下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響因素分析及防治對策

尹向輝,張慶恩,張雪松,張艷蕊,孫 健,戴士峰

（河北省唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)二科,河北 唐山 063000）

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是大型骨科手術(shù)尤其是關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)后下肢DVT的發(fā)生率為 31.2%～37.4%[1],全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKR)后 DVT的發(fā)生率為38.5%～62.7%[2]。下肢DVT血栓向近心端擴(kuò)展,嚴(yán)重者可發(fā)生致命性肺栓塞和遠(yuǎn)期深靜脈功能不全[3]。為探求關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT發(fā)生的影響因素,更好地指導(dǎo)臨床完善防治措施,筆者對106例DVT患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性研究,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科病房2011年1月至2014年1月行THR與TKR手術(shù)術(shù)后發(fā)生下肢DVT的患者106例作為研究對象(DVT組),選取同期行THR與TKR手術(shù)術(shù)后未發(fā)生DVT的120例患者為對照組(非DVT組)。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:彩色多普勒超聲表現(xiàn)為下肢靜脈管腔不能壓閉,血管腔內(nèi)無回聲或低回聲,脈沖多譜勒顯示血栓段靜脈內(nèi)僅探及少量血流信號(hào)或無血流信號(hào),頻譜或血流不隨呼吸變化；臨床表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛、皮溫升高、皮膚色澤改變或色素沉著,行走后腫脹加重。納入標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)行硬膜外麻醉者；術(shù)后DVT得到明確診斷；術(shù)前行雙下肢血管彩超檢查無陳舊性深靜脈血栓者。排除標(biāo)準(zhǔn):既往有血管外科手術(shù)史或栓塞史者；惡性腫瘤患者；肝病患者；哺乳期婦女及病歷資料不完整者。106例 DVT患者中,男49例,女57例；年齡36～73歲,平均（62.3±5.8）歲；行THR手術(shù)50例,行TKR手術(shù)56例；術(shù)后1～3d發(fā)生DVT者74例,4～5 d 21例,6 d以上11例。106例患者中發(fā)生下肢周圍靜脈血栓100例,中心靜脈血栓6例。兩組患者的一般資料比較見表1。

表1 下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生下肢DVT的單因素分析[例（%）]

1.2 方法與變量賦值

采用成組設(shè)計(jì)病例對照研究,將術(shù)后下肢DVT者設(shè)為DVT組,將對照組設(shè)計(jì)為非DVT組,設(shè)計(jì)調(diào)查表收集患者基礎(chǔ)信息,對收集的信息進(jìn)行單因素分析,并對兩組差異顯著的變量通過二分類Logistic回歸分析,探求THR與TKR手術(shù)術(shù)后下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并有針對性地提出防治對策。調(diào)查表設(shè)計(jì)19項(xiàng)變量:患者社會(huì)學(xué)信息,包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、酗酒史、是否合并糖尿病及高血壓等變量；術(shù)前檢查指標(biāo),包括血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白計(jì)數(shù)或定量、凝血功能（凝血酶原時(shí)間、凝血活酶時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）、術(shù)前下肢B超檢查結(jié)果；手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)類型、置換關(guān)節(jié)數(shù)、術(shù)前是否預(yù)防性抗凝、置換假體類型、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量等；術(shù)后指標(biāo),包括術(shù)后物理抗凝類型等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Epitata軟件建立數(shù)據(jù)庫,采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。術(shù)后 DVT的單因素分析采用χ2檢驗(yàn),獨(dú)立影響因素分析采用二分類變量的非條件Logistic回歸模型（因變量賦值,DVT=1,非DVT=0,各變量賦值情況見表1）,變量篩選采用逐步回歸法,納入水準(zhǔn)取雙側(cè)0.10,剔除水準(zhǔn)取雙側(cè)0.15,用 OR值反映各因素對DVT的影響程度,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組患者的性別、年齡等19項(xiàng)基礎(chǔ)信息對比見表1。兩組患者在年齡構(gòu)成、體重指數(shù)構(gòu)成、是否患糖尿病、凝血指標(biāo)是否異常、手術(shù)類型構(gòu)成、置換關(guān)節(jié)數(shù)、假體類型、術(shù)中出血量構(gòu)成及術(shù)后是否使用下肢血液循環(huán)泵等指標(biāo)構(gòu)成方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無顯著性。

2.2 多元回歸分析

將上述單因素分析中兩組構(gòu)成差異顯著的年齡構(gòu)成、體重指數(shù)構(gòu)成、是否患糖尿病、凝血指標(biāo)是否異常、手術(shù)類型構(gòu)成、置換關(guān)節(jié)數(shù)、假體類型、術(shù)中出血量構(gòu)成及術(shù)后是否使用下肢血液循環(huán)泵等變量引入非條件性Logistic回歸模型。結(jié)果顯示,年齡60歲以上（OR = 2.784）、手術(shù)類型（全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),OR = 2.391）、合并糖尿病(OR = 2.190)、凝血指標(biāo)異常(OR = 3.089)、使用骨水泥型假體(OR=2.232)、術(shù)后未使用下肢血液循環(huán)泵(OR=2.552)等指標(biāo)是術(shù)后DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體重指數(shù)構(gòu)成、置換關(guān)節(jié)數(shù)、術(shù)中出血量等指標(biāo)則未引入模型,見表2。

表2 下肢關(guān)節(jié)手術(shù)患者發(fā)生下肢DVT的Logistic回歸分析

3 討論

下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的機(jī)制主要與手術(shù)導(dǎo)致血管壁損傷、術(shù)后機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)及靜脈血流緩慢等有關(guān):血管壁損傷,大型關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)中會(huì)不同程度損傷血管壁,激活血小板發(fā)生凝集和黏附,并引發(fā)血管活性物質(zhì)釋放,加劇血小板凝集,促使血栓形成；血液高凝狀態(tài),關(guān)節(jié)置換術(shù)導(dǎo)致的血管壁損傷激活凝血因子,術(shù)中失血導(dǎo)致血液相對濃縮,假體植入會(huì)刺激炎性因子釋放,上述因素造成血管內(nèi)環(huán)境有利于血栓形成[5]；靜脈血流緩慢,患者術(shù)后下肢長期制動(dòng)導(dǎo)致肌肉收縮能力下降,加之止血帶的使用使靜脈血流滯緩,血液黏滯度增加,局部循環(huán)障礙導(dǎo)致組織缺氧,促發(fā)下肢DVT。

本研究結(jié)果顯示,高齡、凝血功能異常、手術(shù)類型、糖尿病、假體類型、術(shù)后物理抗凝類型是下肢關(guān)節(jié)術(shù)后下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而體重指數(shù)、置換關(guān)節(jié)數(shù)、術(shù)中出血量等因素在單因素分析中有顯著性意義。劉軍等[6]對145例THR術(shù)后下肢DVT的病例進(jìn)行了研究,結(jié)果表明,高齡、女性、同時(shí)行雙側(cè)關(guān)節(jié)置換、使用骨水泥等是術(shù)后DVT的危險(xiǎn)因素。Chotanaphuti等[7]報(bào)道,高齡、合并心血管病、血液系統(tǒng)疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、二次關(guān)節(jié)置換術(shù)是TKR術(shù)后下肢DVT的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果與前人報(bào)道結(jié)果既有共性,也有差異,主要體現(xiàn)在:1）年齡（≥60 歲,OR =2.784）。劉莉等[8]報(bào)道,創(chuàng)傷骨折合并糖尿病患者術(shù)前發(fā)生下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2.062倍。老年患者往往由于罹患高血脂、糖尿病、心臟病等多種疾病,加之肌張力下降、體質(zhì)較差、血液狀態(tài)不佳等因素,大型骨科手術(shù)術(shù)后更易發(fā)生下肢 DVT。2）凝血功能異常（OR =3.089）。研究表明,術(shù)前部分凝血活酶時(shí)間（APTT）縮短（＜28.5 s）[9]、D-二聚體水平升高(OR =1.54,95%CI 1.10～2.17)[10]是TKR或THR術(shù)后發(fā)生 DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。3）糖尿病(OR=2.190)。糖尿病患者多伴脂質(zhì)代謝紊亂,導(dǎo)致膽固醇與游離脂肪酸在血管壁上沉積,促進(jìn)粥樣斑塊進(jìn)展,加重血管硬化與退行性變,易促成血栓形成[11]。4）使用骨水泥假體(OR = 2.232)。骨水泥假體關(guān)節(jié)置換可破壞血液中的單核細(xì)胞和粒細(xì)胞,釋放出蛋白水解酶,后者溶解細(xì)胞,進(jìn)而補(bǔ)體系統(tǒng)激活,加速血栓形成。同時(shí)骨水泥的熱聚合效應(yīng)可損傷血管內(nèi)膜,髓內(nèi)操作時(shí)產(chǎn)生的高壓容易誘發(fā)脂肪栓塞[12]。5）手術(shù)類型（全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),OR=2.391）。本研究中TKR術(shù)后 DVT的發(fā)生率是THR的2.4倍,這可能與TKR術(shù)中截骨與剝離面積通常較THR大,骨水泥使用量較大有關(guān),相對更易引發(fā)術(shù)后局部組織水腫與隱性失血,增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。6）術(shù)后機(jī)械抗凝方式(未使用下肢血液循環(huán)泵,OR=2.552)。本研究結(jié)果表明,術(shù)后未使用下肢靜脈循環(huán)泵患者DVT的發(fā)生率是使用循環(huán)泵的2.6倍。下肢靜脈循環(huán)泵可利用空氣壓力擴(kuò)張和壓縮下肢血管及肌肉,可預(yù)防靜脈血的滯留。單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而未引入Logistic模型的諸因素中,可視為潛在影響因素,體重指數(shù)較高的患者術(shù)中操作難度相對較大,更易損傷血管內(nèi)膜,且術(shù)后B超監(jiān)測深部靜脈難度加大,彈力襪的功效發(fā)揮也會(huì)降低；術(shù)中出血量增加意味著外輸血量的增加,庫存血中含有大量凝血因子和細(xì)胞碎片,加劇血液高凝狀態(tài)[14]；另外,雙側(cè)關(guān)節(jié)置換,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量勢必延長或增加,下肢完全制動(dòng),更易發(fā)生DVT。

關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的預(yù)防對策:1）重視術(shù)前評估,積極控制血糖。關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)重視術(shù)前檢查,高度關(guān)注高齡、肥胖、糖尿病患者,對糖尿病患者需積極控制血糖,空腹血糖維持在6～8 mmol/L[15],并調(diào)整患者飲食,確保做好手術(shù)準(zhǔn)備。對雙側(cè)關(guān)節(jié)均需置換者,宜分次進(jìn)行,減少術(shù)后 DVT的發(fā)生概率。2）加強(qiáng)術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理與超聲監(jiān)測。關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT患者早期癥狀多以進(jìn)行性下肢沉重和腫脹為主,術(shù)后要注重患者的癥狀變化,并觀察有無水腫、靜脈怒張、色澤改變,同時(shí)注意患者皮溫變化,并于健側(cè)下肢對比。對術(shù)后主訴下肢脹痛,患肢皮膚蒼白、皮溫下降、淺靜脈充盈者及小腿腓腸肌局部壓痛(Homan)試驗(yàn)陽性者要高度警惕DVT,迅速做彩色多普勒超聲檢查,這是確診DVT最便捷的手段,可了解栓塞的程度和部位、彩超對髂靜脈和股靜脈等近端血栓敏感度較高,近年來對下肢遠(yuǎn)端DVT的敏感度也不斷提高[16]。3）采取術(shù)后物理抗凝。術(shù)后使用加壓彈力襪對降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)已廣為認(rèn)可,尤其適用于高危出血傾向者；目前術(shù)后使用下肢靜脈循環(huán)泵可通過間歇性充氣,實(shí)現(xiàn)由遠(yuǎn)端向近端壓縮血管與肌肉,增加靜脈回流,本研究結(jié)果也表明使用血液循環(huán)泵較之不使用循環(huán)泵能明顯減少DVT的發(fā)生。4）術(shù)后藥物抗凝?？墒褂玫头肿痈嗡丶澳敢种苿┤A法林等,近年來,低分子肝素由于半衰期長、生物利用度高而廣泛應(yīng)用于臨床,成為預(yù)防DVT的首選藥物。于洋等[17]對關(guān)節(jié)置管術(shù)患者不同時(shí)機(jī)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防DVT的效果進(jìn)行了研究,結(jié)果表明,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后 DVT的發(fā)生率相當(dāng)（20.0%比 18.2%比24.6%）,且術(shù)前與術(shù)中使用低分子肝素又加重術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,術(shù)前采取抗凝措施,并未明顯降低DVT的發(fā)生概率,因而筆者主張術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣4000～6000U[18],持續(xù)14 d為宜。近年來有報(bào)道,Xa因子直接抑制劑利伐沙班在骨科大型手術(shù)術(shù)后預(yù)防下肢DVT與肺栓塞的效果要優(yōu)于低分子肝素,且為口服用藥,無須實(shí)驗(yàn)室生物監(jiān)測,成為大型骨科手術(shù)術(shù)后藥物抗凝的又一種選擇[19]。

綜上所述,高齡、凝血功能異常、手術(shù)類型、糖尿病、假體類型、術(shù)后物理抗凝類型是下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,針對這些因素重視術(shù)前輔助檢查與評估,強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理與監(jiān)測,積極的預(yù)防性抗凝治療是預(yù)防下肢DVT的必要和有效措施。

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