clinical data from 42 patients with rectal cancer from were retrospectively analyzed.Results All of the 42 patients with rectal cancer successfully received total laparoscopic resection without abdominal assistant incision or conversion to other surgery.None of patients had serious postoperative complications and death related to the operation.The average operating time was(160±35)minutes.The blood loss was(80±35.5)ml.The number of lymph nodes harvested was (12±4.5)and the time of first bowel movement was(2.0±1.2)days.The postoperative hospitalization stay was (13.52±5.06)days.There was one case of anastomotic leakage and was cured by conservative treatment for fifteen days.No local recurrence and metastasis in patients with colorectal cancer was found after follow-up for 24 months. Conclusion Total laparoscopic resection for rectal cancer without abdominal assistant incision is safe and feasible, with minimally invasive abdominal wound and few postoperative complications.

Without abdominal assistant incision;Laparoscopy;Rectal cancer

R735.3+7

A

1003—6350（2014）18—2678—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1051

2014-06-17)

蔡國豪。E-mail：zoukejian188@163.com