252株肺炎克雷伯菌耐藥率與抗菌藥物使用強(qiáng)度相關(guān)性分析

忻志鳴,葉根深,牛洪敏

（安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院,安徽 蚌埠 233000）

當(dāng)前,肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,Kp）是下呼吸道感染常見的革蘭陰性致病菌,耐藥性呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1],已成為院內(nèi)感染控制重點(diǎn)之一。病原菌耐藥性與抗菌藥物用量存在相關(guān)性[2-3]。為了解醫(yī)院Kp耐藥率與抗菌藥物使用強(qiáng)度的關(guān)系,現(xiàn)結(jié)合我院2012年檢出的252株Kp耐藥率與同期抗菌藥物使用強(qiáng)度有關(guān)資料,分析兩者相關(guān)性,旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集我院2012年全年住院患者送檢的標(biāo)本,包括痰、體液、血標(biāo)本。入選標(biāo)準(zhǔn):標(biāo)本中分離出Kp并進(jìn)行了藥物敏感性試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):環(huán)境監(jiān)測(cè)標(biāo)本；門診患者送檢標(biāo)本；住院患者14 d內(nèi)同一部位重復(fù)菌株標(biāo)本。最終從符合要求的標(biāo)本中得到Kp共252株。

1.2 細(xì)菌分離培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本分離、接種、培養(yǎng)、鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)。痰、體液等標(biāo)本選用合肥天達(dá)診斷試劑有限公司生產(chǎn)的血平板、巧克力平板、麥康凱平板；血培養(yǎng)選用需氧瓶或厭氧瓶經(jīng)美國(guó)BD-FX血培養(yǎng)儀培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌。使用美國(guó)BD pheonix細(xì)菌藥敏鑒定儀對(duì)所試菌株進(jìn)行鑒定并檢測(cè)藥物敏感性,其中質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯菌ATCC 700603、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853均購(gòu)自安徽省臨床檢驗(yàn)中心,按CLSI 2008年版標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行,藥物敏感性試驗(yàn)采用自動(dòng)MIC法測(cè)定,用標(biāo)準(zhǔn)菌株 ATCC 25922,ATCC 25923,ATCC 27853做室內(nèi)質(zhì)控。藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果中,菌株對(duì)同一類抗菌藥物中某一品種耐藥,則視為對(duì)該類抗菌藥物耐藥。

1.3 抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）

從醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中調(diào)取同期住院患者抗菌藥物使用數(shù)據(jù),排除抗菌中成藥,按抗菌藥物類別統(tǒng)計(jì)各類抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）。某抗菌藥物 AUD=該抗菌藥物用藥頻度（DDDs）×100/同期收治患者住院人天數(shù)。其中,抗菌藥物限定日劑量（DDD）依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的藥物日協(xié)定處方劑量和《新編藥物學(xué)》（第16版）推薦的劑量確定,DDDs=某抗菌藥物消耗總量/該藥品DDD值?？咕幬锓诸悈⒄铡栋不帐】咕幬锱R床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（2012年版）》進(jìn)行。某類抗菌藥物AUD為該類中各抗菌藥物使用強(qiáng)度之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)Kp耐藥率與抗菌藥物AUD相關(guān)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)算Pearson相關(guān)系數(shù),r＞0.8認(rèn)為兩者具有較強(qiáng)的相關(guān)性,r＜0.3認(rèn)為兩者之間的相關(guān)性較弱；對(duì)相關(guān)系數(shù)r顯著性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),P＜0.05和 P＜0.01分別表示該相關(guān)性有顯著和極顯著線性關(guān)系。用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行多個(gè)樣本耐藥率統(tǒng)計(jì)分析,如不全相等,則進(jìn)行卡方分割的兩兩比較,分析Kp對(duì)不同抗菌藥物耐藥率有無差異。P＜0.05和 P＜0.01分別表示該差異有顯著性和極顯著性。

2 結(jié)果

2.1 臨床標(biāo)本分離Kp耐藥情況

2012年共分離Kp 252株,耐藥情況見表1。其中,Kp對(duì)廣譜青霉素類的耐藥率超過75%,對(duì)磺胺類的耐藥率超過50%,而對(duì)含酶抑制劑頭孢類、碳青霉烯類、氨基苷類及喹諾酮類等的耐藥率均低于30%。

2.2 Kp對(duì)不同類別抗菌藥物耐藥率的差異性分析

應(yīng)用卡方分析結(jié)果顯示,Kp對(duì)不同類別抗菌藥物的耐藥率存在極顯著性差異（P=0.000）,提示Kp對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率不全相同。應(yīng)用卡方分割的兩兩比較,結(jié)果表明,Kp對(duì)氨基苷類、頭霉素類、喹諾酮類的耐藥率差異無顯著性（P＞0.05）,對(duì)含酶抑制劑青霉素類、頭孢類（第1,3,4代）、頭霉素類及其他 β-內(nèi)酰胺類的耐藥率差異均無顯著性（P＞0.05）,對(duì)含酶抑制劑頭孢類與碳青霉烯類耐藥率差異也無顯著性（P=0.627）。Kp對(duì)其余各類抗菌藥物之間的耐藥率不同,其中對(duì)廣譜青霉素類與其他類的耐藥率差異有極顯著性（P=0.000）,含酶抑制劑青霉素類與含酶抑制劑頭孢類、碳青霉烯類的耐藥率也有極顯著性差異（P=0.000）。兩兩比較后的 P值,經(jīng)整理見表 2。

2.3 Kp耐藥率與抗菌藥物AUD的相關(guān)性分析

Kp耐藥率與抗菌藥物AUD的相關(guān)性分析結(jié)果表明,兩者呈極顯著線性相關(guān)（r=0.769,P =0.003）。結(jié)果見表 1 和圖 1。

表1 252株Kp耐藥率與抗菌藥物AUD相關(guān)性分析

表2 Kp對(duì)不同類別抗菌藥物耐藥率的差異性分析

圖1 Kp耐藥率與抗菌藥物AUD相關(guān)性分析曲線圖

3 討論

我院2012年加強(qiáng)了病原微生物標(biāo)本送檢管理,送檢標(biāo)本檢出Kp株數(shù)達(dá)252株,但對(duì)不同類別抗菌藥物進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)的株數(shù)不盡相同,因而有必要比較該菌對(duì)不同類別抗菌藥物的耐藥率有無差異,以明確臨床應(yīng)當(dāng)優(yōu)選哪些藥物。

本研究結(jié)果顯示,Kp對(duì)各類抗菌藥物的耐藥率與文獻(xiàn)[4]報(bào)道有所不同,廣譜青霉素類耐藥率相對(duì)較高,頭孢類耐藥率相對(duì)較低。其可能原因在于,Kp耐藥性受抗菌藥物使用量的影響,兩者呈相關(guān)性[2-3],且大量應(yīng)用廣譜青霉素類抗菌藥物可減少Kp對(duì)頭孢菌素的耐藥率[4]。我院Kp對(duì)廣譜青霉素類的耐藥率超過75%,與該類藥物臨床應(yīng)用廣泛有關(guān),而廣譜抗菌藥物臨床用量可影響Kp的耐藥率[5],故應(yīng)考慮暫停使用該類藥物；對(duì)磺胺類的耐藥率超過50%,應(yīng)考慮結(jié)合藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用該類藥物；Kp對(duì)含酶抑制劑頭孢類、碳青霉烯類、氨基苷類及喹諾酮類藥物敏感,臨床可酌情優(yōu)選。

本研究結(jié)果顯示,頭霉素類耐藥率與其他多種類別的差異無顯著性,與該類菌株數(shù)量過少（僅12例）有關(guān),暫不能認(rèn)為Kp對(duì)頭霉素類敏感。此外,有研究認(rèn)為,大量應(yīng)用頭霉素類藥物,會(huì)誘導(dǎo)Kp及大腸埃希菌對(duì)其他抗菌藥物耐藥,誘導(dǎo)產(chǎn)生多重耐藥菌[6]。因此,建議治療Kp感染時(shí),不宜優(yōu)選頭霉素類。

值得注意的是,本研究中Kp對(duì)含酶抑制劑青霉素類、含酶抑制劑頭孢類的耐藥率差異有極顯著性（耐藥率分別為43.65%和2.41%,P=0.000）,很可能與我院2012年含酶抑制劑頭孢類臨床應(yīng)用受到嚴(yán)格控制而含酶抑制劑青霉素類應(yīng)用增加密切相關(guān)。革蘭陰性菌可引起β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的機(jī)制有4類:產(chǎn)酶如青霉素酶、頭孢菌素酶、β-內(nèi)酰胺酶、超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）,將其水解；細(xì)菌膜孔蛋白缺陷使其進(jìn)入減少或無法進(jìn)入；青霉素結(jié)合蛋白（PBP）編碼基因突變,導(dǎo)致PBP構(gòu)象改變,從而使其與構(gòu)象改變的PBP結(jié)合力下降；細(xì)菌菌膜上的外排泵（蛋白）編碼基因突變導(dǎo)致其外排增強(qiáng)[7-8]。已知頭孢類、青霉素類作用于革蘭陰性菌的具體PBP位點(diǎn)存在差異,因而出現(xiàn)本研究結(jié)果的機(jī)制可能在于,Kp在生存選擇壓力下,更多菌株發(fā)生青霉素的PBP位點(diǎn)改變,但具體機(jī)制有待進(jìn)一步明確。

Kp對(duì)碳青霉烯類藥物依然很敏感,原因可能為,碳青霉烯類對(duì)Kp所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶特別是ESBLs等有較高的穩(wěn)定性[9]。但我院監(jiān)測(cè)中已發(fā)現(xiàn)其耐藥菌株。碳青霉烯類抗菌藥物被視為治療Kp的最后屏障,臨床需謹(jǐn)慎使用,不可作為常規(guī)治療的首選藥物。

參考文獻(xiàn):

[1]陶紅英,劉建云.27756例住院患者醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41（20）:2025-2026.

[2]魏建英,李 亮,袁 麗.我院2005-2010年肺炎克雷伯菌的耐藥性變遷及其與抗菌藥物臨床用量的相關(guān)性分析[J].中國(guó)藥房,2012,23（14）:1291- 1292.

[3]吉佩忠,穆殿平,徐彥貴,等.2006-2009年抗菌藥物應(yīng)用頻數(shù)與細(xì)菌耐藥相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21（9）:1865-1867.

[4]林志強(qiáng),張國(guó)偉,王大璇,等.我院細(xì)菌耐藥率變遷與抗菌藥物用量的相關(guān)性研究[J].中國(guó)藥物警戒,2011,8（2）:75-80.

[6]方 歡,施惠海,郭水根,等.肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥性與對(duì)多種抗菌藥物使用量間的相關(guān)性分析[J].中國(guó)抗生素雜志,2011,36（10）:778- 782.

[7]蔡培泉,范曉東,趙寅瀅,等.肺炎克雷伯菌臨床分離株獲得性耐藥基因檢測(cè)及指標(biāo)聚類分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21（20）:4194-4197.

[8]Fournier S,Brun-Buisson C,Jarlier V.Twenty years of antimicrobial resistance control programme in a regionalmultihospital institution,with focus on emerging bacteria （VRE and CPE） [J].Antimicrob Resist Infect Control,2012,1（1）:9.

[9]王 霞.患兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原學(xué)特點(diǎn)及抗感染策略[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20（21）:3422-3424.