低溫等離子消融、YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療持續(xù)變應(yīng)性鼻炎的比較研究

李宏浙

【摘 要】：目的：比較低溫等離子消融、YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療持續(xù)變應(yīng)性鼻炎的臨床療效。方法：選取76例伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者，按時(shí)數(shù)字表法分為兩組，各38例，觀察組在鼻中隔矯正術(shù)后給予低溫低離子消融治療，對(duì)照組在鼻中隔矯正術(shù)后給予YAG激光治療，比較兩組治療效果及臨床癥狀評(píng)分。結(jié)果：觀察組術(shù)后4周、1年有效率均明顯高于對(duì)照組（97.37% VS 84.21%，94.74%% VS 71.05%）；噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分均低于對(duì)照組（0.53±0.08 VS 0.96±0.11， 0.44±0.06 VS 0.98±0.13， 0.52±0.07 VS 0.95±0.11， 0.47±0.06 VS 0.86±0.09）。結(jié)論：低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)有助于改善患者臨床癥狀，提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】：鼻中隔矯正術(shù) 低溫等離子消融 YAG激光 變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指特異性個(gè)體與致敏原接觸后通過免疫球蛋白（IgE）介導(dǎo)的遞質(zhì)（主要是組胺）釋放，同時(shí)存在多種免疫活性細(xì)胞及細(xì)胞因子共同參與的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)性疾病。臨床典型癥狀表現(xiàn)為清水樣鼻涕、陳發(fā)性噴嚏以及鼻塞、鼻癢。目前，雖然變應(yīng)性鼻炎雖然采用藥物治療及免疫取得了較大進(jìn)展，但仍然存在一些患者特別是同時(shí)伴有鼻中隔偏曲的患者治療療效不滿意[1]。本研究對(duì)收治的AR患者分別采用低溫低離子消融、YAG激光輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)治療，對(duì)其療效進(jìn)行比較，旨在為AR臨床治療提供一定的資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年6月～2013年6月收治的76例伴鼻中隔偏曲的AR患者，其中男45例，女31例；年齡18～57歲，平均年齡（30.6±4.2）歲。所有患者均符合2004年蘭州中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉分會(huì)制定的“變應(yīng)性鼻炎診治原則和推薦方案”[2]，且均伴有不同程度鼻中隔偏曲。在進(jìn)行治療前，所有患者均采用抗組胺藥及激素類藥物治療，療效較差。鼻中隔偏曲類型：“棘”型彎曲12例、“S”型偏曲19例、“嵴”型彎曲6例、“C”型偏曲39例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各38例，兩組患者年齡、性別、鼻中隔偏曲類型等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均給予鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)：患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，用1%丁卡因腎上腺素棉片在鼻內(nèi)鏡直視下鼻腔粘膜充分表面麻醉后，于鼻中隔左側(cè)皮膚與黏膜交界處于用2%利多卡因（其中含1：1000鹽酸腎上腺素），下鼻甲侵潤(rùn)麻醉；于黏膜與鼻中隔左側(cè)皮膚交界處作一弧形切口；用小剝離子由鼻腔頂起，至鼻腔底部止，分離左側(cè)黏軟骨膜，使需要切除的鼻中隔嵴突、骨棘或篩骨垂直板得以充分暴露；“田”字形分切偏曲的鼻中隔軟骨，將各小塊間切除間寬約2～4mm的軟骨條，同時(shí)將仍在對(duì)側(cè)黏軟骨膜附著的鼻中隔軟骨向中線推，從而使鼻中隔平直；間斷鼻中隔軟骨與篩骨垂直板之間的連接；自篩骨垂直板前緣開始進(jìn)行對(duì)側(cè)黏骨膜分離；用咬骨鉗在充分分離后將偏曲的部分犁骨和篩骨垂直板切除；將鼻底的部分腭骨鼻嵴鑿除后，給予充分止血、復(fù)位黏骨膜，確定鼻中隔居中、平直后進(jìn)行切口縫合。觀察組在鼻中隔矯正術(shù)后給予低溫低離子消融治療：采用來(lái)自德國(guó)的BM780Ⅱ型雙極低溫等離子射頻消融儀，功率設(shè)定為4擋，分別于下鼻甲前端、下緣以及后端選取2～3點(diǎn)，在黏膜下使用刀頭持續(xù)4～5s潛行1cm左右，發(fā)現(xiàn)下鼻甲縮小、鼻腔通氣好，則可結(jié)束手術(shù)，給予膨脹海綿填塞于雙側(cè)鼻腔，1周后進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理。對(duì)照組在鼻中隔矯正術(shù)后給予YAG激光治療：將YAG激光光纖在鼻內(nèi)鏡直視下導(dǎo)入鼻腔后端，將光線尖端與蝶腭孔區(qū)對(duì)準(zhǔn)后，對(duì)其黏膜進(jìn)行燒灼，一般直徑為1cm左右，將蝶腭神經(jīng)切斷，然后采用YAG激光對(duì)鼻中隔前上方、游離緣下端、下鼻甲前端以及后方進(jìn)行燒灼直至黏膜表面有白色表淺結(jié)痂形成，并且需要對(duì)鼻丘處粘膜進(jìn)行燒灼。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南（2009年，武夷山）》中的臨床癥狀評(píng)分對(duì)治療4周后患者臨床癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)：噴嚏：連續(xù)打噴嚏3-9次為1分、10-15次為2分、超過15次為3分；流涕：每日擤鼻次數(shù)少于4次為1分、5-10次為2分、超過10次為3分；鼻塞：偶發(fā)為1分，全天均用口呼吸為3分，兩者之間為2分；鼻癢：間歇發(fā)作為1分，伴有蟻行感、可以忍受為2分，癥狀難以忍受為3分。

根據(jù)積分下降指數(shù)評(píng)估治療效果，分為顯效（積分下降指數(shù)≥51 %）、有效（積分下降指數(shù)≥21 %）、無(wú)效（積分下降指數(shù)<20 %）三個(gè)等級(jí)，有效率為顯效加有效之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，臨床癥狀等計(jì)量資料用（ ±s）表示，采用t進(jìn)行檢驗(yàn)；治療效果等計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用卡方進(jìn)行檢驗(yàn)，以P<0.05表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組術(shù)后4周顯效顯效33例，有效4例，術(shù)后1年時(shí)顯效28例，有效8例，均明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組臨床癥狀和體征評(píng)分比較

治療后，觀察組患者的噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

3 討論

AR屬于一種Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，其發(fā)病機(jī)制不僅與抗原抗體反應(yīng)存在關(guān)系，同時(shí)與副交感神經(jīng)興奮性異常增高之間存在密切相關(guān)。翼管神經(jīng)及篩前神經(jīng)分布于鼻中隔及鼻腔外側(cè)壁，均含有副交感神經(jīng)纖維，興奮時(shí)會(huì)有乙酰膽堿至局部釋放，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血流增加、腺體分泌，造成患者出現(xiàn)噴嚏、流涕、鼻癢等癥狀[3]。鼻中隔偏曲與AR發(fā)病存在著密切關(guān)系，鼻中隔偏曲不僅會(huì)導(dǎo)致鼻腔機(jī)械性阻塞，同時(shí)能夠長(zhǎng)期不平衡刺激兩側(cè)鼻腔，造成異常神經(jīng)反射，從而使臨床癥狀加劇。AR患者合并鼻中隔偏曲，一般均伴有雙下甲黏膜肥厚，下鼻甲黏膜中具有豐富的膽堿能神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，其對(duì)于腺體的分泌和血管舒張具有重要作用。鼻丘被認(rèn)為是AR發(fā)作的扳機(jī)點(diǎn)和敏感區(qū)[4]。

目前，雖然變應(yīng)性鼻炎雖然采用藥物治療及免疫取得了較大進(jìn)展，但仍然存在一些患者特別是同時(shí)伴有鼻中隔偏曲的患者治療療效不滿意。采用鼻中隔矯正術(shù)通過對(duì)部分副交感纖維的破壞、噴嚏反射弧傳入通路阻斷，使鼻對(duì)外界不良刺激的敏感性降低，從而有效改善患者臨床癥狀。YAG激光是通過激發(fā)高能量激光使組織瞬間升溫并發(fā)生凝固、分解、碳化。YAG激光的切割效率較高，但深度不宜把握，容易對(duì)周圍正常組織造成損害 [5]，本文研究中，對(duì)照組者治療后噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢評(píng)分雖均<1，但仍明顯高于對(duì)照組，提示YAG激光切割術(shù)對(duì)患者臨床癥狀改善作用有限。

低溫等離子消融采用的是通過等離子刀帶電粒子所帶能力產(chǎn)生熱效應(yīng)，分解靶組織中細(xì)胞打開分子鍵，使其成為低分子量氣體、小分子、原子的原理[6]。等離子電刀能夠?qū)囟染_控制在40～70℃，這樣不僅能夠使膠原蛋白分子螺旋結(jié)構(gòu)皺縮、組織減容，并且不會(huì)對(duì)表皮黏膜造成損傷。射頻消融術(shù)可以破壞副交感神經(jīng)末梢，使神經(jīng)末梢敏感性降低，減少肥大細(xì)胞脫顆粒過程，減少釋放乙酰膽堿，降低腺體分泌，減輕血管擴(kuò)張，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織水腫吸收，縮小下鼻甲，改善鼻腔通氣[7]。本文研究表明，觀察組術(shù)后4周及術(shù)后1年治療療效均高于對(duì)照組，提示低溫等離子消融可有效持續(xù)變應(yīng)性鼻炎的治療效果。

綜上所述，低溫等離子消融輔助鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)有助于改善患者臨床癥狀，提高治療效果，當(dāng)然這一結(jié)論有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入的研究。

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