老年人髖部骨質(zhì)疏松性骨折研究進(jìn)展

郭建民

【關(guān)鍵詞】 老年人； 髖部骨折； 骨質(zhì)疏松癥； 骨質(zhì)疏松性骨折

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少，骨組織的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征，致使骨的脆性增加及骨折危險(xiǎn)性增加的一種全身性骨骼疾病。由于癥狀相對(duì)輕微，病程發(fā)展緩慢，骨質(zhì)疏松常被人們所忽視，直至發(fā)生骨折或自發(fā)性骨折。目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化國(guó)家行列，骨質(zhì)疏松癥患病人數(shù)日益增加。骨質(zhì)疏松癥及其引起的骨折勢(shì)必成為一個(gè)重要的公共健康問(wèn)題。

骨質(zhì)疏松性骨折多發(fā)生在髖部、橈骨遠(yuǎn)端、脊椎骨等，是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的癥狀，尤其以髖部骨折最容易降低患者的生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松性骨折是發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、危害較大的一種疾病。大約10%～20%的髖部骨折患者于骨折后1年內(nèi)死亡，約一半的患者愈合后很難恢復(fù)至骨折前的體力活動(dòng)水平。本文將從骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)、相關(guān)危險(xiǎn)因素及防治等方面作一綜述。

1 流行病學(xué)

世界衛(wèi)生組織將骨質(zhì)疏松癥列為三大老年病之一。資料統(tǒng)計(jì)，全世界約有2億人患有骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松發(fā)病率已躍居世界各種常見(jiàn)病的第7位。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)的數(shù)據(jù)表明，骨質(zhì)疏松癥的危害涉及全球約1/3的50歲以上女性和1/5的50歲以上男性。根據(jù)國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究[1]，女性骨質(zhì)疏松癥患者出現(xiàn)骨折后，能恢復(fù)先前的活動(dòng)能力者只有不到1/3。

研究表明[2]，全球髖部骨折患者數(shù)自1990-2005年間，由166萬(wàn)上升到626萬(wàn)，其中亞洲和拉丁美洲的髖部骨折病例增至全球總數(shù)的50%以上。該研究的數(shù)據(jù)顯示，老年髖部骨折在未來(lái)50年將逐步成為一項(xiàng)突出的難題，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折作為重要的公眾健康問(wèn)題必將為全球所關(guān)注。

隨著我國(guó)社會(huì)人口老齡化的加速，老年人髖部骨折的發(fā)病人數(shù)也在逐年上升。研究顯示，年齡增加10歲，其骨質(zhì)疏松患病的危險(xiǎn)增加1.4～1.8倍[3]。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國(guó)老齡人口（60歲以上）約為1.3億，在這其中髖部骨折的年發(fā)病人數(shù)達(dá)180～200萬(wàn)，發(fā)生率16%～20%為最高[4]。李寧華等[5]的一項(xiàng)流行病學(xué)研究，調(diào)查了中國(guó)五大行政區(qū)中老年人骨質(zhì)疏松及骨折的情況，其結(jié)果顯示，在50歲以上的人群當(dāng)中骨折總患病率為26.6%，其中髖部骨折患病率就達(dá)1.9%。上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，骨質(zhì)疏松性髖部骨折已成為全球性的問(wèn)題，應(yīng)該引起廣大醫(yī)務(wù)工作者的充分重視。有學(xué)者對(duì)老年髖部骨折部位的構(gòu)成情況做了較為細(xì)致的研究[6]，結(jié)果表明在13 640例老年髖部骨折患者中，50歲以上的占41.63%，其中發(fā)生于股骨頸的比例為21.47%，骨折發(fā)生于粗隆間的占21.16%，比例大致相同；但在不同年齡和性別中髖部骨折的部位情況的差異很大[7]。研究表明[8-14]，婦女骨量急劇下降的趨勢(shì)發(fā)生于絕經(jīng)后最初5年，40歲以上的女性每年的骨質(zhì)丟失率一般為1%～2%，但在絕經(jīng)開(kāi)始后的5～8年可高達(dá)3%～5%。相比女性，男性在骨峰值獲得后，骨丟失率每年僅約0.2%～0.5%，相對(duì)較低。在40～79歲年齡段，男性和女性骨質(zhì)疏松的患病率差異具有顯著性[8-14]。

2 骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素

2.1 種族及家族因素 研究表明，種族及家族間的骨轉(zhuǎn)換率存在很大差異。一般來(lái)說(shuō)，以黑人男性最低，白人男性次之，而黑人女性、白人女性家族遺傳因素也決定其骨量的峰值[15-17]。不同種族和家族之間，也常常存在生活習(xí)慣的不同，而不良的習(xí)慣往往成為造成骨質(zhì)疏松的重要影響因素，過(guò)度的吸煙、酗酒、睡眠不足，以及飲食方面攝入蛋白、鈣減少或胃腸功能降低等原因都能造成機(jī)體吸收蛋白、鈣、磷、脂類、維生素的能力下降，從而致使膠原蛋白和類固醇合成降低，蛋白質(zhì)利用率降低，造成骨骼生長(zhǎng)受限[18]。與西方人相比，中國(guó)人攝入的脂類相對(duì)較少，因此，維生素D量不足，導(dǎo)致鈣的吸收降低，誘發(fā)骨質(zhì)疏松。此外，老齡人群、腦力勞動(dòng)者、體力虛弱者或長(zhǎng)期臥床的患者，因日照時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)量相對(duì)較少，易引起骨質(zhì)疏松。

2.2 性別及年齡因素 研究認(rèn)為，雌激素對(duì)于骨代謝具有調(diào)節(jié)作用。以往的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性骨折的發(fā)生率隨絕經(jīng)年限增加而增加，且為男性骨折發(fā)生率的2倍[2，19]。雌激素具有促進(jìn)降鈣素分泌和抑制破骨細(xì)胞刺激成骨細(xì)胞作用，能夠通過(guò)鈣調(diào)節(jié)激素影響骨代謝，當(dāng)雌激素的敏感性增高，致使降鈣素降低，從而進(jìn)一步加強(qiáng)了骨細(xì)胞的功能，使骨吸收活躍，骨生長(zhǎng)降低，進(jìn)而骨骼的微結(jié)構(gòu)亦發(fā)生改變，引發(fā)骨質(zhì)增生和骨的脆性增加，增加了骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。女性絕經(jīng)后，雌激素水平下降，骨形成小于骨吸收，同時(shí)抑制了甲狀腺素（PTH）的分泌，致使腸鈣吸收減少，加重骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折。

年齡是另一個(gè)骨質(zhì)疏松的重要危險(xiǎn)因素。有研究顯示，老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患病率約為19.73%[20]。老年人的性激素和降鈣素分泌不斷減少，可造成骨代謝失調(diào)以及骨量減少，致使骨密度降低，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，骨折風(fēng)險(xiǎn)隨之增加[6]。研究發(fā)現(xiàn)，30歲以上者都有不同程度的骨量減少，而隨著年齡的增長(zhǎng)，由50～85歲，衰老對(duì)骨折風(fēng)險(xiǎn)的影響增加70%[21]。

2.3 不良生活方式 吸煙、酗酒、維生素D及鈣攝入不足等是造成骨質(zhì)疏松性骨折的重要危險(xiǎn)因素。研究認(rèn)為，酒精可引起器官的損害，影響鈣、維生素D的攝取，引起骨質(zhì)疏松。長(zhǎng)期大量攝入酒精，會(huì)造成骨形成的抑制，骨量丟失，引發(fā)骨質(zhì)疏松[22]。香煙中的尼古丁同樣影響鈣、磷的吸收，且對(duì)雌激素水平有顯著影響，可造成女性絕經(jīng)提前，從而影響骨代謝。文獻(xiàn)[23]報(bào)道了吸煙者和非吸煙者血液中雌激素水平的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)在激素替代治療的絕經(jīng)后患者中，其雌激素水平吸煙者明顯低于非吸煙者。對(duì)于酒精性骨質(zhì)疏松癥的患者常伴有顯著的骨小梁斷裂現(xiàn)象[24]。此外，不合理飲食也是影響骨質(zhì)疏松的重要因素。飲食不規(guī)律，低體重及蛋白質(zhì)，鈣、維生素D的攝入不足，能夠造成骨礦含量減少，引起骨質(zhì)疏松，加大骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 缺乏運(yùn)動(dòng) 隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的運(yùn)動(dòng)量也逐漸減少，肌肉呈現(xiàn)衰退狀態(tài)，骨組織的機(jī)械力作用降低，骨骼處于廢用狀態(tài)，身體的協(xié)調(diào)性以及對(duì)抗外力性隨之下降，一旦遇到外傷或間接的輕微暴力即可能發(fā)生骨折。研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)與骨密度成正比，運(yùn)動(dòng)量的減少，骨骼肌的收縮功能下降，骨代謝率下降，造成骨脆性增加，韌性降低，抗外力能力差，且逐漸退化性萎縮，容易導(dǎo)致骨折[25]。此外，運(yùn)動(dòng)量的減少還直接影響到全身的激素水平的調(diào)節(jié)以及各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、維生素及微量元素的吸收和代謝，降低機(jī)體抵抗能力，平衡能力差，可出現(xiàn)因姿勢(shì)性低血壓、識(shí)別力障礙或眩暈等因素而摔倒骨折。endprint

2.5 跌倒因素 跌倒是造成老年人髖部骨折的最常見(jiàn)病因，而由于氣候變化等原因，老年人極易在冬季發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。調(diào)查表明，有髖部骨折患者中90%以上有跌倒病史，同樣的暴力作用于青壯年時(shí)則很難引起類似骨折[26]。認(rèn)知能力的下降、步態(tài)及平衡功能的失常，是常見(jiàn)的跌倒原因[27-28]。由于老年人群大腦反應(yīng)能力下降、認(rèn)知能力減退及神經(jīng)肌肉功能的萎縮，使得他們?cè)诩磳⒌沟臓顟B(tài)下無(wú)法象正常人一樣反應(yīng)性的伸出前臂以維持身體平衡，因此，跌倒的幾率大大增加，發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)也顯著增加。為有效降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)全面預(yù)防跌倒。

2.6 其他原因 臨床研究中發(fā)現(xiàn)，某些疾病及藥物可引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，如糖尿病、胃腸道疾病、肝病、垂體瘤、庫(kù)欣綜合征、甲亢、甲減等疾病或治療此類疾病所應(yīng)用的藥物，均為引發(fā)骨質(zhì)疏松的重要因素。研究證實(shí)，酒精中毒、長(zhǎng)期應(yīng)用肝素、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功不全、惡性腫瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及長(zhǎng)期臥床者，均可因骨代謝的紊亂而引起骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

3 骨質(zhì)疏松的預(yù)防

注重骨質(zhì)疏松的預(yù)防能夠有效減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生，其預(yù)防重于治療。因此，應(yīng)努力提高老年人對(duì)骨質(zhì)疏松的認(rèn)識(shí)，針對(duì)各種危險(xiǎn)因素指導(dǎo)其采取相應(yīng)的預(yù)防措施，從而降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率。老年骨質(zhì)疏松主要提倡預(yù)防和對(duì)癥治療，日常注意預(yù)防各種疾病，保證身體健康、骨質(zhì)豐富，預(yù)防骨質(zhì)疏松。

3.1 堅(jiān)持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)被證實(shí)是防治骨質(zhì)疏松、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的基本方法之一，長(zhǎng)期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)對(duì)保持骨一生的生理強(qiáng)度都具有重要意義[29]。研究表明，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的人進(jìn)入中老年后可維持較高的骨密度，而缺乏長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的人則更易患骨質(zhì)疏松[30]。老年人應(yīng)適當(dāng)參加體育鍛煉，堅(jiān)持不懈地運(yùn)動(dòng)，抑制骨的重建，增加骨密度?？筛鶕?jù)自身狀況，選擇適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)和體能鍛煉，接受陽(yáng)光照射。老年人可以進(jìn)行適量的慢跑，也可以在公園漫步或做老人體操。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中應(yīng)注意活動(dòng)量循序漸進(jìn)，不宜超負(fù)荷鍛煉。

3.2 防止摔傷跌倒 骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療，對(duì)于不同的年齡段有著不同的要求。對(duì)年輕人而言以增加骨峰值為主，而對(duì)于成人則以保持現(xiàn)有骨量為主要途徑，隨著年齡的增長(zhǎng)，骨量不可避免地會(huì)發(fā)生丟失，因此，對(duì)年老人則應(yīng)以減慢骨丟失，防治骨折為重。一方面，對(duì)于能引起骨質(zhì)疏松的內(nèi)科疾病進(jìn)行積極治療，對(duì)老年人慎用肝素、糖皮質(zhì)激素等以免導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[31]。另一方面，除了適當(dāng)?shù)剡\(yùn)動(dòng)，更要注重老年人的日常安全，保證身邊要有人照顧，尤其是身體不靈活的老年人應(yīng)注重防范其跌倒摔傷，以減少骨折的發(fā)生。

3.3 合理安排生活方式 合理安排老年人的生活方式，對(duì)于預(yù)防骨質(zhì)疏松具有積極意義。Karlsson等[32]在對(duì)陳舊或新近骨折患者進(jìn)行的研究中發(fā)現(xiàn)，不吸煙者骨折的發(fā)生率為14%，而吸煙者骨折發(fā)生率則高達(dá)24%；亦有研究證實(shí)，酒精中毒可造成腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。因此，應(yīng)避免或減少煙、酒、濃茶等危險(xiǎn)因素的刺激，戒煙、戒酒，避免濃茶的攝入。糾正不良生活習(xí)慣，對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防有著明顯的作用，煙、酒對(duì)骨代謝的不利影響是可逆的。據(jù)文獻(xiàn)[33]報(bào)道，嗜酒而伴有骨損害的患者戒酒2年以后，其骨組織學(xué)和血生化改變與正常對(duì)照組類似。改善生活方式的另一重要內(nèi)容即為科學(xué)飲食和控制藥物的應(yīng)用。有研究認(rèn)為[34-35]，給予足量的鈣和維生素D，對(duì)85歲的超高齡者能夠有效預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。因此，老年人飲食應(yīng)注重科學(xué)性，低鹽、低脂，食用富含鈣和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食，多食用魚(yú)類、蔬菜、豆制品及蛋奶類食品，并可根據(jù)情況補(bǔ)充適當(dāng)?shù)拟}劑和維生素D，同時(shí)注意慎用影響骨代謝的藥物，減少骨丟失。

隨著社會(huì)的發(fā)展，老年人口在社會(huì)中的比重越來(lái)越大，老年人的骨質(zhì)疏松及骨折問(wèn)題也越來(lái)越受到人們關(guān)注。髖部骨折往往給老年人及其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，加強(qiáng)老年人的自我防護(hù)意識(shí)，提高老年人及家屬對(duì)骨質(zhì)疏松癥以及骨質(zhì)疏松性骨折的重視程度，給予相關(guān)知識(shí)的宣教和指導(dǎo)，對(duì)降低老年人髖部骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，保障老年人得以健康生活具有重要作用。而作為醫(yī)務(wù)工作者，一定要對(duì)髖部骨折高度重視，加大防治力度，并不斷地對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折閾值及危險(xiǎn)因素作進(jìn)一步研究，以防為主，防治結(jié)合，降低骨質(zhì)疏松性骨折給老年人帶來(lái)的各種危害，提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2014-01-23） （本文編輯：歐麗）endprint