經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用

【摘要】目的：探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用。方法：回顧分析2010年12月～2013年2月采用常規(guī)器械行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)45例。經(jīng)臍下緣做約1.5cm弧形切口，穿刺3個(gè)5mmTrocar，術(shù)中使用多角度可旋轉(zhuǎn)分離鉗。結(jié)果：45例膽囊患者平均住院2.3d，術(shù)后均未發(fā)生膽漏、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：在正確選擇病例的前提下，手術(shù)醫(yī)生密切配合.經(jīng)臍腹腔鏡膽囊切除術(shù)同樣安全，而且具有創(chuàng)傷更小，切口更美觀的良好效果。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)臍單孔法 腹腔鏡 膽囊切除

微創(chuàng)外科是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展的必然趨勢(shì)，追求最小創(chuàng)傷又達(dá)到美觀效果是每一個(gè)外科醫(yī)師的不懈努力的方向。臍是人身上唯一的自然癍痕，又是腹壁最薄的部位。經(jīng)臍單孔手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)腹壁無(wú)可見(jiàn)疤痕。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是當(dāng)前微創(chuàng)外科領(lǐng)域的先進(jìn)技術(shù)。

我院在熟練掌握三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，于2010年12月24日開(kāi)展首例經(jīng)臍單孔常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。至2013年2月已順利完成45例，得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共45例，女20例，男25例；年齡35～68歲，平均49歲：其中膽囊息肉伴慢性膽囊炎6例，慢性結(jié)石性膽囊炎39例。病人近期無(wú)急性膽囊炎發(fā)作史，無(wú)嚴(yán)重合并癥，無(wú)心腦血管基礎(chǔ)性疾病，病程2個(gè)月～6年，平均2.5年。

1.2 手術(shù)方法

使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，10mm30°常規(guī)硬鏡。10mm常規(guī)施夾鉗，5ram分離鉗，常規(guī)電鉤等。未使用其他特殊器械。氣管插管全麻，雙下肢分開(kāi)剪刀位，呈頭高腳低左側(cè)傾斜15～30°側(cè)臥位。主刀站于患者兩腿之間，助手站于患者左側(cè)。

首先于臍窩內(nèi)上緣弧形切開(kāi)皮膚長(zhǎng)約12mm，建立氣腹。穿刺置入10mmTrocar腹腔鏡探查，如膽囊無(wú)粘連，膽囊三角結(jié)構(gòu)清晰，直觀判斷手術(shù)難度不大。逐行經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除。沿臍窩向切口左右兩側(cè)各切開(kāi)5mm，10mm，只切開(kāi)皮膚及少許皮下組織，不切開(kāi)筋膜及白線。于左右兩側(cè)分別置人5mm，10mmTrocar。穿刺Trocar時(shí)均首先向外側(cè)潛行約3mm再轉(zhuǎn)垂直刺入腹腔，以保證3個(gè)Trocar之間有正常筋膜及腹膜組織以防止漏氣。腹腔鏡孔Trocar盡量外拔遠(yuǎn)離腹壁。兩操作Trocar盡量貼近腹壁且不在同一水平，使3個(gè)Trocar呈品字形排列。

減少器械內(nèi)外干擾，首先用無(wú)柄電凝棒或吸引器棒鈍性分離膽囊三角漿膜，分離鉗鉗夾（手柄弧形向上）牽拉膽囊。鈍銳性分離膽囊三角，仔細(xì)辨清膽囊管，膽囊動(dòng)脈、膽總管。以10mm施夾器夾閉膽囊管及膽囊管動(dòng)脈并離斷，電鉤切除膽囊，電凝棒或電鉤電凝膽囊床。以自制標(biāo)本袋（吸引器管內(nèi)包裝袋）經(jīng)臍孔取出膽囊。

2 結(jié)果

45例手術(shù)獲成功：1例術(shù)后放置細(xì)硅膠引流管，36h后拔除。首例時(shí)間較長(zhǎng)（158min），平均手術(shù)時(shí)間為78min，術(shù)中出血量均<50ml。術(shù)后未出現(xiàn)出血、膽汁漏、戳孔感染等并發(fā)癥。病人術(shù)后恢復(fù)良好，疼痛感較輕，當(dāng)天就下床并飲少許白開(kāi)水。切口愈合良好，疤痕隱蔽，取得了較好的美容效果。術(shù)后住院天數(shù)1～5d，住院時(shí)間與費(fèi)用與3孔法相近。術(shù)后隨訪1個(gè)月，病人滿意，臍部無(wú)明顯疤痕。

3 討論

作為一項(xiàng)新近開(kāi)展的新技術(shù)，經(jīng)臍單孔腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于“無(wú)瘢痕”的美容效果，以及因手術(shù)切口減少而降低切口并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后疼痛減輕、康復(fù)加快等。經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)已涉及卵巢囊腫切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、闌尾切除術(shù)、右半結(jié)腸切除等領(lǐng)域，但由于手術(shù)難度比常規(guī)腹腔鏡大，在一定程度上也限制了其發(fā)展。

3.1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝膽手術(shù)的操作要點(diǎn)

當(dāng)前多數(shù)經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝膽手術(shù)在操作技巧上要求醫(yī)生和器械高度相互融洽。總結(jié)45例病歷資料，我們認(rèn)為：

（1）患者體位：采用截石位，術(shù)者應(yīng)站于患者兩腿之間，有利于提供充足的操作空間，切方便器械的出入；

（2）喉罩全身麻醉：可以減少插管對(duì)患者的刺激，減少患者的畏懼，利于患者恢復(fù)。

3.2 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

本組45例膽囊疾病患者術(shù)前均未放置胃管，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)腹脹等不適。隨訪兩周后，臍部無(wú)明顯手術(shù)瘢痕，符合“無(wú)疤痕（no scar）”手術(shù)的美容要求，患者和家屬更易接受。同時(shí)經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)大大降低了切口疝、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者術(shù)后疼痛等不適，縮短了住院時(shí)間，節(jié)省了住院費(fèi)用。

3.3 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的局限性

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)相比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，只經(jīng)過(guò)臍一個(gè)空，手術(shù)難度大，減少了操作空間。

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