老年急性前壁心肌梗死患者1 284例的臨床特點(diǎn)及預(yù)后

王 麗，趙 昕，鄧宇陽(yáng)，鄧 捷，任麗麗，楊曉旭，顧崇懷，趙曉川，王效增，韓雅玲

（沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽(yáng) 110016）

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)展中國(guó)家人口死亡的最常見原因之一[1]。尤其前壁STEMI，因其梗死部位是左心室，易發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的重塑，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心臟擴(kuò)大和心力衰竭[2]，預(yù)后更差。目前如何降低前壁STEMI死亡率，尚未達(dá)到理想水平。關(guān)于老年患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的安全性及療效備受關(guān)注。本研究主要觀察老年前壁急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的臨床特點(diǎn)及PCI后的隨訪結(jié)果，探討其臨床預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性地分析2006年1月至2012年9月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院住院行PCI的老年急性STEMI患者1 296例，其中前壁STEMI患者（前壁組）643例，其他部位STEMI患者（對(duì)照組）641例，12例患者（均為嚴(yán)重三支病變）選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）/美國(guó)心臟聯(lián)合會(huì)（American Heart Association，AHA）關(guān)于STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，（1）持續(xù)性胸痛≥20～30min，含服硝酸甘油癥狀不緩解。（2）STEMI癥狀出現(xiàn)≤12h，心電圖示兩個(gè)或更多相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（肢導(dǎo)＞0.1mV、胸導(dǎo)＞0.2mV），或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。（3）肌鈣蛋白指標(biāo)明顯升高，符合AMI酶學(xué)變化規(guī)律。（4）年齡≥60歲。（5）最近1次發(fā)病12h內(nèi)。發(fā)病時(shí)間＞12h的STEMI患者行擇期PCI。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除以下情況的患者：1年內(nèi)腦血管意外病史；嚴(yán)重進(jìn)展性疾病或預(yù)后不良使患者極度衰竭的疾病，或者因疾病預(yù)計(jì)壽命不足半年者；存在出血傾向；2個(gè)月內(nèi)創(chuàng)傷史；嚴(yán)重肝、腎功能障礙；先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病；免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙患者；正在參加其他臨床試驗(yàn)。

1.4 治療方案

所有患者均給予強(qiáng)化藥物治療，包括阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）等。PCI治療：患者在接受藥物治療的同時(shí)，于相應(yīng)的治療時(shí)間窗內(nèi)行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，開通梗死相關(guān)動(dòng)脈血管（infarct-related artery，IRA），分別進(jìn)行完全血運(yùn)重建或部分血運(yùn)重建介入治療。術(shù)后無(wú)明顯殘余狹窄（＜20%），術(shù)中、住院期間無(wú)主要不良心臟事件（major adverse cardiac events，MACE）為PCI成功?；颊咝g(shù)前均口服負(fù)荷量阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg。術(shù)中推注肝素5 000～10 000U。術(shù)后皮下注射低分子肝素2～7d；維持量氯吡格雷75mg，1次/d，6～12個(gè)月；并長(zhǎng)期服用阿司匹林100mg，1次/d。所有患者出院后均定期進(jìn)行電話隨訪，記錄患者一般情況及MACE發(fā)生情況。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察患者住院及隨訪期間（1年）MACE發(fā)生情況[定義為心血管死亡、明確的或很有可能的支架血栓形成、心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭（住院期間心力衰竭加重）、心絞痛再發(fā)并行靶血管血運(yùn)重建]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，正態(tài)分布資料的組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 前壁組與對(duì)照組臨床資料分析

2.1.1 兩組患者臨床基線資料的比較 與對(duì)照組相比，前壁組腦血管疾病史、心肌梗死疾病史及高血壓病史所占比例低（P＜0.05，P＜0.01），但是，男性、KILLIP分級(jí)≥Ⅱ級(jí)及入院時(shí)心率＞90次/min患者所占比例顯著增高（P＜0.05，P＜0.01），提示前壁STEMI患者病情重，心功能較差。并且前壁組總膽固醇、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，但D-二聚體、高密度脂蛋白膽固醇較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01；表1）。

表1 兩組患者基線資料的比較Table 1 Comparison of the clinical baseline characteristics between 2 groups

2.1.2 兩組患者臨床藥物使用情況的比較 前壁組患者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類及利尿劑的藥物應(yīng)用顯著多于對(duì)照組（P＜0.01；表2），進(jìn)一步提示前壁STEMI患者病情重，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致心室重構(gòu)。

表2 兩組患者臨床藥物使用情況的比較Table 2 Comparison of clinical medications between 2 groups [n(%)]

2.2 前壁組冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及介入治療情況

前壁組內(nèi)急診PCI444例，其中單支病變105例，多支病變339例，左主干病變70例。IRA分布：前降支397例，第一對(duì)角支2例，右冠狀動(dòng)脈19例，左回旋支7例。術(shù)中死亡1例（術(shù)中心臟驟停）。PCI成功率97.75%（434/444）。擇期PCI 199例，其中單支病變44例。多支病變155例。IRA為左主干11例，前降支175例，右冠狀動(dòng)脈為6例，回旋支為6例，第一對(duì)角支1例。術(shù)中無(wú)死亡病例，但住院期間死亡1例，PCI成功率99.50%（198/199）。

前壁組與對(duì)照組冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)的比較結(jié)果表明，前壁組患者接受PCI治療中多支病變比例高，平均支架長(zhǎng)度、個(gè)數(shù)均顯著高于其他組（P＜0.01；表3）。

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)的比較Table 3 Comparison of coronary artery lesions between 2 groups

2.3 兩組患者住院及隨訪期間PCI療效分析

隨訪期間，前壁組心源性死亡明顯高于對(duì)照組[6.8%（43/632）vs3.5%（22/629），P＜0.01]，而血運(yùn)重建率則顯著低于對(duì)照組[4.7%（30/632）vs9.4%（59/629），P＜0.01]。兩組患者住院期間MACE發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 前壁STEMI患者亞組分析

2.4.1 年齡 隨訪期間（1年）年齡≥75歲患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著高于60～74歲患者[25.4%（30/118）vs15.8%（81/514），P＜0.05]。兩年齡亞組患者住院期間MACE發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.2 性別 無(wú)論是住院期間還是隨訪期間，男性MACE發(fā)生率與女性比較[2.2%（10/477）vs0.6%（1/166）；18.6%（87/467）vs14.5%（24/165）]，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者住院及隨訪期間MACE發(fā)生情況比較Table 4 Comparison of the MACE between 2 groups [n(%)]

2.4.3 急診PCI與擇期PCI 與擇期PCI相比，急診PCI住院期間MACE發(fā)生率較高[2.3%（10/444）vs0.5%（1/199）]，而隨訪期間MACE發(fā)生率則較低[16.4%（71/434）vs20.2%（40/198）]，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.4 心功能分級(jí) 隨訪期間KILLIP≥Ⅱ級(jí)組較KILLIP＜Ⅱ級(jí)組的患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著增高[22.0%（44/200）vs15.5%（67/432），P＜0.05]。兩亞組住院期間MACE發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

自1983年Hartzler首次報(bào)道AMI直接PCI以來(lái)，國(guó)外大量臨床試驗(yàn)研究均說(shuō)明前壁STEMI患者PCI的重要性[4,5]。然而我國(guó)1/4老年STEMI患者因年齡等因素考慮放棄PCI治療[6,7]。現(xiàn)國(guó)內(nèi)對(duì)老年急性前壁STEMI患者PCI治療的預(yù)后報(bào)道較少。

本研究發(fā)現(xiàn)前壁組男性多發(fā)，KILLIP≥Ⅱ級(jí)、入院時(shí)心率>90次/min患者所占比例顯著增高（P＜0.05，P＜0.01）。并且，左室射血分?jǐn)?shù)值更低。進(jìn)一步證明老年前壁AMI較其他部位AMI病情更重，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)亢進(jìn)活躍，導(dǎo)致心室重構(gòu)。在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑及利尿劑的藥物應(yīng)用方面，前壁組也顯著高于對(duì)照組（P＜0.01）。

Uslu等[8]的前瞻性研究表明，通過(guò)觀察30例急性前壁STEMI患者[年齡（52±12歲）]行PCI治療后的左心室的重塑及超聲心動(dòng)圖變化，認(rèn)為前壁AMI行PCI治療預(yù)后較好。本研究結(jié)果也證實(shí)，前壁組手術(shù)成功率達(dá)98.3%（632/643），而住院期間死亡率僅為1.71%（16/643）。住院期間術(shù)后患者癥狀均明顯減輕或消失。并且進(jìn)一步證實(shí)前壁組與其他部位STEMI患者相比，心功能更差、多支病變比例高，病情重，PCI術(shù)中植入支架多，遠(yuǎn)期靶血管血運(yùn)重建率低，隨訪期間心源性死亡人數(shù)高（P＜0.05）。說(shuō)明前壁組預(yù)后較對(duì)照組更差。

在影響冠心病預(yù)后危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)研究中，年齡是一個(gè)影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。De Felice等[9]的研究認(rèn)為≥75歲的STEMI患者PCI術(shù)后1年死亡率顯著高于年輕患者，年齡對(duì)于PCI預(yù)后是危險(xiǎn)因素。而本研究亦得出此結(jié)論：1年內(nèi)的隨訪期間≥75歲的患者的MACE事件發(fā)生率顯著高于≤60歲～＜75歲患者。對(duì)于STEMI患者除年齡是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素外，Shiraishi等[10]研究證實(shí)心功能（KILLIP≥Ⅱ級(jí)）同樣為AMI患者行PCI治療后影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。我們研究也顯示了隨訪期間KILLIP≥Ⅱ級(jí)患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著高于KILLIP＜Ⅱ級(jí)組（P＜0.05）。

Gevaert等[11,12]的研究及CRUSADE研究顯示女性AMI患者死亡率高于男性。考慮女性患者惡性心律失常、梗死后心絞痛及消化道出血等相關(guān)介入并發(fā)癥比例均比男性高。但性別是否為影響AMI患者住院預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚有爭(zhēng)論[13,14]。而本研究男性患者住院及隨訪期間的MACE事件發(fā)生率均高于女性患者，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡芘c本研究入選患者為老年前壁STEMI女性，且占的比例較小有關(guān)。本研究同樣得出，急診PCI和擇期PCI在住院及隨訪期間的MACE事件發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Hochman等[15]2006年公布的OAT結(jié)果是不同的。OAT研究結(jié)果認(rèn)為，擇期行PCI的心肌梗死患者開通IRA并不能降低臨床事件，反而有增加再梗死發(fā)生的趨勢(shì)。OAT試驗(yàn)入選的是相對(duì)年輕的（平均年齡58歲）心肌梗死后狀態(tài)穩(wěn)定的患者。而本研究認(rèn)為擇期PCI治療老年前壁STEMI患者療效不劣于急診PCI。

綜上所述，老年前壁STEMI患者的臨床與冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)有其特殊性，以心功能差、血管病變程度較重為主。而年齡≥75歲，心功能較差（KILLIP≥Ⅱ級(jí)）的患者行PCI預(yù)后相對(duì)較差。急診PCI和擇期PCI均能有效阻止和逆轉(zhuǎn)心肌缺血，改善心絞痛癥狀。但是，其長(zhǎng)期療效尚不明確?；颊叩慕槿胫委煏r(shí)機(jī)也需進(jìn)一步研究，需要多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。

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