立體定向毀損術(shù)治療難治性強迫癥的臨床分析（附12例報告）☆

龔飛龍 李鵬 張時真 張欣杰 楊森 李斌 邱昌建 毛云鶴 王偉

立體定向毀損術(shù)治療難治性強迫癥的臨床分析（附12例報告）☆

龔飛龍*李鵬*張時真*張欣杰*楊森*李斌**邱昌建**毛云鶴***王偉*

目的探討立體定向術(shù)治療難治性強迫癥的療效及術(shù)后認知功能變化。方法回顧性分析12例行立體定向雙側(cè)內(nèi)囊前肢射頻毀損術(shù)的難治性強迫癥患者的臨床資料。分析手術(shù)前與術(shù)后6個月耶魯-布朗強迫癥狀量表（Y-BOCS）,韋氏成人智力測驗（WAIS-RC）中相似性、木塊圖測驗；韋氏成人記憶測驗（WMS-R）中邏輯記憶（即刻、延遲）、視覺再生（即刻、延遲），威斯康辛卡片分類測驗—改良版（M-WCST)分值。結(jié)果術(shù)后Y-BOCS量表評分5.00(1.00，12.25)比術(shù)前25.00(20.25，32.00)明顯降低（Z=7.309，P＜0.05），大部分認知功能測驗分值與術(shù)前相比無明顯變化（P＞0.05），而術(shù)后即刻邏輯記憶20.00(12.50，24.00)、延遲邏輯記憶16.50(11.50，21.75)、即刻視覺再生12.00(11.00，14.00)、延遲視覺再生11.00(8.50，14.00)、木塊圖36.50(29.75，46.75)比術(shù)前即刻邏輯記憶14.00(13.00，18.75)、延遲邏輯記憶14.50(8.75，17.00)、即刻視覺再生11.00(6.50，11.75)、延遲視覺再生8.50(6.25，10.00)、木塊圖30.50(21.00，41.50)均明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論MRI引導(dǎo)下立體定向雙側(cè)內(nèi)囊前肢毀損手術(shù)，對難治性強迫癥是一種有效、安全的治療方法，術(shù)后記憶等部分認知功能改善。

難治性強迫癥 雙側(cè)內(nèi)囊前肢毀損術(shù) 認知

難治性強迫癥（obsessive compulsive disorder, OCD）為強迫癥的一種亞型，一般認為同時滿足：接受3種或以上選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物治療已超過12周;接受2種非典型抗精神病藥物標準治療;行為治療不少于30h[1]，而療效不滿意的強迫癥患者可診斷為難治性強迫癥。目前關(guān)于難治性強迫癥患者內(nèi)囊前肢術(shù)后認知功能的變化尚無定論，國外有學(xué)者認為術(shù)后患者執(zhí)行功能等較術(shù)前顯著降低。Rück C等[2]長期隨訪了25例行內(nèi)囊前肢熱射頻毀損或伽馬射線照射的強迫癥患者，其中10例較術(shù)前出現(xiàn)嚴重的執(zhí)行功能等認知障礙。但也有人認為一些難治性強迫癥患者隨著時間的推移，術(shù)后的執(zhí)行功能會逐步改善[3]。為此本研究選擇12例接受內(nèi)囊前肢熱射頻毀損術(shù)的難治性強迫癥患者，評估術(shù)前與術(shù)后6個月認知功能的變化，以明確認知功能變化的特征及可能機制。

1 對象與方法

1.1 一般資料本組男5例，女7例；年齡18～57歲，中位年齡9.50（23.00，41.25）歲；病程5～30年，中位數(shù)10.00（6.25，22.25）年。服藥2～28年，中位數(shù)5.50（3.25，14.00）年，均為右利手，受教育年限6～16年，中位數(shù)12.50（9.00，15.75）年，手術(shù)前Y—BOCS評分13～36分，中位數(shù)25.00（20.25，32.00）分。所有患者經(jīng)2位以上精神科主任醫(yī)師按照美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第四版(DSM一Ⅳ)診斷標準確診為強迫癥，病程5年以上，系統(tǒng)抗強迫藥物治療(氯丙咪嗪150 mg以上和至少2種SSRI類藥物)或心理、行為治療2年以上無效，并簽署知情同意書。12例均自愿要求手術(shù)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法局麻下平行于AC-PC平面安裝Leksell-G型立體定向頭架。進行MRI薄層掃描定位，在Surgi-plan工作軟件幫助下精確計算出靶點坐標及電極穿刺的角度，通常靶點選擇在前連合前14mm，外18mm以及前后連合平面下5mm，在局部麻醉下使用ELEKTA射頻儀分別用130Hz高頻和5Hz低頻對靶點進行測試，最后給予雙側(cè)長度14mm，75℃、60s射頻熱毀損。

1.3 療效評估在術(shù)前和術(shù)后6個月由同1名精神科醫(yī)生對患者進行耶魯-布朗強迫癥量表(Y—BOCS)、韋氏成人智力測驗（WAIS-RC）[4]中相似性、木塊圖測驗；韋氏成人記憶測驗（WMS-R）[5]中邏輯記憶（即刻、延遲）、視覺再生（即刻、延遲）；威斯康辛卡片分類測驗—改良版（M-WCST)[6]評分。比較手術(shù)前后的耶魯-布朗強迫癥量表評分結(jié)果，根據(jù)改善率計算公式：改善率=（術(shù)前評分－術(shù)后6月評分）/術(shù)前評分×100%。術(shù)后療效分為臨床痊愈(臨床癥狀完全緩解，Y-BOCS量表分數(shù)減少＞80%～100%)；顯著改善(仍有少量臨床癥狀，但不須治療能正常生活、工作，量表分數(shù)減少＞50%～80%)；改善(量表分數(shù)減少＞20%～50%)；無效(量表分數(shù)減少不足20%)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理運用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡、病程、服藥年限、受教育年限、手術(shù)前后耶魯-布朗量表及各認知功能測驗評分結(jié)果,經(jīng)檢驗均不符合正態(tài)分布，故計量資料統(tǒng)一以中位數(shù)M和四分位距（P25，P75）表示，采用Wilcoxon符號秩和檢驗比較術(shù)前術(shù)后評分差異性。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 耶魯-布朗量表評分見表1，術(shù)后6個月耶魯-布朗量表總分（Z=7.309）、強迫思維（Z=5.732）及行為（Z=3.921）評分均比術(shù)前顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后6個月與術(shù)前相比Y-BOCS評分改善21%～100%，平均（74.83%±23.77%），12例中臨床痊愈6例，顯著改善4例，改善1例，無效1例，總有效率83.30%。

2.2 認知相關(guān)量表評定結(jié)果見表1～3。術(shù)后韋氏成人智力測驗（WAIS-RC）中木塊圖測驗成績（Z=-2.749）比手術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；而相似性測驗（Z=-0.715）與術(shù)前無明顯變化（P＞0.05）。術(shù)后韋氏成人記憶測驗（WMS-R）中即刻邏輯記憶（Z=-2.504）、延遲邏輯記憶（Z=-2.249）、即刻視覺再生（Z=-2.499）、延遲視覺再生（Z=-1.993）均比術(shù)前改善（P＜0.05），術(shù)后威斯康辛卡片分類測驗的總正確數(shù)（Z=-0.865）、總錯誤數(shù)（Z=-0.865）、持續(xù)錯誤數(shù)（Z=-0.825）、非持續(xù)錯誤數(shù)（Z=-0.258）、分類數(shù)（Z=-0.180）與術(shù)前相比均無明顯變化（P＞0.05）。

2.3 隨訪及并發(fā)癥12例患者均順利完成術(shù)后6個月隨訪，對其進行耶魯-布朗強迫量表及認知功能量表評分，并詳細記錄短期（術(shù)后2周內(nèi)）及長期（2周～6個月）隨訪中術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。其中短期隨訪：4例術(shù)后1d CT示毀損區(qū)或穿刺道少量出血，給予對癥處理，術(shù)后第3天復(fù)查CT未見活動出血。2例肢體抖動，未予特殊處理，在2周內(nèi)消失。長期隨訪：5例術(shù)后出現(xiàn)幼稚行為、懶散、興趣缺乏，2例術(shù)后1個月部分緩解，術(shù)后3個月4例緩解，術(shù)后6個月2例治愈，3例明顯緩解；6例術(shù)后出現(xiàn)睡眠多或倒置，術(shù)后1個月4例緩解，術(shù)后6個月4例消失，2例明顯緩解；3例患者術(shù)后2周開始出現(xiàn)偶有幻覺，經(jīng)適當藥物控制后術(shù)后3個月1例緩解，術(shù)后6個月1例消失，2例明顯緩解。2例術(shù)后1個月出現(xiàn)性欲亢進，術(shù)后3個月2例均有所緩解，術(shù)后6個月均明顯緩解；2例術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，術(shù)后2周1例有所緩解，術(shù)后6個月1例患者治愈，1例明顯緩解。

3 討論

表1 手術(shù)前后Y—BOCS評分、WAIS-RC各分測驗比較M(P25，P75)

表2 手術(shù)前后WMS-R各分測驗比較M(P25，P75)

表3 手術(shù)前后M-WCST各分測驗比較M(P25，P75)

本組隨訪結(jié)果半年強迫癥狀改善率74.80%，與國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者[7-8]的報道結(jié)果相接近，說明此手術(shù)方式有效，而關(guān)于術(shù)后認知功能方面研究，國內(nèi)報道卻很少。眾所周知，難治性強迫癥患者存在廣泛認知功能障礙，包括注意、記憶、執(zhí)行功能障等。一些學(xué)者提出OCD認知功能障礙與皮質(zhì)一紋狀體一丘腦一皮質(zhì)(Cortico-striatal—thalamic-eortical，CSTC)環(huán)路存在相關(guān)性[9，10]。

本組表2測驗結(jié)果中的即刻、延遲邏輯記憶（反映注意、語言工作記憶），即刻、延遲視覺再生（反映注意、視覺圖形記憶），均較術(shù)前改善。以往研究認為難治性強迫癥存在視空間注意損害，患者把注意力過分集中于不相關(guān)的刺激，其選擇性注意明顯減退[11]。使其更多注意事件的細節(jié)而影響其記憶功能。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)難治性強迫癥患者存多種形式記憶障礙，其中包括言語、非言語性、空間、視覺及工作記憶等[12]。短期邏輯及視覺記憶的提高，可能與手術(shù)毀損內(nèi)囊前肢后，破壞了CSTC環(huán)路的直接通路有關(guān)。直接通路和間接通路的功能達到平衡，使強迫思維和行為緩解的同時，患者的選擇性注意、視空間注意功能改善，轉(zhuǎn)換能力得到修復(fù)，能夠把注意力集中于相關(guān)循環(huán)往復(fù)的正確興奮刺激，從而改善患者短期記憶功能。長時記憶主要依賴于邊緣系統(tǒng)，特別是海馬及其纖維連接系統(tǒng)的整合作用，此外杏仁核復(fù)合體至眶額皮質(zhì)的投射束也發(fā)揮重要作用，左側(cè)半球主管語言記憶，右側(cè)半球主管視覺記憶。眾所周知，腦損傷后，腦功能可在一定程度上重新建立。本組中延遲邏輯記憶、延遲視覺再生改善，可能與邊緣系統(tǒng)特別是雙側(cè)海馬區(qū)神經(jīng)元在雙側(cè)內(nèi)囊毀損術(shù)后發(fā)生可逆性修復(fù)，恢復(fù)其在意識水平記憶內(nèi)容鞏固過程中的作用，從而改善長時記憶。表1中木塊圖形測驗（反映空間知覺和視覺綜合分析能力）成績比手術(shù)前明顯改善，說明術(shù)后不僅患者的視空間注意功能改善，同時還與視覺處理相關(guān)的枕葉功能恢復(fù)相關(guān)。這一結(jié)果與近年來一些結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究提出的后腦區(qū)在OCD發(fā)病機制中起一定作用相符合[13，14]。

威斯康辛卡片分類測驗WCST（反映綜合分析、抽象概括和思維轉(zhuǎn)移等執(zhí)行能力）被認為是檢查額葉皮層特別是背外側(cè)前額葉皮層功能失調(diào)的有效測驗，因而常用于OCD患者的執(zhí)行功能的研究。一些學(xué)者[15]提出OCD患者的WCST測驗結(jié)果中持續(xù)錯誤數(shù)和連續(xù)反應(yīng)數(shù)顯著降低，其中持續(xù)錯誤數(shù)被認為是反應(yīng)思維轉(zhuǎn)移的敏感指標，提示強迫癥患者存在綜合分析、抽象概括和思維轉(zhuǎn)移等執(zhí)行功能損害。然而，表3中術(shù)后的M-WCST各項分值與術(shù)前相比無明顯改善。Okasha等[11]提出的OCD患者隨著病情進展與WCST分值低顯著相關(guān)，使得額葉為主的高級執(zhí)行功能發(fā)生較重損害，即使破壞了CSTC環(huán)路的直接通路，使直接和間接通路達到平衡，但思維轉(zhuǎn)移能力在短期內(nèi)仍無法恢復(fù)。Nyman H等[3]對20位行內(nèi)囊前肢術(shù)的難治性強迫癥患者進行1到15年的長期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著時間推移，原本術(shù)后短時間WCST評分較差的患者大部分可恢復(fù)到較高水平。本組隨訪時間偏短，只有6個月，需進一步跟蹤隨訪。以往研究者把執(zhí)行功能等同于前額葉的功能，越來越多的研究表明，額葉-紋狀體環(huán)路以及小腦與執(zhí)行功能密切相關(guān)。小腦在協(xié)調(diào)復(fù)雜精神和非運動性高級認知功能中具有重要作用，小腦的功能障礙或許與OCD患者的一些認知缺陷有關(guān)。最近一項研究關(guān)于OCD患者fMRI體素水平定量meta分析[16]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)除眶額回-紋狀體區(qū)異常外，還有一些較一致的包括枕中回、頂葉皮質(zhì)和小腦等異常腦區(qū)，強迫癥的執(zhí)行功能損害可能不僅僅與前額葉的功能相關(guān)，還可能存在其他的功能區(qū)域如小腦等受損，這有待進一步研究。表1相似性測驗（反映抽象和概括能力）與術(shù)前相比無明顯變化。此結(jié)果與Nyman H等[3]的報道相一致。

綜上所述，本研究彌補了國內(nèi)OCD患者內(nèi)囊前肢毀損術(shù)后認知功能研究的不足，證明此手術(shù)方式不僅療效顯著，而且對OCD患者術(shù)后的部分認知功能有一定的改善，其具體機制有待進一步研究。本研究的不足之處在于樣本量較小，隨訪時間較短等，對研究結(jié)果均會有一定影響。因此，需今后采用更大樣本量、更長觀察時間及更多方面的評估來進一步評價內(nèi)囊前肢毀損術(shù)后療效及認知功能問題。

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Clinical analysis of stereotactic surgical treatment of treat-resistant obsessive compulsive disorder.

GONG Feilong, LI Peng, ZHANG Shizhen, ZHANG Xingjie, YANG Seng, LI Bin,

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of stereotactic surgical treatment and postoperative cognitive functions in patients with treat-resistant obsessive compulsive disorder(TRO).MethodsTwelve patients with TRO receiving MRI stereotactic bilateral anterior capsulotomy was retrospectively studied.The evaluation was conducted using the Yale-Brown obsessive compulsive rating scale(Y-BOCS),Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised in China (WAIS-RC),Wechsler Memory Scale-Revised in China(WMS-R),Modified Version of Wisconsin Card Sorting Tests (M-WCST)before and 6 months after the operation.ResultsThe scores of Y-BOCS was 5.00(1.00，12.25)and 25.00 (20.25，32.00)after and before surgery,respectively.The scores of Y-BOCS were significantly lower after surgery than before(P＜0.05).Most of cognitive function tests were not significantly different in TRO between pre-operation and 6 month post-operation(P＞0.05).There were significant improvements in several cognitive tests after surgery including immediately logical memory 20.00(12.50，24.00)，delayed logical memory16.50(11.50，21.75),immediately visual reproduction 12.00(11.00，14.00),delayed visual reproduction11.00(8.50，14.00)and block design test scores 36.50(29.75，46.75), immediately logical memory14.00(13.00，18.75),delayed logical memory 14.50(8.75，17.00),immediately visual reproduction 11.00(6.50，11.75),delayed visual reproduction 8.50(6.25，10.00)and block design test scores 30.50(21.00，41.50) (P＜0.05).ConclusionsMRI-guided bilateral anterior internal capsulotomy is effective and safe treatment for patients with TRO and can improve their cognitive function.

Treat-resistant obsessive compulsive disorder Bilateral anterior internal capsulotomy Cognitive function

R651

A

2014-04-09）

（責任編輯：甘章平）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.08.004

☆四川省科技支撐項目計劃項目(編號：2010SZ0171)

*四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科(成都610041)

**四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心

***四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院