個(gè)案管理模式對(duì)首發(fā)精神分裂癥康復(fù)效果研究

唐仕友，程 偉，秦春莉，周小紅，熊明全

(重慶市三峽中心醫(yī)院精神科，重慶 404000)

個(gè)案管理模式對(duì)首發(fā)精神分裂癥康復(fù)效果研究

唐仕友，程 偉，秦春莉，周小紅，熊明全

(重慶市三峽中心醫(yī)院精神科，重慶 404000)

目的 探討個(gè)案管理模式對(duì)首發(fā)精神分裂癥的康復(fù)效果。方法 將120例出院的首發(fā)精神分裂癥患者按出院順序隨機(jī)分為個(gè)案管理組(觀察組)60例，傳統(tǒng)門(mén)診隨訪組(對(duì)照組)60例，進(jìn)行兩年的隨訪研究。在基線和入組后6、12、18、24個(gè)月時(shí)采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)、社會(huì)功能缺陷量表（SDSS）評(píng)定患者的病情、社會(huì)功能；24個(gè)月時(shí)記錄復(fù)發(fā)率、再住院率及再就業(yè)率。結(jié)果 兩組在基線時(shí)PANSS總分、SDSS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在6、12、18、24個(gè)月觀察組PANSS總分、SDSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05或P＜0.01)；觀察組的復(fù)發(fā)率為8.33%、再住院率為5.00%，均明顯低于對(duì)照組的38.33%和26.67%，再就業(yè)率為53.33%，明顯高于對(duì)照組的28.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 個(gè)案管理模式能有效提高首發(fā)精神分裂癥患者的療效，改善其社會(huì)功能、降低復(fù)發(fā)率、提高再就業(yè)率。

精神分裂癥；個(gè)案管理模式；療效；社會(huì)功能

精神分裂癥是一類易復(fù)發(fā)、致殘性高的慢性疾病。越來(lái)越多的證據(jù)表明，首次發(fā)作時(shí)患者處于精神病期的長(zhǎng)短、臨床療效與遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系明確[1]。因此，精神科臨床工作者十分看重對(duì)首次發(fā)作精神分裂癥的治療，但是首發(fā)精神病的干預(yù)絕不僅限于急性期的治療。為此，我們采用個(gè)案管理模式對(duì)首發(fā)精神分裂癥進(jìn)行全程管理治療，并進(jìn)行兩年隨訪觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2010年1～8月出院的首發(fā)精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)總分減分率≥50%或PANSS總分≤60分；(3)首次發(fā)病，病期≤5年；(4)年齡16～45歲，性別不限；(5)出院后至少有一名監(jiān)護(hù)人和患者一起生活。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重軀體疾病；(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病、精神發(fā)育遲滯、人格障礙和神經(jīng)癥等；(3)嚴(yán)重酗酒和藥物濫用、成癮史；(4)妊產(chǎn)期婦女。符合入組條件的患者共120例，男性68例，女性52例，平均年齡(23.52±6.50)歲，平均病程(11.45±5.27)個(gè)月，平均受教育年限(11.86± 2.27)年。按照出院先后順序隨機(jī)分配到觀察組60例和對(duì)照組60例，兩組患者的PANSS基線評(píng)分、年齡、性別、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 觀察組出院即實(shí)施個(gè)案管理模式，即精神科醫(yī)生、心理治療師、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后的社區(qū)醫(yī)生、個(gè)案管理員和家屬共同組成個(gè)案管理小組，為每一名患者有針對(duì)性的制定個(gè)體服務(wù)計(jì)劃，建立個(gè)案管理檔案，根據(jù)病情及隨訪情況適時(shí)調(diào)整計(jì)劃。具體措施包括以下內(nèi)容：(1)藥物治療，精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)出院后抗精神病藥的開(kāi)具及劑量的調(diào)整，家屬負(fù)責(zé)按時(shí)按量給患者服藥，個(gè)案管理員負(fù)責(zé)跟蹤隨訪服藥后的情況，并做好記錄；(2)心理治療，心理治療師和社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者及家屬的心理問(wèn)題、精神衛(wèi)生知識(shí)、服藥的重要性、疾病復(fù)發(fā)的征兆等進(jìn)行講解，并下發(fā)《精神疾病康復(fù)手冊(cè)》，幫助患者擺脫病痛；(3)社會(huì)技能訓(xùn)練，由社區(qū)醫(yī)生和個(gè)案管理員完成，幫助患者及家屬充分利用現(xiàn)有資源去面對(duì)自身的核心問(wèn)題，讓患者學(xué)會(huì)自我管理，完成基本的家務(wù)勞動(dòng)，積極參加社會(huì)活動(dòng)；(4)隨訪時(shí)間，出院后6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月主動(dòng)隨訪1次，1年內(nèi)每2個(gè)月隨訪1次，2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，病情變化時(shí)隨時(shí)和社區(qū)醫(yī)生或精神科醫(yī)生聯(lián)系。對(duì)照組則按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范納入基礎(chǔ)管理，傳統(tǒng)門(mén)診隨訪。

1.3 評(píng)定工具 采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)、社會(huì)功能缺陷量表(SDSS)評(píng)定患者的病情、社會(huì)功能。入組時(shí)、6、12、月、24個(gè)月各評(píng)定1次，研究結(jié)束記錄患者的復(fù)發(fā)率、再入院率、再就業(yè)率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)(滿足下列任何一條)：(1)PANSS中的聯(lián)想散漫、幻覺(jué)行為、猜疑、裝相和作態(tài)、不尋常思維內(nèi)容評(píng)分，有1項(xiàng)≥5分或有兩項(xiàng)≥4分；(2)出現(xiàn)兩個(gè)以上肯定的分裂癥狀，至少持續(xù)1周以上；(3)精神癥狀影響生活、工作或出現(xiàn)暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；(4)出現(xiàn)明顯的自殺行為；(5)因病情加重在精神科住院；(6)因精神癥狀加重被雇主辭退。再就業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以能從事某一職業(yè)(包括學(xué)校學(xué)習(xí))三個(gè)月以上納入統(tǒng)計(jì)。量表評(píng)定由兩名精神科醫(yī)生和4名精神科護(hù)士完成，并經(jīng)集中統(tǒng)一培訓(xùn)，量表評(píng)定一致性檢驗(yàn)Kappa為0.81(P＞0.05)，符合要求。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 有關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)、行乘列χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及方差分析。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各隨訪點(diǎn)PANSS量表評(píng)分比較 兩組患者入組時(shí)PANSS量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 0.46，P＞0.05)，6、12、18、24個(gè)月時(shí)觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見(jiàn)表1。

2.2 兩組各隨訪點(diǎn)SDSS評(píng)分比較 兩組SDSS評(píng)分入組時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.34，P＞0.05)，6、12、18、24個(gè)月時(shí)觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表1 兩組不同隨訪點(diǎn)PANSS量表評(píng)分比較（分，，n=60）

表1 兩組不同隨訪點(diǎn)PANSS量表評(píng)分比較（分，，n=60）

時(shí)間基線6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月24個(gè)月觀察組52.26±11.34 45.37±10.28 41.48±10.66 36.23±9.16 33.69±9.78對(duì)照組51.35±10.28 48.27±12.35 46.33±11.23 45.47±9.23 48.38±10.78 t值0.46 1.39 2.43 5.50 7.82 P值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.01＜0.01

表2 兩組不同隨訪點(diǎn)SDSS量表評(píng)分比較（分，，n=60）

表2 兩組不同隨訪點(diǎn)SDSS量表評(píng)分比較（分，，n=60）

時(shí)間基線6個(gè)月12個(gè)月18個(gè)月24個(gè)月觀察組8.45±2.48 7.02±3.23 6.17±2.56 5.03±2.45 4.09±1.98對(duì)照組8.29±2.67 8.18±2.65 7.73±3.11 6.57±2.58 5.88±2.47 t值0.34 2.15 3.00 3.35 4.38 P值＞0.05＜0.05＜0.01＜0.01＜0.01

2.3 兩組復(fù)發(fā)率、再住院率和再就業(yè)率比較 24個(gè)月時(shí)，觀察組的復(fù)發(fā)率、再住院率均明顯低于對(duì)照組，而再就業(yè)率則明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組24個(gè)月復(fù)發(fā)率、再住院率、再就業(yè)率比較[例（%）]

3 討論

精神分裂癥是一類高復(fù)發(fā)性、高致殘性慢性疾病。有關(guān)研究表明，有效治療首發(fā)疾病?？梢愿纳凭穹至寻Y的康復(fù)水平及長(zhǎng)期預(yù)后[2]。長(zhǎng)期患病者可造成社會(huì)功能的嚴(yán)重?fù)p害。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，尤其是規(guī)范化全程治療是精神病患者康復(fù)的基礎(chǔ)。為規(guī)范重性精神疾病患者的管理治療工作，衛(wèi)生部于2009年11月下發(fā)了《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》，明確提出了對(duì)患者進(jìn)行個(gè)案管理。

個(gè)案管理是在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)針對(duì)每一個(gè)患者的具體情況制定有針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃，包括醫(yī)療計(jì)劃和生活職業(yè)能力康復(fù)計(jì)劃兩部分。通過(guò)精神科醫(yī)生、精神科護(hù)士、心理治療師、基層醫(yī)務(wù)人員、家屬共同參與，為患者提供全方位的康復(fù)服務(wù)。包括：監(jiān)測(cè)患者的精神癥狀、確?；颊吆图覍俪浞至私饧膊〉南嚓P(guān)知識(shí)、指導(dǎo)患者合理用藥、識(shí)別疾病復(fù)發(fā)的征兆、促進(jìn)社會(huì)功能的技能訓(xùn)練等，以最大限度提高患者的治療依從性，恢復(fù)社會(huì)功能。

本研究采用個(gè)案管理模式對(duì)首發(fā)精神分裂癥進(jìn)行為期兩年的隨訪研究表明，首發(fā)精神分裂癥住院治療好轉(zhuǎn)或痊愈后的患者，納入個(gè)案管理患者組PANSS量表評(píng)分在6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月均持續(xù)改善，而傳統(tǒng)門(mén)診隨訪組改善不明顯，24個(gè)月時(shí)已接近基線水平，兩組比較以觀察者為低；SDSS評(píng)分觀察明顯低于對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[3-6]。提示個(gè)案管理有助于提高首發(fā)精神分裂癥療效，改善社會(huì)功能。其原因可能為個(gè)案管理提高了患者服藥的依從性，同時(shí)通過(guò)心理社會(huì)干預(yù)等措施改善了患者的陰性癥狀，因此獲得持續(xù)療效改善和社會(huì)功能全面康復(fù)。

治療精神疾病不僅要使患者精神癥狀消失，更重要的是使患者恢復(fù)正常的精神功能、重新回歸社會(huì)，成為自食其力的勞動(dòng)者[7]。據(jù)研究，精神分裂癥首次發(fā)病后2～5年間其疾病會(huì)顯著惡化，1年復(fù)發(fā)率為15%～35%，2年復(fù)發(fā)率為30%～60%，堅(jiān)持服藥可明顯降低復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究顯示觀察組的復(fù)發(fā)率、再住院率明顯低于對(duì)照組，再就業(yè)率明顯高于對(duì)照組，提示個(gè)案管理通過(guò)制定有針對(duì)性的個(gè)體服務(wù)計(jì)劃，加強(qiáng)對(duì)患者社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練，有助于降低復(fù)發(fā)率、再住院率，改善患者的社會(huì)功能，提高就業(yè)率。

綜上所述，采用個(gè)案管理模式管理可以提高首發(fā)精神分裂癥患者的療效，且能降低其復(fù)發(fā)率，改善其社會(huì)功能和提高再就業(yè)率，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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Rehabilitation effect of case management model of schizophrenia in first-episode spirit.

TANG Shi-you,CHENG Wei,QIN Chun-li,ZHOU Xiao-hong,XIONG Ming-quan.Department of Neurology,Three Gorges Central Hospital of Chongqing City,Chongqing 404000,CHINA

Objective To study the rehabilitation effect of case management model of schizophrenia in first-episode spirit.Methods One hundred and twenty cases of first-episode schizophrenic patients discharged by the discharge order were randomly divided into case management group(observation group 60 cases)and conventional outpatient follow-up group(control group,60 cases),and were followed up for 2 years.The patient's condition,social function,24 months recording the relapse rate,re-hospitalization rate and re-employment rate were assessed by positive and negative symptom scale(PANSS),social disability scale(SDSS)at baseline or 6,12,18 and 24 months after being grouped,respectively.Results At baseline,there were no significant difference in PANSS and SDSS scores between the two groups(P＞0.05).At 6,12,18,24 months after being grouped,the PANSS and SDSS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05 or P＜0.01).The relapse rate and re-hospitalization rate in the observation group were significantly lower than those in the control group(8.33%vs 38.33%, 5.00%vs 26.67%,P＜0.05).The re-employment rate in the observation group was significantly higher than that in the control group(53.33%vs 28.33%,P＜0.01).Conclusion The effect of case management model can effectively improve the first-episode schizophrenia,the re-employment rate and social function,and reduce the recurrence rate.

Schizophrenia;Case management model;Curative effect;Social function

R749.3

A

1003—6350（2014）18—2673—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1049

2014-02-13)

程 偉。E-mail：hmtsy@126.com