復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)體會(huì)

王鴻雁　高志軍

【摘要】 目的 探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的臨床結(jié)果， 總結(jié)影響術(shù)后療效的相關(guān)因素。方法 39例脛骨平臺(tái)骨折均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)， 涉及脛骨后柱骨塊者在后內(nèi)、后外側(cè)入路直視下復(fù)位后鋼板螺釘內(nèi)固定， 塌陷缺損處自體或同種異體骨植骨。結(jié)果 39例獲隨訪6～21 個(gè)月， 膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分法評(píng)定：優(yōu)23 例， 良12 例， 可4 例， 優(yōu)良率89.7%。結(jié)論 術(shù)前三維CT 重建了解骨折程度和類型， MRI檢查了解半月板、韌帶、軟骨損傷情況， 對(duì)有脛骨后側(cè)骨折塊在后內(nèi)、后外側(cè)入路直視下復(fù)位固定， 術(shù)中骨折的解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、修復(fù)損傷或失穩(wěn)半月板、損傷韌帶， 術(shù)后正確的關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療是影響患者術(shù)后療效的主要因素。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定；切開(kāi)復(fù)位

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)的壓縮、塌陷和劈裂， 并伴有半月板、韌帶損傷， 如果治療不當(dāng)會(huì)造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)失穩(wěn)以及功能障礙等并發(fā)癥。自2009 年1 月～2012年12 月作者收治39例復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，按Schatzker 分型[1]：Ⅳ型7 例， Ⅴ型23 例， Ⅵ型9例；按羅從風(fēng)[2]三柱分型：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱均骨折23例， 內(nèi)側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折7 例， 外側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折9 例， 合并半月板損傷23例， 內(nèi)、外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶損傷27例， 手術(shù)治療39 例脛骨平臺(tái)骨折， 療效滿意， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組39例， 均為新鮮骨折， 男25 例， 女14 例；年齡23～67歲， 平均37 歲。先行X 線片明確診斷為脛骨平臺(tái)骨折后行三維CT 進(jìn)行重建及MRI檢查。骨折按Schatzker 分型：Ⅳ型7 例， Ⅴ型23 例， Ⅵ型9例；按三柱分型：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱均骨折23例， 內(nèi)側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折7 例， 外側(cè)柱伴后側(cè)柱骨折9 例， 合并半月板損傷23例， 內(nèi)、外側(cè)副韌帶、前后交叉韌帶損傷27例。脛骨平臺(tái)骨折易發(fā)生張力性水皰， 應(yīng)在水腫減輕后手術(shù)， 這樣可更清晰的暴露術(shù)野， 從而使骨折部位復(fù)位良好， 并減少并發(fā)感染。本組病例均在傷后7～13 d腫脹消退后手術(shù)。

1. 2 手術(shù)方法 椎管內(nèi)麻醉滿意后取俯臥位， 上氣囊止血帶， 根據(jù)三柱理論采用如下手術(shù)入路：后內(nèi)側(cè)入路在脛骨后內(nèi)側(cè)緣， 向前牽拉或切斷鵝足[3]， 向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、腘血管、脛神經(jīng)， 顯露出后內(nèi)側(cè)柱。后外側(cè)入路采用仲飆的手術(shù)入路[4]：在腘窩橫紋外側(cè)向遠(yuǎn)端作10 cm 直切口， 保護(hù)切口內(nèi)的腓總神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)， 向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭、腘動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)、腘肌，暴露脛骨平臺(tái)后外側(cè)柱。直視下復(fù)位劈裂、塌陷的骨折塊， 克氏針臨時(shí)固定， C 型臂透視，關(guān)節(jié)面、力線復(fù)位滿意， 植入自體骨或者異體骨， 用塑行良好的接骨板分別固定脛骨后內(nèi)側(cè)柱和后外側(cè)柱[5]。對(duì)于合并脛骨平臺(tái)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)骨折， 可通過(guò)后內(nèi)側(cè)切口及附加前外側(cè)切口給予接骨板固定。縫合損傷或移位半月板、撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶， 沖洗關(guān)節(jié)腔后縫合切口， 留置負(fù)壓引流。術(shù)中縫合損傷或移位半月板、撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶的患者術(shù)后支具保護(hù)6周。術(shù)后切口引流24～48 h， 無(wú)支具固定者拔除引流后開(kāi)始行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

39例均獲得隨訪6～21 個(gè)月， 平均11 個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分法評(píng)定：優(yōu)23 例， 良12 例， 可4 例， 優(yōu)良率89.7%。4例可的患者是在手術(shù)后出現(xiàn)僵直，盡管給予強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練，半年后活動(dòng)度仍<90°，行小切口松解后功能恢復(fù)良好。

3 討論

3. 1 對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折， 三維CT 圖像從各個(gè)角度觀察骨折的部位、范圍和重建骨折形態(tài)， 可顯示出脛骨平臺(tái)骨折線的走向和骨折片的移位方向[6]， 可準(zhǔn)確地顯示平臺(tái)塌陷的部位及面積[7]；根據(jù)脛骨平臺(tái)骨折的部位劃分內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱均骨折， 來(lái)確定手術(shù)入路；幫助術(shù)前選擇內(nèi)固定種類， 確定內(nèi)固定位置。

3. 2 重視脛骨平臺(tái)后髁骨塊的治療 后柱骨折是由膝關(guān)節(jié)在半屈曲位或屈曲位時(shí)遭受垂直或內(nèi)、外翻應(yīng)力， 平臺(tái)后方受到股骨髁撞擊所致[8]。常規(guī)的切口對(duì)后柱骨塊顯露困難，需要在后內(nèi)、后外側(cè)入路直視下復(fù)位和固定。

3. 3 重視半月板、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的修復(fù) Shephard等[9]報(bào)道在無(wú)移位脛骨平臺(tái)骨折韌帶損傷的發(fā)生率為90%， 其中80%有半月板撕裂， 40%有韌帶斷裂。本組病例術(shù)中半月板撕裂或移位占59%， 韌帶損傷占69.2%， 一期縫合撕裂或失穩(wěn)半月板、撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶， 其他韌帶損傷留待二期重建。

3. 4 重視術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練可以有效預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬。除術(shù)中縫合損傷半月板[10]、撕裂內(nèi)側(cè)副韌帶的患者術(shù)后支具保護(hù)6周外， 其他脛骨平臺(tái)損傷內(nèi)固定術(shù)后患者要進(jìn)行持續(xù)功能鍛煉來(lái)夠防止關(guān)節(jié)粘連和僵直，并有效預(yù)防深靜脈血栓形成.

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