采用不同骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療體會(huì)

王 翀 祁國(guó)英 單 偉

采用不同骨窗開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療體會(huì)

王 翀 祁國(guó)英 單 偉

目的 總結(jié)根據(jù)不同骨窗手術(shù)入路開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病的治療后體會(huì)。方法 對(duì)本科2010~2012 年治療的58例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者。根據(jù)患者病情, 采用不同骨窗開顱手術(shù)治療過程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 根據(jù)患者病情采用不同骨窗開顱手術(shù)治療死亡率為12.1%；傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療, 死亡率高達(dá)50%。結(jié)論 根據(jù)患者病情采用不同骨窗開顱手術(shù)治療可有效降低患者的死亡率, 治療后達(dá)到滿意效果。

高血壓；基底節(jié)區(qū)腦出血；骨窗；開顱治療

腦出血(intracerebral hemorrhage, ICH)發(fā)病率高, 在全部腦卒中能占到20%~30%的比例。而高血壓是引起腦出血最主要的原因, 患者本身患有高血壓并伴有顱腦內(nèi)一些小動(dòng)脈分支的病變, 當(dāng)患者的血壓由于各種因素造成驟然升高, 就會(huì)直接引起病變或畸形動(dòng)脈的破裂出血而形成高血壓性腦出血。絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)約占70%［1］。腦出血病死率高, 高致殘率。沈陽市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科從2010 年~2012 年根據(jù)患者病情出血量、GCS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)與分析, 采用不同骨窗入路進(jìn)行開顱手術(shù)而對(duì)患者進(jìn)行治療, 手術(shù)后達(dá)到的效果令人滿意, 現(xiàn)將手術(shù)病例分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例58 例, 男32 例, 女26 例；年齡49~74歲, 平均60.8歲。本組患者的特點(diǎn)是都患有高血壓病,并持續(xù)多年。GCS 評(píng)分9~13 分29例, 7~8 分22 例, 5~6 分7 例。CT 檢查血腫位于殼核50 例(86.2%), 丘腦10(13.8%)例。血腫量30~90 ml, 平均約50 ml。術(shù)前發(fā)生腦疝者20例, 未發(fā)生腦疝者38例, 本組病例均在入院后2 h 內(nèi)(發(fā)病后6~12 h)行開顱手術(shù)治療。

1.2 治療及手術(shù)方法 根據(jù)患者術(shù)前病情, 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查準(zhǔn)備。

1.2.1 出血量30~50 ml, 術(shù)前未發(fā)生腦疝者, 采用小骨窗開顱手術(shù), 選擇外側(cè)裂頭部體表投與血腫位置顳部直切口長(zhǎng)約6 cm, 用后顱窩牽開器牽開頭皮, 剝離骨膜, 顱骨鉆孔后, 形成直徑約3 cm骨窗, “十”字剪開硬膜, 止血并懸吊硬膜,顯微鏡視下, 解剖分離外側(cè)裂, 保護(hù)外側(cè)裂血管, 軟軸牽開器顯露島葉皮質(zhì), 取無血管區(qū)切開島葉皮質(zhì)1.5 ml, 向深部進(jìn)入血腫腔, 仔細(xì)輕柔操作盡力吸除血腫, 底部血腫塊不強(qiáng)行剝離, 深部的滲血可應(yīng)用生物膠止血, 在血腫腔內(nèi)留置引流管一枚, 不縫硬膜, 分層縫合頭皮。

1.2.2 出血量50~90 ml, 術(shù)前發(fā)生腦疝者, 靜脈給予20%甘露醇250 ml, 采用取額顳部大骨瓣開顱手術(shù), 選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)入路在病變側(cè)直接做弧形頭皮切口, 方法如下：從患側(cè)耳前1 cm處顴弓上緣開始, 延患側(cè)耳廓的前緣, 彎曲運(yùn)行向上, 經(jīng)過頂結(jié)節(jié)位置, 轉(zhuǎn)向眉弓中點(diǎn)的方向, 開口止于發(fā)際內(nèi), 整個(gè)切口充分且盡量不出發(fā)際線［2］。形成皮肌瓣向下翻, 顱骨鉆孔, 銑刀形成骨窗約8 cm×10 cm大, 硬膜張力高, 弧形剪開硬腦膜后, 徹底止血懸吊硬腦膜, 顯微鏡視下, 解剖分離外側(cè)裂, 保護(hù)外側(cè)裂血管, 軟軸牽開器顯露島葉皮質(zhì), 取無血管區(qū)切開島葉皮質(zhì)1.5 ml, 向深部進(jìn)入血腫腔, 顯微鏡下盡力吸除血腫, 底部血腫塊不強(qiáng)行剝離, 深部的滲血可應(yīng)用生物膠止血, 腦組織很明顯塌陷, 在血腫腔內(nèi)留置引流管一枚,用人工硬膜減張縫合硬腦膜, 棄去骨瓣, 分層縫合頭皮。

2 結(jié)果

本組病例中, 7例患者因合并心臟病, 糖尿病, 肺癌,等嚴(yán)重疾病, 于術(shù)后一周內(nèi)死亡。死亡率為12.1%。其余病例出院后隨訪半年, 采用ADL分級(jí)評(píng)定預(yù)后：ADL-1級(jí)18例, ADL-2級(jí)22例, ADL-3級(jí)8例, ADL-4級(jí)2例, ADL-5級(jí)1例。

3 討論

高血壓性腦出血常發(fā)生在50~70歲, 男性略多見, 多有高血壓病史, 與本組病例基本相符。高血壓性腦出血好發(fā)部位以基底節(jié)區(qū)出血為多, 約占高血壓腦出血病的70%, 而其他部位的出血, 如腦葉出血, 小腦和 腦干 出血各約占高血壓腦出血總量的10%。臨床上腦出血由于發(fā)病急劇, 病情變化迅速而成為腦卒中最嚴(yán)重的, 高死亡率 , 高致殘率。傳統(tǒng)的治療是采取內(nèi)科保守治療, 但療效不滿意, 死亡率高達(dá)50%。外科手術(shù)治療以清除顱內(nèi)血腫的壓迫, 從而直接降低顱內(nèi)壓力, 解除血腫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的壓力, 避免和減輕由于出血壓迫形成的一系列并發(fā)癥［3］。能夠快速, 直接, 有效地降低臨床患者的死亡率, 治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療, 目前對(duì)于高血壓腦出血的外科手術(shù)治療及指征的認(rèn)識(shí)已漸趨一致。根據(jù)王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)分析總結(jié)多數(shù)學(xué)者報(bào)告得出結(jié)論, 目前對(duì)于手術(shù)指征基底節(jié)區(qū)腦出血量較大者(>30ml), 但年齡不應(yīng)作為手術(shù)禁忌癥。高血壓腦出血為短暫性出血發(fā)生后約20~30 min血腫形成, 6~7 h后血腫導(dǎo)致周圍組織開始出現(xiàn)滲出及水腫, 引起繼發(fā)性腦損傷［4］。手術(shù)治療時(shí)機(jī)診斷明確后提倡早期手術(shù), 通常在發(fā)病后6~12 h為最佳時(shí)期, 及時(shí)有效的手術(shù)能夠減輕早期血腫對(duì)腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫, 特別是在由于壓迫造成水腫出現(xiàn)之前, 準(zhǔn)確及時(shí)控制這些病理變化, 從而減輕腦組織的各種繼發(fā)性損害, 不僅能夠挽救患者的生命, 還會(huì)達(dá)到最理想治療效果, 降低患者的致殘率。高血壓性腦出血目前臨床上常用的手術(shù)方式包括鉆孔引流術(shù)、錐顱碎吸術(shù), 立體定向血腫穿刺術(shù)、小骨窗及傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)等［5］。在臨床上, 術(shù)者對(duì)高血壓腦出血的手術(shù)治療方案選擇各有所長(zhǎng)。首先要根據(jù)患者的出血部位和出血量選擇最適合的術(shù)式, 醫(yī)生既要考慮手術(shù)操作便捷, 又要考慮減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷, 并且要保證術(shù)后創(chuàng)傷腦組織有足夠的復(fù)位空間, 從而達(dá)到最佳的治療效果。而目前我國(guó)神經(jīng)外科常采用的手術(shù)方法中穿刺引流術(shù)、經(jīng)錐顱碎吸術(shù)及立體定向血腫穿刺術(shù)治療等微創(chuàng)方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)者操作簡(jiǎn)便, 沒有全麻損傷及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn), 但由于無法直視病變部位直接清除血腫, 對(duì)于存在活動(dòng)性出血的患者不能做到直視下止血, 因此無法達(dá)到精確迅速有效減壓目的, 臨床觀察手術(shù)效果不佳, 臨床上可以用作輕癥及時(shí)處理或重癥姑息處理。參照本組病例, 根據(jù)患者病情, ①出血量30~50 ml, 術(shù)前未發(fā)生腦疝者, 采用小骨窗開顱手術(shù), 頭部切口小, 骨窗小, 創(chuàng)傷小, 手術(shù)時(shí)間明顯縮短。同時(shí), 現(xiàn)代神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢(shì)是顯微鏡下清除血腫、并進(jìn)行電凝止血, 既定位準(zhǔn)確,解剖層次清晰, 而且對(duì)腦組織損傷小, 又避免了微創(chuàng)引流術(shù)無法直視造成血腫清除不徹底、不能有效止血及盲穿易致再出血的缺點(diǎn)骨窗小(3 cm×3 cm)術(shù)后患者恢復(fù)好, 不需二次行顱骨修補(bǔ)手術(shù), 更降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②出血量50~90 ml,術(shù)前發(fā)生腦疝者, 此類患者死亡率高, 迅速清除血腫, 解除腦疝是救治的關(guān)鍵［6］, 首先靜脈給予20%甘露醇250 ml, 降低顱內(nèi)壓, 為手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間, 采用取額顳部大骨瓣開顱手術(shù),此部分患者術(shù)前發(fā)生腦疝, 顱內(nèi)壓力很高, 大骨瓣可以在剪開硬腦膜的同時(shí)迅速達(dá)到減壓目的并能夠防止腦組織嵌頓在骨窗邊緣, 可能形成腦組織嵌頓從而導(dǎo)致腦缺血或腦挫裂傷等繼發(fā)性損傷, 彌補(bǔ)了小骨窗, 減壓效果差的缺點(diǎn)［7］。此外,經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微鏡下清除血腫手術(shù), 手術(shù)在高精顯微鏡下完成具有操作精細(xì)、手術(shù)經(jīng)腦組織裂進(jìn)入創(chuàng)傷小, 并且直達(dá)出血部位止血徹底等優(yōu)點(diǎn), 可最大限能減少手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)腦組織造成的損壞, 能夠有效縮短病程發(fā)展；島葉皮質(zhì)在解剖位置上距基底節(jié)較近, 經(jīng)此手術(shù)方式, 可清晰確定血腫位置, 而且具有手術(shù)路徑短的特點(diǎn), 從而減少了手術(shù)本身對(duì)重要神經(jīng)功能的損害［8］。

綜上所述, 根據(jù)患者病情及出血量, 術(shù)前是否發(fā)生腦疝,采用不同骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血, 可有效降低死亡率, 治療效果滿意。

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110031 沈陽市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科