臨床藥師干預(yù)前后住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度變化分析

黃黎明,馬金強(qiáng),張 嫻,王武化,張鎖成,宋慧芳

（中國(guó)人民解放軍第451醫(yī)院,陜西 西安 710054）

2011年至2012年,國(guó)家衛(wèi)生部連續(xù)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)[1-2]。2012年8月1日,《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部84號(hào)令）正式施行,全國(guó)各級(jí)醫(yī)院積極響應(yīng),將抗菌藥物合理使用作為醫(yī)院管理的核心指標(biāo)之一。在落實(shí)專項(xiàng)整治活動(dòng)中,醫(yī)院藥學(xué)人員尤其是臨床藥師在政策宣傳、合理用藥培訓(xùn)與監(jiān)管等方面發(fā)揮了重要作用[3-4]。某院臨床藥師從2012年6月起對(duì)該院抗菌藥物的使用進(jìn)行了多層次干預(yù),全院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度逐步下降,抗菌藥物使用日趨規(guī)范、合理,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于某院網(wǎng)絡(luò)中心,包括各種抗菌藥物的品名、劑型、規(guī)格、總用量、一定時(shí)期住院時(shí)間及人數(shù),收集2012年至2013年住院患者抗菌藥物應(yīng)用數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)的“抗菌藥物”范疇同“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”具體規(guī)定,不包括植物藥、中成藥、抗病毒藥、抗結(jié)核藥、抗寄生蟲(chóng)藥、抗麻風(fēng)藥及外用、局部應(yīng)用等藥物。

1.2 方法

臨床藥師干預(yù)措施:根據(jù)以往使用情況（2011年數(shù)據(jù)）,結(jié)合各專業(yè)特點(diǎn),經(jīng)過(guò)多方論證,擬訂了臨床各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度值,并簽訂責(zé)任狀；每月抽取內(nèi)、外科使用抗菌藥物住院患者病歷,進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。重點(diǎn)是Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況,用Excel軟件統(tǒng)計(jì),包括抗菌藥物選用品種、使用時(shí)機(jī)、劑量、使用時(shí)間等,按照科室分別統(tǒng)計(jì),并給出合理或不合理評(píng)價(jià),匯總后報(bào)機(jī)關(guān),每月周會(huì)講評(píng)并質(zhì)控；每月統(tǒng)計(jì)各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度(AUD)及其排名靠前的抗菌藥物品種,定期在院內(nèi)公示,對(duì)強(qiáng)度降低明顯的科室給予表?yè)P(yáng),并每月統(tǒng)計(jì)各科室和醫(yī)生藥占比。

統(tǒng)計(jì)及分析方法:各抗菌藥物限定日劑量(DDD)值參考衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)抗菌藥物分類及限定日劑量》、《新編藥物學(xué)》（第17版）、藥品說(shuō)明書(shū)及臨床應(yīng)用實(shí)際情況。AUD以平均每日每百?gòu)埓参幌目咕幬锏腄DD數(shù)表示,AUD=（抗菌藥物消耗量＜累計(jì)DDD數(shù)＞/同期收治患者人天數(shù)）×100,收治患者人天數(shù)指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積。各科室住院患者AUD=各科室消耗的DDDs數(shù)/各科室同期收治患者人天數(shù)×100[5]。統(tǒng)計(jì)各種抗菌藥物總用量,分別計(jì)算具體品種的用藥頻度（DDDs）,按照公式分別計(jì)算各品種的使用強(qiáng)度?？剖宜幷急?（藥費(fèi)/總費(fèi)用）×100%,醫(yī)生藥占比=（經(jīng)治患者藥費(fèi)/總費(fèi)用）×100%。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用強(qiáng)度變化

全院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度,DDDs由干預(yù)前的74.06/（100人·天）下降到干預(yù)后的 32.01/（100人·天）,下降幅度為131.36%,詳見(jiàn)表1。全院藥占比逐步降低,詳見(jiàn)表2。

表1 2012年至2013年全院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度變化比較

表2 2012年至2013年全院藥占比變化比較（%）

2.2 各科室前10位抗菌藥物使用強(qiáng)度變化

抗菌藥物使用外科居多,內(nèi)科包括呼吸科、消化內(nèi)科（手術(shù)較多,常伴膽道感染）、干部病房（因收治離退休老干部,常伴有重度感染）。由表3可見(jiàn),干預(yù)后各科室抗菌藥物使用強(qiáng)度均明顯下降。

表3 前10位臨床科室抗菌藥物使用強(qiáng)度變化[AUD,DDDs/（100人·天）]

2.3 各品種抗菌藥物使用強(qiáng)度變化

為顯示具體品種使用強(qiáng)度的變化,對(duì)抗菌藥物整治前后的使用強(qiáng)度變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 主要抗菌藥物注射劑使用強(qiáng)度變化[AUD,DDDs/（100人·天）]

3 討論

全院使用強(qiáng)度變化情況:整治后,住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度明顯下降,下降原因?yàn)棰耦惽锌谑中g(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物逐漸規(guī)范,尤其是眼科和普外科大部分Ⅰ類切口手術(shù)嚴(yán)格控制預(yù)防性使用抗菌藥物,預(yù)防使用率從之前的100%下降到30%以下；大部分科室使用抗菌藥物劑量減少、療程縮短；經(jīng)血管介入診斷手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為零。

臨床各科室使用強(qiáng)度變化情況:內(nèi)鏡外科主要進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù),預(yù)防用藥時(shí)間和用量較之前縮短,強(qiáng)度有所降低；骨科嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥,使用強(qiáng)度明顯降低,DDDs由干預(yù)前的 87.90/（100 人·天）降至干預(yù)后的 13.96/（100 人·天）。消化內(nèi)科因逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)例數(shù)較多,在省內(nèi)居第2位,患者一般感染較重,因此抗菌藥物使用強(qiáng)度較高。呼吸科因收治患者多有感染,經(jīng)臨床藥師與科主任和醫(yī)生積極溝通,科學(xué)制訂治療方案,合理調(diào)整給藥劑量和療程,有效減少抗菌藥物使用強(qiáng)度,DDDs由干預(yù)前的 125.71/（100人·天）下降至干預(yù)后的 82.97/（100 人·天）,2013 年 10 月,DDDs降至 69.51/（100人·天）。婦產(chǎn)科順產(chǎn)側(cè)切的減少,抗菌藥物使用比例下降,甚至不用抗菌藥物,以及剖腹產(chǎn)預(yù)防用藥時(shí)間的縮短等,使使用強(qiáng)度下降明顯。

抗菌藥物品種使用強(qiáng)度變化情況:總體而言,抗菌藥物各品種使用強(qiáng)度在干預(yù)后均有所下降。干預(yù)前,臨床科室使用第3代頭孢菌素（如頭孢地嗪鈉、頭孢甲肟、頭孢曲松）、特殊使用級(jí)抗菌藥物（氨曲南、夫西地酸鈉、美羅培南）使用金額和使用強(qiáng)度均位居前列,是醫(yī)院抗菌藥物使用的主體；干預(yù)后,上述抗菌藥物使用金額和使用強(qiáng)度均下降,第1,2代頭孢菌素、非限制級(jí)、限制級(jí)抗菌藥物,如頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢唑林鈉和阿奇霉素、左氧氟沙星、依替米星等占主體。總體變化趨勢(shì)與文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道相似。加酶抑制劑抗菌藥物使用強(qiáng)度下降明顯,如哌拉西林鈉舒巴坦鈉的使用強(qiáng)度從干預(yù)前的 3.01 DDDs/（100 人·天）下降至干預(yù)后的 0.32 DDDs/（100 人·天）,頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉從 2.41 DDDs/（100 人·天）下降至0.18 DDDs/（100人·天）。頭霉素類如頭孢美唑鈉由干預(yù)前的 25.97 DDDs/（100 人·天）下降至干預(yù)后的 1.48 DDDs/（100人·天）,主要與手術(shù)預(yù)防性使用減少有關(guān)。

藥師體會(huì):在落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)活動(dòng)中,藥師通過(guò)干預(yù),經(jīng)過(guò)多方努力,使醫(yī)院抗菌藥物使用趨于合理和規(guī)范。有如下體會(huì):一是需要掌握政策性規(guī)定和各臨床專業(yè)指南。無(wú)論是對(duì)臨床醫(yī)生的集中培訓(xùn)和宣講,還是面對(duì)面地討論,都需要藥師做到心中有數(shù),言之有物,方能使醫(yī)生信服,從而落實(shí)到實(shí)際工作中。二是需要學(xué)會(huì)換位思考。臨床病情復(fù)雜、患者期望值高等諸多因素使臨床醫(yī)生面臨較大壓力,抗菌藥物使用的監(jiān)管需要藥師根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)和臨床實(shí)際情況仔細(xì)分類,并給予切實(shí)可行的建議和改進(jìn)意見(jiàn),使臨床醫(yī)生易于、樂(lè)于接受。三是需要多部門(mén)合作。信息科進(jìn)行大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和運(yùn)算,為藥師節(jié)省數(shù)據(jù)分析的時(shí)間；微生物學(xué)室提供細(xì)菌耐藥情況,為抗菌藥物在臨床的合理使用確定方向；感染控制科經(jīng)常性地檢查和通報(bào),提高臨床科室防治感染的綜合能力；內(nèi)、外科專家和藥師的聯(lián)合病歷點(diǎn)評(píng),促進(jìn)臨床合理用藥；機(jī)關(guān)的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和定期質(zhì)控,確保專項(xiàng)整治工作快速推進(jìn)。

參考文獻(xiàn):

[1]衛(wèi)生部.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z].2011.

[2]衛(wèi)生部.辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[Z].2012.

[3]鄭佳 ,馮 立,王慧容.某二級(jí)醫(yī)院住院患者2010-2012年抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J].中國(guó)藥房,2013,24（10）:882-884.

[4]戴 濱,房敏德,王 捷,等.骨科抗菌藥物使用強(qiáng)度在綜合干預(yù)下的變化趨勢(shì)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21（24）:5255-5257.

[5]黃華斌,郭淑梅,楊艷玲,等.分科分級(jí)控制抗菌藥物使用強(qiáng)度促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物管理[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2012,32（4）:309-310.

[6]陳集志,王 湞,李 剛,等.抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)某三甲醫(yī)院特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用的影響與分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè),2013,10（5）:291-294.

[7]劉龍梅,孫玉龍,李 蕾,等.抗菌藥物專項(xiàng)整治對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用影響分析[J].中國(guó)藥業(yè),2013,22（2）:86-87.