以偏癱為首發(fā)癥狀的基底動脈尖綜合征

1臨床資料

患者，男性，50歲，于2011年6月24日因左側(cè)肢體無力2小時(shí)入院。緣于2小時(shí)前，無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，左手不能持物，不能行走，未經(jīng)特殊治療，病情無好轉(zhuǎn)。無發(fā)熱、頭痛、頭暈、意識障礙。既往患糖尿病13年，使用門冬胰島素治療5年。入院查體：T36.8℃，P86次/分，BP130/80mmHg，一般狀態(tài)尚可，查體合作，營養(yǎng)佳，自動體位，推入病房，查體合作，內(nèi)科系統(tǒng)未見異常體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神清語明，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射對稱存在，眼球各向運(yùn)動正常，兩側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌張力低，右側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)痛覺減退，左側(cè)肢體腱反射減弱，左側(cè)Babinski征陽性，左側(cè)Chaddock征陽性，無頸強(qiáng)，共濟(jì)試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。入院時(shí)頭部CT檢查顯示：兩側(cè)腔隙性腦梗塞，右側(cè)枕葉腦梗塞。入院后給予降纖、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、腦保護(hù)劑、胰島素等對癥治療。入院后第2天左側(cè)肢體無力逐漸加重，左側(cè)肢體肌力1級?；颊呷朐汉蟮?天，出現(xiàn)嗜睡癥狀，并出現(xiàn)表情淡漠，記憶力減退癥狀，呈間斷性、進(jìn)行性加重，每次發(fā)作時(shí)間2～3小時(shí)不等，并呈進(jìn)行性加重。發(fā)病第5天上述癥狀每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)約7～8小時(shí)，并出現(xiàn)眼球上視不能，對光反射遲鈍，左側(cè)視野同向偏盲。復(fù)查頭部CT及查頭部MRI均顯示：右側(cè)丘腦、右枕葉、右側(cè)顳葉、右側(cè)中腦梗塞。

臨床診斷：基底動脈尖綜合征。經(jīng)降纖、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、腦保護(hù)劑、胰島素及對癥治療10天后未再出現(xiàn)嗜睡癥狀、表情淡漠、記憶力減退癥狀。治療40天后，左側(cè)肢體無力明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力4級，可自行行走，眼球上視不能、對光反射遲鈍癥狀消失。但遺留左側(cè)痛覺略減退及左側(cè)視野同向偏盲，基本痊愈出院。

2討論

基底動脈尖綜合征是基底動脈尖端分出的小腦上動脈和大腦后動脈閉塞后導(dǎo)致眼球運(yùn)動障礙及瞳孔異常、覺醒和行為障礙，可伴有記憶力喪失、對側(cè)偏盲或皮層盲。中老年人常突然發(fā)生意識障礙并較快恢復(fù)，出現(xiàn)瞳孔改變、動眼神經(jīng)麻痹、垂直凝視麻痹，無明顯運(yùn)動障礙，應(yīng)想到該綜合征的可能，如有皮層盲或偏盲、嚴(yán)重記憶障礙更支持。CT及MRI顯示丘腦、枕葉、側(cè)顳葉和中腦多發(fā)病灶可確診。

出現(xiàn)眼球上視不能，眼球運(yùn)動障礙為基底動脈尖綜合征的主要特征之一。枕葉梗塞后使動眼神經(jīng)核、動眼神經(jīng)根受累，可出現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲。陣發(fā)性、進(jìn)行性加重的嗜睡、表情淡漠及記憶力減退：病變部位在顳葉及中腦動脈閉塞導(dǎo)致腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累，患者可表現(xiàn)突發(fā)昏迷，以后逐漸清醒，清醒后出現(xiàn)淡漠。由于上述結(jié)構(gòu)均為深穿支供血，側(cè)支循環(huán)不易建立，恢復(fù)較慢。本病累及腦內(nèi)多結(jié)構(gòu)，尤其是腦干、丘腦，一般預(yù)后較差，治愈率低，致殘性高。本例患者左側(cè)肢體活動障礙，考慮與病灶或周圍水腫累及錐體束有關(guān)，而錐體束在腦內(nèi)走形較長易被累及，丘腦梗死時(shí)癱瘓是因?yàn)樗[影響內(nèi)囊所致，為不完全癱瘓，偏身感覺障礙持續(xù)時(shí)間長。偏身感覺障礙，偏盲或皮質(zhì)盲，大腦后動脈近端深穿支的鼻塞或缺血導(dǎo)致大腦腳梗死可產(chǎn)生偏癱；偏身感覺障礙，雙側(cè)病變可導(dǎo)致四腳癱。丘腦梗死可持續(xù)長時(shí)間的偏身感覺障礙，水腫期可影響內(nèi)囊導(dǎo)致對側(cè)偏癱。通過以上分析，患者可明確診斷為基底動脈尖綜合征。但此例以偏癱為首發(fā)癥狀，而且癱瘓較重的基底動脈尖綜合征較為少見。