張仲景運(yùn)用附子的規(guī)律淺析

劉興隆等

【摘要】 目的：總結(jié)張仲景運(yùn)用附子的規(guī)律，探討附子在仲景方劑中所發(fā)揮的功效，為臨床更準(zhǔn)確地運(yùn)用附子提供參考。方法：通過(guò)分析《傷寒論》和《金匾要略》中張仲景對(duì)附子的配伍、劑量、煎服及炮制方法，總結(jié)張仲景運(yùn)用附子的規(guī)律。結(jié)果：附子主要發(fā)揮回陽(yáng)救逆、溫陽(yáng)通脈、助陽(yáng)解表、溫陽(yáng)利水、溫中健脾、溫中止血、散寒止痛的作用。結(jié)論：附子具有多方面的功效，可廣泛應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 張仲景； 附子； 規(guī)律

附子為毛茛科植物烏頭的子根，始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品。本品味辛甘，性大熱、有大毒，入心、脾、腎經(jīng)，具有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛的功效[1]。該藥大辛大熱，藥性峻猛，毒性強(qiáng)烈，為眾多醫(yī)家所喜愛，但同時(shí)又畏懼使用。近代名醫(yī)惲鐵樵先生曾說(shuō)：“附子最有用，亦最難用”，也就充分體現(xiàn)了附子的臨床療效與其本身存在的毒性問(wèn)題[2]?？v觀歷代醫(yī)家，善于運(yùn)用附子者應(yīng)首推漢代的張仲景，在其所著的《傷寒雜病論》中關(guān)于附子運(yùn)用的條文有51條，包括附子的方劑共有32首方，其中《傷寒論》中用附子的方劑有21首，《金匾要略》中用附子的方劑有11首，可謂遍及《傷寒雜病論》一書中。張仲景為附子的合理運(yùn)用積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，下面筆者從配伍、劑量、煎服方法及炮制等方面總結(jié)仲景應(yīng)用附子的規(guī)律，為臨床運(yùn)用附子提供文獻(xiàn)參考。

1 附子的配伍

附子素太熱純陽(yáng)，補(bǔ)下焦陽(yáng)虛，逐沉寒痼冷，回陽(yáng)救逆著稱，是一味溫里回陽(yáng)之要藥[3]。在張仲景的32首方劑中，共涉及到40余種藥物的配伍，其中解表藥7種、清熱藥9種、瀉下藥2種、溫里藥4種、利水滲濕藥3種、收澀藥3種、化痰止咳平喘藥4種、補(bǔ)虛藥8種。使用頻率排在前五位的藥物分別是甘草、干姜、桂枝、生姜和大棗，其功效涉及回陽(yáng)救逆、溫陽(yáng)通脈、助陽(yáng)解表、溫陽(yáng)利水、溫中健脾、寒熱并調(diào)及散寒止痛。

1.1 回陽(yáng)救逆 《傷寒論》第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯”，干姜味辛而熱，守而不走，具有溫中散寒，回陽(yáng)通脈之力。附子辛甘大熱，走而不守，為通行十二經(jīng)脈純陽(yáng)之藥，外達(dá)皮毛，內(nèi)通臟腑，具有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛之功。兩藥合用，其回陽(yáng)救逆的之力倍增，屬于相須配伍。仲景在運(yùn)用附子回陽(yáng)救逆治療亡陽(yáng)厥逆之癥時(shí)，附子必須生用，且常與干姜相配。本方獨(dú)用附、姜而濃煎“頓服”，藥少力專，有單刀直入之勢(shì)，使回陽(yáng)之力更猛，而力挽殘陽(yáng)之失，陽(yáng)回則煩躁乃愈[4]。

1.2 溫陽(yáng)通脈 《傷寒論》第174條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相博，身體疼煩，不能轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”，桂枝味辛氣溫，歸肺、脾、心、膀胱經(jīng)，具有溫經(jīng)散寒、通利血脈之功。附子辛溫大熱，溫壯陽(yáng)氣，散寒止痛，祛風(fēng)除濕，且性走而不守。桂枝辛以溫為主重在溫陽(yáng)，附子辛以熱為主重在壯陽(yáng)，二藥相使配伍，可通利經(jīng)氣，祛風(fēng)逐濕，走肌表而調(diào)營(yíng)衛(wèi)，入關(guān)節(jié)而溫津血。

1.3 助陽(yáng)解表 《傷寒論》第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，麻黃辛溫，具有發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水消腫之功，為治療外感風(fēng)寒之要藥。附子大辛大熱，為峻補(bǔ)元陽(yáng)之品。兩藥合用后附子既可助麻黃散寒解表以祛邪，又有顧護(hù)里陽(yáng)以扶正，兩者為助陽(yáng)解表的常用配伍，常用于陽(yáng)虛外感表證，證見發(fā)熱惡寒，四肢不溫，無(wú)汗身痛，脈沉微。

1.4 溫陽(yáng)利水 《傷寒論》第316條日：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之”，茯苓味甘性淡，歸心、脾、肺、腎經(jīng)，具有利水滲濕、益脾和胃、寧心安神之功，為淡滲利水之要藥。附子藥性剛燥，走而不守，能上助心陽(yáng)以通脈，中溫脾陽(yáng)以健運(yùn)，下利腎陽(yáng)以益命門之火，是溫里扶陽(yáng)要藥。兩藥合用即可溫陽(yáng)利水，又可散寒除濕止痛，用于陽(yáng)虛水停證。

1.5 溫中健脾 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之粳米主之”，味甘性，歸脾、胃經(jīng)，具有補(bǔ)益脾胃，顧護(hù)中氣之功。附子辛溫大熱溫壯陽(yáng)氣，助陽(yáng)化飲。飲邪留結(jié)于脘腹，其治非用附子不足以溫陽(yáng)，非用粳米不足以顧護(hù)胃氣，附子得粳米能溫壯陽(yáng)氣而不栽伐胃氣，粳米得附子則益氣補(bǔ)陽(yáng)而不滋助飲邪，二者相互為用以治療脾胃虛寒，飲邪阻滯。

1.6 溫中止血 《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿淤血病脈證治第十六》：“下血，先便后血，此遠(yuǎn)血也，黃土湯主之”，灶心土辛微溫，歸脾、胃經(jīng)，具有溫經(jīng)止血、溫中止嘔、收斂固澀之功。附子溫壯脾陽(yáng)，使脾陽(yáng)能攝血于脈。附子溫陽(yáng)而偏于散寒，而灶心黃土溫陽(yáng)而偏于固攝止血，兩藥相互為用，以增強(qiáng)溫陽(yáng)攝血的作用，善治陽(yáng)虛出血證。

1.7 寒熱并調(diào) 《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯?！贝簏S苦寒，歸胃、大腸、肝、脾經(jīng)，具有清熱瀉火，涼血祛瘀之功，為瀉下通便，蕩滌胃腸積滯之要藥。附子辛甘大熱，為回陽(yáng)救逆，溫補(bǔ)腎陽(yáng)之要藥。兩藥合用，大黃得附子助，其寒性去而瀉下之力存，用于寒積便秘實(shí)證。

1.8 散寒止痛 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！标幒禎褊諟?，積于胸中，胸陽(yáng)閉郁不通而疼痛。治宜溫里散寒，除濕宣痹，方中薏苡仁味甘，性寒，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有利水滲濕，健脾止瀉，清熱排膿，除痹之功。附子辛熱，溫陽(yáng)散寒通痹，甘熱緩急除痹。兩藥合用，可使陽(yáng)氣通，寒濕祛，胸痹自愈。

1.9 妊娠安胎 《金匱要略·妊娠病脈證并治第二十》中記載：婦人懷孕六月，脈弦發(fā)熱，當(dāng)以附子湯溫其臟。本條文論述了妊娠陽(yáng)虛寒盛的腹痛證治，妊娠六、七月，忽然出現(xiàn)脈弦，發(fā)熱腹痛惡寒，并覺(jué)胎脹大少腹冷。病機(jī)是陰虛陽(yáng)盛，其證發(fā)熱非為外感，而是虛陽(yáng)外浮，陽(yáng)虛不能溫煦胞宮。陰寒之氣內(nèi)盛，故當(dāng)溫陽(yáng)散寒，暖宮安胎，用附子湯，附子有破堅(jiān)墮胎之弊，但仲景在此則用之安胎[5]。endprint

1.10 婦人產(chǎn)后病 《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》：“產(chǎn)后中風(fēng)、發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！眿D人產(chǎn)后正氣大虛，風(fēng)邪乘虛侵襲，以致形成正虛邪實(shí)之候，此證若只解表祛邪，則虛陽(yáng)易脫，仲景用扶正祛邪的竹葉湯，方中以竹葉、葛根、桂枝、防風(fēng)、桔梗解外邪，用人參培元?dú)猓愿阶泳日骊?yáng)，以甘草、姜、棗調(diào)和營(yíng)氣，使表解而正復(fù)[5]。婦人產(chǎn)后多虛多瘀，虛多為陰虛、血虛，附子燥熱，本屬禁用之品，仲景通過(guò)合理的配伍取其救陽(yáng)之作用。

2 附子的劑量與劑型

在仲景時(shí)代的計(jì)量單位有石、鈞、斤、兩、圭、銖，沒(méi)有錢、克的單位。在仲景的著作中附子常常以枚或兩作為計(jì)量單位，在湯劑中生用附子的最大用量為1枚，一般量為1枚（見于干姜附子湯），用炮附子最大劑量為3枚（見于大黃附子湯），次劑量為2枚（附子甘草湯），一般劑量為1枚（見于附子粳米湯）；在散劑中附子的用量達(dá)到10枚（見于薏苡附子散），但是只服方寸勺（相對(duì)于現(xiàn)代2 g），一日服3次，可以看出附子在該方的用量大，但真正服用的日用量則很小。在丸劑中附子的最大用量是6兩（見于烏梅丸），次劑量是1兩（見于腎氣丸），最小劑量是半兩（見于烏頭赤石脂丸）。從上述用量可看出，仲景用附子的計(jì)量范圍大概在6～90 g，在小劑量運(yùn)用時(shí)常常取其補(bǔ)火助陽(yáng)，大劑量運(yùn)用時(shí)則取其回陽(yáng)救逆的功效。由此可看出張仲景常常通過(guò)改變方中藥物的劑量，使整個(gè)方劑作用發(fā)生變化，例如四逆湯與通脈四逆湯兩方的用藥相同，四逆湯回陽(yáng)救逆，用于陰盛陽(yáng)衰證，通脈四逆湯加重附子、干姜的用量，而破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外，用于陰盛格陽(yáng)證。再如桂枝去芍藥加附子湯與桂枝附子湯都是由桂枝、附子、甘草、生姜、大棗組成，但桂枝去芍藥湯中，炮附子只用了1枚，桂枝附子湯中炮附子卻用了3枚，前方桂枝佐少量的附子，作為調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶助衛(wèi)陽(yáng)，后者作用為溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，雖藥味相同而作用差異較大[6]。

3 炮制及煎服方法

附子大熱有毒，以根頭毒性最強(qiáng)[7]。本品走而不守，生用時(shí)取其回陽(yáng)救逆之性，用于陰盛格陽(yáng)之危重證。附子在漢代已出現(xiàn)了火炮附子的炮制方法，張仲景無(wú)論選用生附子還是炮附子，在湯劑中均注明“去皮，破八片”，在散劑和丸劑中則只注明“去皮”。現(xiàn)代藥理研究表明附子皮中含有大量的有毒成分烏頭堿，去皮后的附子毒性可以降低近50%，附子皮味很苦[8]。所以不難看出張仲景通過(guò)去除附子皮以達(dá)到減輕附子毒性的目的，同時(shí)也可以改善附子的口感。對(duì)于附子的煎煮，張仲景常常將附子與其他藥物同煎，但也有附子獨(dú)煎（附子瀉心湯）、散劑再煎（薏苡附子敗醬散）的特殊煎煮方法。凡生用附子則必入湯劑，湯劑者均以三份溶液煎煮成一份藥液，生附子的煎煮時(shí)間比炮附子的時(shí)間則要長(zhǎng)。其服法包括頓服、分溫再服、分溫三服、日二服、日三服等不同的服藥方式。對(duì)服藥后反應(yīng)亦有明確的規(guī)定，如桂枝附子湯與去桂加白術(shù)湯的服法：“分溫三服，初一服，其人如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀勻怪”，對(duì)甘草附子湯的服法則云“能食汗止復(fù)煩者，將服五合，恐服一升多者，宜服六七合為始”，還有“虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之”等[9]。

4 結(jié)語(yǔ)

附子入藥的應(yīng)用歷史已達(dá)兩千年之久，歷代本草都認(rèn)為附子味辛，亦有認(rèn)為其尚有味甘、味苦有毒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“主風(fēng)寒咳逆邪氣；溫中；金瘡；破癥堅(jiān)、積聚血瘕；寒濕痿躄；拘攣膝痛不能行步”[10]。張仲景在此基礎(chǔ)上對(duì)功效進(jìn)行了進(jìn)一步的深入擴(kuò)展，并對(duì)附子的配伍、劑量、炮制及煎煮服藥方法做了詳細(xì)闡述，從多方面去控制其毒性，使其能更好的發(fā)揮治療作用，對(duì)后世合理運(yùn)用附子提供了豐富的寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得后世醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)體會(huì)。

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（收稿日期：2013-09-16） （本文編輯：黃新珍）endprint