中西醫(yī)治療高脂血癥臨床研究進展

余林德，陳占利.廣州市蘿崗區(qū)蘿崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 50000)

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中西醫(yī)治療高脂血癥臨床研究進展

余林德1，陳占利22.廣州市蘿崗區(qū)蘿崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510000)

高脂血癥為最常見的血脂異常之一，隨著生活習(xí)慣的改變及生活水平的提高，高脂血癥發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，逐漸引起相關(guān)基礎(chǔ)研究及臨床重視。對高脂血癥的發(fā)病機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法的研究進展進行綜述，以期為高脂血癥臨床治療提供參考依據(jù)。

高脂血癥；發(fā)病機制；研究進展

脂質(zhì)代謝為三大物質(zhì)代謝之一，具有儲存和供應(yīng)能量、組成細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)等重要生理功能。高脂血癥是脂質(zhì)代謝異常最常見疾病之一，主要由脂肪代謝或轉(zhuǎn)運異常造成，可表現(xiàn)為高膽固醇癥、高甘油三脂血癥或兩者兼有[1]。臨床可分為原發(fā)性與繼發(fā)性型，前者多由遺傳性因素導(dǎo)致的脂代謝紊亂引起，后者常由其它糖和蛋白代謝異常、飲酒、口服避孕藥、內(nèi)分泌環(huán)境改變(腎臟疾病、甲狀腺功能減退)等引起。血脂異常與冠心病的發(fā)生和發(fā)展關(guān)系密切，會造成較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。我國人群血脂水平低于發(fā)達(dá)國家，但呈逐年上升的趨勢，已逐漸接近發(fā)達(dá)國家水平。目前我國高脂血癥發(fā)病率為10.4%～38.0%，引起臨床廣泛關(guān)注[2-4]。本文從高脂血癥的發(fā)病機制、酶類相關(guān)基礎(chǔ)研究、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方法的研究進展進行綜述，以期為高脂血癥臨床診斷及治療提供參考依據(jù)。

1 高脂血癥發(fā)病機制

高脂血癥多由原發(fā)性因素引起，即遺傳與飲食環(huán)境因素，少數(shù)繼發(fā)于其它血液、內(nèi)分泌、代謝類疾病。研究表明，該病發(fā)生與遺傳、環(huán)境及飲食生活等因素關(guān)系密切。

1.1 飲食與環(huán)境

胡建人等[5]對同一年齡組兩個食堂的集體就餐職工進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同飲食結(jié)構(gòu)人群的脂肪肝及高脂血癥發(fā)病率差異明顯，長期進食深海魚類人群的脂肪肝、高脂血癥發(fā)病率明顯低于普通飲食人群。

1.2 遺傳因素

目前脂質(zhì)代謝異常所涉及的基因研究主要包括：低密度脂蛋白受體基因、載脂蛋白 B-100基因、載脂蛋白E基因、ATP結(jié)合盒式轉(zhuǎn)運子基因、載脂蛋白AI基因、脂蛋白脂酶基因、脂聯(lián)素基因等。Kastelein等[6]對家族性高膽固醇血癥進行研究，結(jié)果表明該病是由LDL-R基因突變導(dǎo)致的單基因遺傳性疾病，以血漿膽固醇明顯升高為主要特征?；蜓芯縖7-8]結(jié)果表明，APOB-100基因具有豐富的多態(tài)性，與脂類代謝和血脂水平關(guān)系密切。

1.3 酶學(xué)研究

目前脂質(zhì)代謝異常的酶學(xué)方面研究主要有：脂肪甘油三酯脂酶(ATGL)、脂蛋白酯酶(LPL)、肝酯酶(HL)、低密度脂蛋白受體(LDLR)、羥甲基戊二酸單酰CoA還原酶、膽固醇7-羥化酶(CYP7A1)、卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶(LCAT)等。

脂肪甘油三酯脂酶(ATGL)為脂肪組織參與脂肪分解酶類。Haemmerle等[9]研究指出ATGL作為甘油三酯水解限速酶，可有效動員脂肪組織脂肪，臨床作用明顯。Ryden等[10]指出ATGL主要作用為調(diào)控基礎(chǔ)狀態(tài)的甘油三酯分解，該結(jié)論與Langi等[11]研究結(jié)果一致。Schwei等[12]觀察小鼠白色脂肪組織ATGL和HSL兩種酶活性，研究發(fā)現(xiàn)：ATGL為甘油三酯催化的第一步水解重要脂肪酶；LPL為參與脂質(zhì)代謝的重要關(guān)鍵酶，可水解血液中富含甘油三酯的脂蛋白，生成脂肪酸、甘油，為組織氧化分解提供能量，并維持血脂穩(wěn)定[13]。同時HL在脂蛋白和磷脂代謝起著重要作用，將膽固醇由周圍組織調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)移至肝臟，避免肝外組織的膽固醇積累過量，因此HL的缺乏極可能造成甘油三酯與血漿膽固醇升高[14]。臨床研究[15]證明，血液中70%的膽固醇由LDL、VLDL攜帶，而90%的LDL主要通過LDLR途徑清除。目前，他汀類藥物(HMGCoA，還原酶抑制劑)為臨床最廣泛的降血脂藥物，可通過競爭性抑制方式達(dá)到降低HMGCoA還原酶活性的目的，進而降低血清膽固醇水平[16-17]，也可通過上調(diào)肝細(xì)胞表面LD受體的表達(dá)，達(dá)到降血脂的目的[18]。膽固醇體內(nèi)代謝的主要去路為轉(zhuǎn)化成膽汁酸，可維持膽固醇代謝平衡，50%的膽固醇由肝臟細(xì)胞通過經(jīng)典途徑(由CYP7A1(膽固醇7-羥化酶)啟動，并作為限速酶)合成為初級膽汁酸?，F(xiàn)代中成藥藥理學(xué)[19]顯示，多數(shù)中成藥由增加CYP7A1基因轉(zhuǎn)錄與蛋白表達(dá)以促進體內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸，最終降低血脂水平。Lee等[20]實驗研究結(jié)果表明，LCAT在磷脂代謝中有著重要作用。

1.4 中醫(yī)病機

《傅宗翰醫(yī)術(shù)集錦》記載高脂血癥發(fā)病中醫(yī)病機包括：肝和脾升，膽和胃降，蓋膽為中精之府，能凈脂化濁；肝乃藏血之臟，職司疏泄；若肝膽失疏，則脾胃升降失常，運化停滯，清濁難分；膽郁不暢，則清凈無能，脂濁難化。該理論與西醫(yī)學(xué)關(guān)于人體脂質(zhì)代謝主要在肝臟完成的理論相吻合。該病中醫(yī)病機研究結(jié)論主要為：痰濁淤血為高脂血癥發(fā)病之標(biāo)，臟腑功能失調(diào)為高脂血癥發(fā)病最根本原因，包括脾失健運、肝失疏泄、腎精虧虛等；飲食不節(jié)為高脂血癥發(fā)病的直接因素[21-24]。

2 高脂血癥診斷

根據(jù)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會制定的《高脂血癥指南(2007年)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：及時發(fā)現(xiàn)和檢查血脂異常，建議20歲以上成年人至少每5年測量空腹血脂1次；對于缺血性心血管病及高危人群，則應(yīng)每3～6個月測定血脂1次；對于因缺血性心血管病住院治療患者應(yīng)在入院或24h內(nèi)檢測血脂。同時根據(jù)檢測結(jié)果進行分層，具體見表1。

表1 血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)

目前臨床上較為常用的血脂檢測指標(biāo)為：TC、TG、HDL-C、LDL-C。TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇總和；TG是血漿中各脂蛋白所含TG總和；目前臨床上高密度脂蛋白膽固醇(High density lipoprotein-cholesterol, HDL-C)的檢測尚無全面檢測方法，故通過檢測其所含膽固醇的量，間接測定血漿HDL含量；LDL-C即低密度脂蛋白膽固醇，目前認(rèn)為LDL-C濃度可基本反映血液LDL總量。

2.1 高脂血癥臨床分型

目前臨床上較常用的1970年WHO分型為：高脂蛋白血癥分為6型(Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ和Ⅴ型)，分型簡單明確，操作性強，但沒考慮病因。見表2。

表2 高脂血癥WHO分型

臨床上指導(dǎo)治療常采用簡易分型法，可將高脂血癥簡單分為四類。見表3。

2.2 高脂血癥中醫(yī)辨證分型

《實用中醫(yī)心血管疾病學(xué)》把高脂血癥分為以下7型[25]：痰濁阻滯，證見身重乏力，形體肥胖，胸悶或痛，納呆腹脹，咳嗽有痰，舌紅苔膩，脈弦滑；濕濁困脾，證見頭身沉重，脘腹脹悶，肢體怠倦，納呆惡心，尿少便溏，甚或浮腫， 面色青黃，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈沉緩；氣滯血瘀，證見胸悶憋氣，胸背疼痛，痛處固定，兩脅撐脹或痛，舌質(zhì)暗或紫暗有瘀點，苔薄，脈弦或澀；脾腎兩虛，證見體倦乏力，腰酸腿軟，耳鳴眼花，月經(jīng)失調(diào)，腹脹納呆，尿少浮腫，胃冷喜溫，舌紅或淡，苔薄白， 脈沉細(xì)或遲；肝腎陰虛，證體倦乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，目澀口干，五心煩熱，舌紅苔少，脈沉細(xì)或數(shù)；肝郁化火，證見煩躁易怒，面紅目赤，頭暈頭痛，口燥咽干，尿黃便干，舌紅苔黃或膩，脈弦數(shù)；胃熱腑實，證見形胖體實，大便常秘，消谷善饑口渴欲飲，舌紅苔黃厚膩，脈弦有力。

表3 高脂血癥臨床分型

3 高脂血癥治療方法

目前高脂血癥治療主要分為一般飲食治療及藥物治療。

3.1 飲食運動治療

飲食治療為高脂血癥首要治療措施，應(yīng)長期堅持。飲食運動治療控制指標(biāo)為：每日脂肪入量<30%總能量，飽和脂肪酸為8%～10%，膽固醇入量<300mg。對于肥胖患者以體育運動為主。鄧玉強[26]采用長期游泳運動方法研究2型糖尿病大鼠Musclin分泌和脂質(zhì)代謝，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長期游泳運動可降低2型糖尿病大鼠血清和骨骼肌Musclin的含量，有效改善糖尿病機體的糖脂代謝紊亂。

3.2 藥物治療

3.2.1 他汀類 三羥基三甲基戊二酰輔酶 A還原酶抑制劑(HMG-CoA還原酶抑制劑)，已被大量臨床試驗證實具有良好調(diào)脂療效，目前臨床應(yīng)用最為廣泛的調(diào)脂藥物。常見他汀類藥物有辛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等，通過抑制體內(nèi)膽固醇的生物合成達(dá)到調(diào)脂目的，可有效治療膽固醇高合成與低吸收患者[27]。

3.2.2 貝特類 即苯氧芳酸類，主要有環(huán)丙貝特、氯貝特、苯扎貝特、非諾貝特及非貝齊等，主要適用以TG、低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低等為特征的血脂異?；颊遊28]。

3.2.3 煙酸類 煙酸屬于B族維生素，但超過維生素作用劑量才具有調(diào)節(jié)血脂的作用，且不良反應(yīng)多，包括惡心嘔吐、造成肝損害、誘發(fā)潰瘍病、糖尿病加重、痛風(fēng)等副作用。因此臨床應(yīng)用并不廣泛。

3.2.4 樹脂類 即膽酸螯合劑，可降低總膽固醇(10%～20%)和LDL-C(15%～25%)含量，但對高甘油三酯血癥無顯著療效。

3.2.5 其它藥物 依折麥布為新型調(diào)脂藥膽固醇吸收抑制劑，主要作用機制為阻斷膽固醇外源性吸收途徑，與他汀類降脂藥合用降脂療效更強[29]。普羅布考可降低總膽固醇和 LDL-C，同時可降低血清HDL-C，對甘油三酯含量無影響。其中，n-3脂肪酸制劑可降低TG，輕度升高HDL-C，對TC與LDL-C無影響。

調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是目前較為合理的治療方法，可提高臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，一般多采用他汀類與其它調(diào)脂藥物合用。高脂血癥治療方法還包括外科治療、透析療法和基因治療，但目前技術(shù)尚不成熟，臨床應(yīng)用比較局限。

4 結(jié)語

高脂血癥為老年化社會及生活水平逐步提升所帶來的副效應(yīng)，發(fā)病率逐年升高，且高脂血癥與大多數(shù)心腦血管疾病密切相關(guān)。研究表明，諸多心腦血管的發(fā)生進程與脂質(zhì)代謝異常關(guān)系密切，對于疾病的進展有一定促進效果，如阿爾茨海默病、冠狀動脈硬化性心臟病、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等，易造成嚴(yán)重并發(fā)癥，但目前該疾病的認(rèn)識和重視仍存在不足，且針對高脂血癥尚無簡便、系統(tǒng)、有效的監(jiān)測手段及治療方案，因此形勢仍較為嚴(yán)峻，目前還需進一步探討和研究。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:821-822.

[2] 衛(wèi)生部,科技部,統(tǒng)計局.中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀[J].中國心血管病研究雜志, 2004, 2(12): 919-922.

[3] 沈?qū)W耕,王自芬.不同職業(yè)人群高血壓病、糖尿病、高脂血癥的發(fā)病率分析[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué),2012,21(1):82-83.

[4] 鄭平,曾惠,莫如.240例老年高脂血癥患者冠心病發(fā)病率及死亡率分析[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(1):70-71.

[5] 胡建人,遲孟麗,李美華.飲食與脂肪肝高脂血癥發(fā)病率的調(diào)查研究[J].實用醫(yī)技雜志,2005,12(2):490-491.

[6] KASTELEIN JJ, VAN LEUVEN SI, BURGESS L, et al.Effect of torcetrapib on carotid atherosclerosis in familial hypercholesterolemia[J].Engl J Med, 2007, 356(16): 1620-1630.

[7] CHIODINI BD, BARLERA S, FRANZOSI MG, et al.Apob gene polymorphisms and coronary artery disease: a meta-analysis[J]. Atherosclerosis, 2003, 167(2): 355-366.

[8] PURI RD, TEWARI S, SINHA N, et al. Polymorphisms in the apolipoprotein B-100 gene: association with plasma lipid concentration and coronary artery disease[J].Indian Heart J, 2003, 55(1): 60-64.

[9] HAEMMERLE G,LASS A,ZIMMERMANN R,et al.Defective lipolysis and altered energy metabolism in mice lacking adipose teiglyceride lipase[J].Science,2006,312(5774):734-737.

[10] RYDEN M, JOCKEN J, VAN HARMELEN V, et al.Comparative studies of the role of hormone-sensitive lipase and adipose tri-glyceride lipase in human fat cell lipolysis[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2007,292(6):E1847-1855.

[11] LANGI N D, DICKER A, TAVERNIER G, et al . Adipocyte lipas es and defect of lipolysis in human obesity [J] . Diabetes, 2005, 54 (11) :3190-3197.

[12] SCHWEI GER M,SCHREI BER R,HAEMMERLE G,et al.Adipose tri-glyceride lipase and hormone-sensitive lipase are the major enzymes in adipose tissue triacylglycerol cat abolism [J] . J BiolChem, 2006,281(52) : 40236-40241.

[13] 李瑩,姚震.脂蛋白酯酶基因 Pvu 酶切位點多態(tài)性及相關(guān)疾病的研究進展[J].海南醫(yī)學(xué), 2011,22(13):120-123.

[14] SHEARER G C,KAYSEN G A.Endothelial bound lipoprotein lipase(LPL) depletion in hypoalbuminemia results from decreased endothelial binding,not decreased secretion[J].Kidney Int,2006,70(4):647-653.

[15] 張銳.低密度脂蛋白受體及其調(diào)節(jié)機制研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)·老年醫(yī)學(xué)分冊,2009, 30(1):29-33.

[16] DEBOSE-BOYD R A.Feedback regulation of cholesterol synthesis:sterolaccelerated ubiquitination and degradation of HMG-CoA reductase[J].Cell Res,2008,18(6):609-621.

[17] BROOKES Z L,MCGOWN C C,REILLY C S.Statins for all: the new premed[J].Br J Anaesth,2009,103(1):99-107.

[18] CUCNLANU M,COCA M.Reverse cholesterol transport and atherosclerosis a mini-review[J]. Rom J Inter Med,2007, 45(1):17-27.

[19] 周芹,段曉云,陸立鶴,等.附子多糖預(yù)防高膽固醇血癥的作用及其對肝CYP7-1表達(dá)的影響[J].中國病理生理雜志,2011,27(5):991- 995.

[20] LEE J Y,ROBERT M,BADEAU A M,et al.Functional LCTA deficiency in human apolipoprotein AI transgenic SR-BI knock out mice[J].J Lipid Res,2007,48( 5):1052- 1061.

[21] 宋春暉,陳大舜.健脾化痰補腎降濁治療高脂血癥60例[J].時珍國醫(yī)國藥,2009,20(6):1540-1541.

[22] 趙州鳳.辨證治療高脂血癥80例[J].陜西中醫(yī),2007,28(11):1500-1501.

[23] 陳婷,吳偉,李榮,等.血脂異常中醫(yī)病因病機及治法研究進展[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報:中醫(yī)臨床版,2008,15(1):39-41.

[24] 張學(xué)智.血脂異常中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(2):716-719.

[25] 屈松柏,李家庚.實用中醫(yī)心血管病學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1993,294-296.

[26] 唐智明,鄧玉強,吳健,等.長期游泳運動對2型糖尿病大鼠Musclin分泌和脂質(zhì)代謝的影響[J].中國運動醫(yī)學(xué)雜志,2011,30(12):1078-1081.

[27] VAN HIMBERGON T M,MATTHAN N R,RCATCGHINI N A,et al.Comparison of the effects of maximal dose atorvastatin and rosuvastation therapy on cholesterol synthesis and absorption markers[J].J Lipid Rca,2009,50(4):730-739.

[28] FROCHART J C,SACKS F M,HERRNANS M P,et al.The residual risk reduction initiative a call to action to reduce residual vascular risk in dyslipidacmic patient[J].Diab Vasc Dis Res,2008,5 (4):319-335.

[29] 葉曉春.調(diào)脂治療的新途徑——依折麥布的研究進展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(15):11-12.

(責(zé)任編輯：李嵐春)

2014-07-21

余林德(1982-)，男，廣東省廣州市蘿崗區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為心血管內(nèi)科。

R259

A

1673-2197(2014)22-0035-03