腦血管病的綜合預(yù)防途徑探討

趙愛江，石海雷

肅寧縣人民醫(yī)院，河北 肅寧 06235O

腦血管病的綜合預(yù)防途徑探討

趙愛江，石海雷

肅寧縣人民醫(yī)院，河北 肅寧 06235O

目的：探討腦血管病的綜合預(yù)防措施，為腦血管病長期預(yù)防的有效途徑提供科學(xué)依據(jù)。方法：對有腦血管病危險因素的患者制定綜合預(yù)防方案，并對預(yù)防對象進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和觀察，3年后對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：腦血管病的發(fā)生與多種危險因素有關(guān)；堅(jiān)持預(yù)防與未堅(jiān)持預(yù)防者的腦卒中發(fā)病率有顯著差異（P＜0.01）；社區(qū)患者能夠長期堅(jiān)持預(yù)防的人數(shù)與非社區(qū)比較有顯著差異（P＜0.01）。結(jié)論：把腦血管病的綜合預(yù)防與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，才能保持腦血管病預(yù)防的合理性和長期性，才能有效降低腦血管病的發(fā)病率。

腦血管病；綜合預(yù)防；社區(qū)醫(yī)療

腦血管病流行病學(xué)研究表明，腦血管病的發(fā)生與多種危險因素有關(guān)，腦血管病重在預(yù)防。采取何種途徑并盡早針對腦血管病的危險因素進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防其發(fā)生是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。已有的研究多針對某一種危險因素的干預(yù)，如單純控制高血壓、抗血小板聚集等，基本局限于到醫(yī)院就診的患者，雖然取得了一定的效果，但由于腦血管病的病因復(fù)雜，人群發(fā)病率高，因此單純進(jìn)行某一單一危險因素和小范圍的干預(yù)治療已顯示出明顯的不足。腦血管病的預(yù)防必須走出醫(yī)院、走向社區(qū)，采取社會化的綜合性預(yù)防措施。國外在腦血管病的社會化綜合預(yù)防方面已逐步展開，而國內(nèi)尚未見相關(guān)研究報(bào)道。本研究旨在將腦血管病的綜合性預(yù)防與當(dāng)前日益興起的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，以探討腦血管病長期預(yù)防的有效途徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象部分來自某地區(qū)農(nóng)村與城區(qū)有自覺癥狀的門診就診患者，部分來自社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心所轄該地區(qū)城區(qū)社區(qū)健康體檢人群。

1.2 腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1995年第四次全國腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腦血管病流行病學(xué)研究結(jié)果［2-3］，凡年齡超過40歲，有下列條件之一者均納入綜合性預(yù)防研究對象：①高血壓；②糖尿??；③冠心病和／或風(fēng)心病；④高脂血癥；⑤高黏滯血癥；⑥高纖維蛋白原血癥［4］；⑦短暫性腦缺血發(fā)作；⑧動脈粥樣硬化和頸動脈狹窄。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除已患腦血管病患者。

1.5 方法

l.5.1 腦血管病知識的社區(qū)宣傳教育 由社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心會同神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)腦血管病相關(guān)防治知識宣傳教育工作，主要形式包括組織社區(qū)中老年人進(jìn)行腦血管病的有關(guān)知識講座，在報(bào)紙上刊登有關(guān)腦血管病預(yù)防的科普文章，在社區(qū)發(fā)放腦血管病預(yù)防的有關(guān)材料，組織社區(qū)中老年人體檢［5-7］。

1.5.2 腦血管病危險因素監(jiān)測［8-11］門診就診患者和健康體檢人群均填寫腦血管病危險因素監(jiān)測記錄單。監(jiān)測項(xiàng)目包括病史和實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血糖、血膽固醇、甘油三酯、血黏稠度、血漿纖維蛋白質(zhì)、血小板聚集率。每位監(jiān)測對象均在早晨7：30～9：00抽取空腹肘靜脈血；病史詢問、血壓測量、抽取血液標(biāo)本及血液檢驗(yàn)均由腦血管病監(jiān)測室專人負(fù)責(zé)；頸動脈有無狹窄由多普勒室人員進(jìn)行檢查。將所有腦血管病危險因素監(jiān)測資料輸入計(jì)算機(jī)，建立腦血管病危險因素?cái)?shù)據(jù)庫，以便跟蹤隨訪。

1.5.3 綜合預(yù)防方案的制定 根據(jù)腦血管病危險因素監(jiān)測結(jié)果，對無任何腦血管病危險因素者僅給予腦血管病預(yù)防知識的指導(dǎo)，不采取藥物治療；凡符合預(yù)防對象標(biāo)準(zhǔn)者由2名神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師制訂出每位預(yù)防對象的個體化綜合性預(yù)防措施［12-14］，措施包括：①高血壓患者認(rèn)真控制血壓，讓患者了解高血壓是一種慢性疾病，只有堅(jiān)持長期的、系統(tǒng)的治療，才能將血壓控制和保持在較低或正常水平，常用降血壓藥物有硝苯地平、卡托普利、復(fù)方卡托普利等；②糖尿病患者積極治療糖尿病，包括飲食療法和藥物治療，常用口服降血糖藥物有優(yōu)降糖、苯乙雙胍、二甲雙胍等，應(yīng)將血糖保持在正常水平或接近正常水平；③心臟病者，尤其是冠心病、風(fēng)心病伴有心房顫動、心力衰竭者，應(yīng)積極治療心臟疾病，同時應(yīng)用口服類抗凝藥物如PSS或甘糖酯，以預(yù)防心源性腦梗塞；④對高脂血癥進(jìn)行綜合治療，包括飲食治療、體育鍛煉和藥物治療，常用藥物有非諾貝特，他汀類藥物等；⑤高黏滯血癥，應(yīng)用口服類抗凝藥PSS或甘糖酯，或靜脈滴注精制蝮蛇抗栓酶（Svate-3）1個療程（15天）；⑥高纖維蛋白原血癥者，積極降纖治療。降纖酶治療短期效果明顯，之后配合口服藥物普恩復(fù)膠囊將血漿纖維蛋白原保持在正常范圍。降纖酶應(yīng)用方法為第1天和第2天各10U，第4天、第6天各5U，分別加入0.9％的生理鹽水靜脈滴注；⑦短暫性腦缺血發(fā)作者立即住院治療，給予抗血小板藥物阿司匹林或噻氯匹定，或給予抗凝治療；⑧頸動脈狹窄者重點(diǎn)治療動脈粥樣硬化，包括飲食治療，體育鍛煉，口服藥物；⑨所有預(yù)防對象均戒除吸煙的不良習(xí)慣，控制飲酒量。

1.5.4 分組及隨訪方式 根據(jù)腦血管病危險因素監(jiān)測結(jié)果，將符合預(yù)防對象標(biāo)準(zhǔn)者分為社區(qū)組，即社區(qū)組織的體檢人群；非社區(qū)組，即門診就診的患者和非社區(qū)組織的體檢人群。2組個體化的綜合性預(yù)防措施相同，跟蹤、觀察、指導(dǎo)和監(jiān)督等隨訪方式不同。

1.6 隨訪辦法和隨訪時間 對進(jìn)入腦血管病危險因素?cái)?shù)據(jù)庫的所有病例進(jìn)行隨訪觀察。

1.6.1 社區(qū)組 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心由專人負(fù)責(zé)，對所屬社區(qū)的預(yù)防對象進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和觀察，每3個月進(jìn)行一次監(jiān)測，再根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對綜合性預(yù)防措施進(jìn)行針對性調(diào)整。

1.6.2 非社區(qū)組 僅在第一次監(jiān)測時給予用藥監(jiān)督和指導(dǎo)；監(jiān)測結(jié)果正常者最終隨訪1次；隨訪時間為第一次監(jiān)測起至2年止。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共監(jiān)測2 687人，其中監(jiān)測結(jié)果在正常范圍、無任何腦血管病危險因素者652人，確定為預(yù)防對象者2035人。預(yù)防對象中，男1137人，女898人；40～49歲235人，50～59歲314人，60～69歲605人，70～79歲529人，80～89歲352人；社區(qū)組預(yù)防對象1 132人，到隨訪結(jié)束能一直堅(jiān)持按預(yù)防措施治療者稱堅(jiān)持預(yù)防，有957人，未按要求控制危險因素者稱未堅(jiān)持預(yù)防，共175人；非社區(qū)組預(yù)防對象903人。非社區(qū)組預(yù)防對象903人，到隨訪結(jié)束能一直堅(jiān)持按預(yù)防措施治療者406人，未能按要求控制危險因素者497人。

2.2 年發(fā)病率 監(jiān)測結(jié)果正常者652人中無1人發(fā)??；綜合預(yù)防2035人中66.98％（1363／2035）人按要求進(jìn)行了預(yù)防，發(fā)病人數(shù)為24人，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 年發(fā)病率比較

2.3 堅(jiān)持預(yù)防與未堅(jiān)持預(yù)防者腦卒中發(fā)病率比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，堅(jiān)持預(yù)防治療者腦血管病發(fā)病人數(shù)明顯低于未堅(jiān)持預(yù)防治療者（P＜0.01），見表2。

表2 堅(jiān)持預(yù)防與未堅(jiān)持預(yù)防者腦卒中發(fā)病率比較

2.4 社區(qū)組和非社區(qū)組堅(jiān)持預(yù)防治療人數(shù)比較 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，社區(qū)組能長期堅(jiān)持預(yù)防的人數(shù)明顯多于非社區(qū)組，2組比較有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

研究結(jié)果表明，腦血管病重在預(yù)防。腦血管病的發(fā)生與多種危險因素有關(guān)。因此必須動員中老年人進(jìn)行腦血管病危險因素監(jiān)測，有針對性地進(jìn)行預(yù)防。所謂針對性是指針對危險因素進(jìn)行有的放矢的干預(yù)，但并非人人都給予藥物預(yù)防。

腦血管病重在預(yù)防，貴在堅(jiān)持。研究結(jié)果表明堅(jiān)持預(yù)防與未堅(jiān)持預(yù)防者的腦卒中發(fā)病率有顯著差異；社區(qū)組能長期堅(jiān)持預(yù)防的人數(shù)與非社區(qū)組比較有顯著差異；部分中老年人雖然進(jìn)行了監(jiān)測，也給予了針對性的綜合性預(yù)防措施，但未進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，未能認(rèn)識到腦血管病預(yù)防的重要性，未得到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心人員的定期指導(dǎo)及監(jiān)督，因而55.03％的人未能堅(jiān)持預(yù)防治療。而進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的預(yù)防對象則84.54％的人能堅(jiān)持預(yù)防。進(jìn)一步說明腦血管病的預(yù)防確須與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，才能保證預(yù)防能夠長期堅(jiān)持下去，腦血管病的預(yù)防也才能成功。

通過隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，人們對于腦血管病的預(yù)防必須要有一定的思想認(rèn)識，才能更好地堅(jiān)持預(yù)防，從而降低腦血管病的發(fā)病率，因而工作的重點(diǎn)要放在培養(yǎng)人群的防病意識上。沒有防病意識，預(yù)防措施就難以實(shí)行。培養(yǎng)防病意識，最可靠、最容易做到的是把腦血管病的綜合性預(yù)防與目前日益興起的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來。這是社會化預(yù)防腦血管病的一種新途徑的有益嘗試。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的醫(yī)師可分片包點(diǎn)負(fù)責(zé)所轄區(qū)的預(yù)防對象的用藥指導(dǎo)、腦血管病知識咨詢及隨訪觀察。當(dāng)然社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的開展離不開政府的號召、支持和合理的投入。這需要各級政府切實(shí)把此項(xiàng)工作列入議事日程。

腦血管病預(yù)防成功的關(guān)鍵還在于必須進(jìn)行腦血管病危險因素的監(jiān)測及制訂個體化的綜合性預(yù)防措施。單一危險因素的干預(yù)已顯示出明顯的不足。有了防病意識還必須進(jìn)行監(jiān)測，只有這樣才能制訂出科學(xué)合理的預(yù)防措施。將腦血管病的綜合性預(yù)防與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，在更大范圍內(nèi)展開。

認(rèn)真控制已知的腦血管病危險因素，必須立即開始并要終身堅(jiān)持。雖然普遍認(rèn)為認(rèn)真控制血壓就能減少腦血管病的發(fā)病率，但綜合性預(yù)防對多種危險因素的干預(yù)更為合理，因此在人群中培養(yǎng)個體防病意識，動員個體進(jìn)行監(jiān)測，制訂綜合性預(yù)防措施，監(jiān)督指導(dǎo)，堅(jiān)持預(yù)防?？傊?，把腦血管病的綜合性預(yù)防與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來，才能保持腦血管病預(yù)防的合理性和長期性，才能有效降低腦血管病的發(fā)病率。

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The Ways of Comprehensive Prevention to Cerebrovascular Disease

ZHAO Aijiang，SHI Hailei
Suning County People′s Hospital，Suning 062350，China

Objective：To offer scientific evidence for the effective methods of long-term prevention to cerebrovascular disease by exploring the measures of comprehensive prevention to cerebrovascular disease.Methods：The plan of comprehensive prevention was established for the patients with risk factors of cerebrovascular disease， the objects of the prevention were guided，monitored and observed，all the data were statistically analyzed.Results：The onset of cerebrovascular disease was related to many risk factors；there was significant difference in the comparison of cerebral apoplexy incidences between the patients who were and were not persisting in the prevention（P＜0.01）；the comparison had significant different in the community patients which could persist in the prevention and the non-community ones（P＜0.01）.Conclusion：Comprehensive prevention of cerebrovascular disease combined with community medical service could keep the rationality of cerebrovascular disease prevention in long-term and effectively reduce the incidence of cerebrovascular disease.

cerebrovascular disease；comprehensive prevention；community medical service

R193

A

1004-6852（2014）01-0096-03

2013-05-15

趙愛江（1973—），男，主治醫(yī)師。研究方向：腦血管病的預(yù)防與治療。