探討鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術進路的選擇及其與療效的關系

張勝

【摘要】 目的：探討鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術進路的選擇及其與療效的關系。方法：回顧性分析本院2005年5月-2012年5月接診的26例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術治療的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者資料。以國內(nèi)通用的Krouse分期法將其分為四級，其中Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例。結(jié)果：在術后10～60個月的隨訪中，共有6例患者復發(fā)；在對復發(fā)病例再次進行手術之后，隨訪24個月未再復發(fā)；不同術式患者的復發(fā)情況、術中出血量和住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：作為治療鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤最安全有效的方法來說，當屬鼻內(nèi)鏡手術無疑。然而需要根據(jù)Krouse分期法的分期根據(jù)不同患者選擇不同手術。采用有效的治療方法，可以促進患者病情的快速好轉(zhuǎn)，可以減少腫瘤的殘留和降低復發(fā)率。

【關鍵詞】 鼻內(nèi)鏡術； 內(nèi)翻性； 乳頭狀瘤； 鼻腫瘤

作為一種發(fā)生在鼻腔和鼻竇勃膜的上皮源性良性腫瘤，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤（Sinonasal inverted papilloma，SNIP）因其術后易復發(fā)而對人體健康有較大的危害。據(jù)相關研究和統(tǒng)計指出，SNIP的發(fā)病率相對來說還是較低的，其一般在鼻腔腫瘤的4.0%左右，且主要發(fā)病人群是中年男性[1]。對于SNIP的治療，實行外科手術無疑是最佳的辦法。然而由于手術對人體的損傷較大，且其術后容易造成大量出血而導致患者住院時間大大增加，嚴重者可能導致患者面部殘留瘢痕[2]。隨著醫(yī)學技術（特別是鼻內(nèi)鏡技術）的快速發(fā)展，對于SNIP的治療方法也越來越多樣和先進。目前對SNIP治療的主要技術手段是鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外進路，但是根據(jù)不同的分期，仍然需要采用不用的方法。本文研究基于實際的病例之上，主要探討了探討鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術進路的選擇及其與療效之間的關系，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年5月-2012年5月本院接診的26例經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術治療的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，其中男21例，女5例，年齡21～73歲，平均47.3歲。26例患者中，首次接受手術的患者有20例，6例有外院鼻息肉手術史。所有患者在手術之前進行鼻內(nèi)鏡檢查和CT檢查，根據(jù)按Krouse分期法分期[3]：Ⅰ級3例，Ⅱ級8例，Ⅲ級9例，Ⅳ級6例。

1.2 主要癥狀 根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為鼻內(nèi)阻塞、呼吸不暢、流出的鼻涕較濃且?guī)а?，出現(xiàn)頭昏和疼痛的癥狀。在術前的常規(guī)檢查中，發(fā)現(xiàn)患者主要病變處的主要表現(xiàn)是鼻內(nèi)出現(xiàn)暗紅色的乳頭狀物體。在行CT掃描之后，發(fā)現(xiàn)患者的上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇和鼻腔內(nèi)出現(xiàn)了范圍大小不一的密度不均勻的軟組織陰影。

1.3 手術方法

1.3.1 手術方法選擇 單用鼻內(nèi)鏡手術的共有11例，其中Ⅲ級2例、Ⅱ級6例、Ⅰ級3例；鼻內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯-陸術式手術的9例，Ⅲ級7例、Ⅱ級2例，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外進路6例，Ⅳ級6例。

1.3.2 手術操作方法 根據(jù)病變范圍的大小，采取不同的切除方法。（1）區(qū)段性切除：這種主要是針對KrouseⅠ級和Ⅱ級患者所采取的首選方法。該法基于腫瘤根蒂位置而將腫瘤根蒂整塊切除。（2）擴大區(qū)段性切除：該方法主要是針對KrouseⅡ級腫瘤侵入上領竇內(nèi)側(cè)壁和Ⅲ級額竇或蝶竇的患者。以切除腫瘤極其周圍粘膜和切除蝶竇內(nèi)部腫瘤的辦法解決侵入蝶竇的患者。（3）根治性切除和擴大根治性切除：其中根治性切除主要針對的是KrouseⅢ級患者中腫瘤侵入上，頜竇的外側(cè)、下、前、后壁患者，擴大根治性切除術則是針對的是腫瘤侵入侵犯鼻腔鼻竇外結(jié)構的KrouseⅣ級患者。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均采用一次性完全手術切除，術后患者遵醫(yī)囑按時按量服藥和換藥。術后10～60個月的隨訪中，共有6例患者復發(fā)。在對復發(fā)病例再次進行手術之后，隨訪24個月均未再復發(fā)，Krouse各級患者不同術式后復發(fā)情況、術中出血量和住院時間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

作為一種常見的鼻腔和鼻竇勃膜的上皮源性良性腫瘤，鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤目前尚不是一種流行性的疾病。相關的流行性病學研究中，并沒有出現(xiàn)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的發(fā)病率[4]。這種主要的發(fā)生部位是在鼻腔和鼻竇的一側(cè)發(fā)病，但是這并不表明內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病源部位就是鼻腔和鼻竇。目前關于其發(fā)病的病源部位，理論醫(yī)學和臨床醫(yī)學界都沒有統(tǒng)一的意見[5]。一般認為，可能是由于篩竇和鼻腔外側(cè)壁而引起。其臨床特點主要是表現(xiàn)為鼻內(nèi)阻塞、呼吸不暢、流出的鼻涕較濃且?guī)а?，出現(xiàn)頭昏和疼痛的癥狀[6]。對患者行CT掃描發(fā)現(xiàn)患者的上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇和鼻腔內(nèi)出現(xiàn)了范圍大小不一的密度不均勻的軟組織陰影。

內(nèi)翻性乳頭狀瘤的診斷需要以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，復制檢查和病理結(jié)果。其中的各項癥狀無特異性，包括鼻阻塞，流涕和鼻出血。CT檢查可以監(jiān)視腫瘤侵犯的范圍和骨質(zhì)破壞情況，MRI檢查可與炎癥區(qū)分，但是CT檢查和MRI檢查不能對良性腫瘤和惡性腫瘤很好區(qū)分。由于同一腫瘤不同胃部組織學表現(xiàn)差異性較大，尤其是與鼻息肉共存時，容易出現(xiàn)誤診，因此有必要多部位活檢。由于內(nèi)翻性乳頭狀瘤多發(fā)性和惡變等特性較為顯著，因此在對內(nèi)翻性乳頭狀瘤進行治療時，多采用根治性手術對內(nèi)翻性乳頭狀瘤進行切除，常用的有鼻側(cè)切除術，面中不掀翻術，鼻內(nèi)鏡近路，路面聯(lián)合進路等。其中鼻內(nèi)鏡下切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術方法效果較為突出，能有效減少復發(fā)率。

據(jù)相關研究指出，內(nèi)翻性乳頭狀瘤的復發(fā)率差別很大，一般認為是在30%左右[7]。在本組的研究中，復發(fā)率約為23%。關于腫瘤復發(fā)的原因，目前理論醫(yī)學界和臨床醫(yī)學界都沒有一個統(tǒng)一的標準，一般來說主要原因包括腫瘤邊緣化存在和腫瘤切除不徹底、內(nèi)翻性乳頭狀瘤的病源部位多、腫瘤細胞增生不典型等[8]。在本組研究中，發(fā)現(xiàn)6例患者復發(fā)的原因主要是腫瘤的基底較大，從而致使病變區(qū)周邊的黏膜組織切除困難，從而引起的復發(fā)。另外來說，就是在手術方法的選擇上，由于選擇方法的不恰當而引起出血量過多，而導致術野模糊和受到阻礙而影響徹底切除[9]。鼻內(nèi)鏡手術因可以以光學原理為支撐，可以確保足夠大的圖像，能夠更準確的確定腫瘤的起源[10-11]。endprint

由此可知，鼻內(nèi)鏡手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是非常有效的，但是根據(jù)不同的分期，要采用不同的手術方法。單純性單純鼻內(nèi)鏡手術的臨床效果相對來說較差一些，因此可以將其與改良柯-陸術式和鼻外進路一起聯(lián)合而取得較好的效果。

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（收稿日期：2013-11-10） （本文編輯：蔡元元）endprint

由此可知，鼻內(nèi)鏡手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是非常有效的，但是根據(jù)不同的分期，要采用不同的手術方法。單純性單純鼻內(nèi)鏡手術的臨床效果相對來說較差一些，因此可以將其與改良柯-陸術式和鼻外進路一起聯(lián)合而取得較好的效果。

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（收稿日期：2013-11-10） （本文編輯：蔡元元）endprint

由此可知，鼻內(nèi)鏡手術治療鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是非常有效的，但是根據(jù)不同的分期，要采用不同的手術方法。單純性單純鼻內(nèi)鏡手術的臨床效果相對來說較差一些，因此可以將其與改良柯-陸術式和鼻外進路一起聯(lián)合而取得較好的效果。

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